全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審制度

全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審制度第一章總則第一條出臺(tái)目的為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平，規(guī)范全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審工作，特訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于我院全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審工作。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審：指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度運(yùn)行情況、臨床操作規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及安全水平進(jìn)行系統(tǒng)、全面、客觀的評(píng)估和審查的工作。醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)：由肯定數(shù)量的專家構(gòu)成，負(fù)責(zé)組織和開展醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審工作的機(jī)構(gòu)。第二章醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)的職責(zé)和構(gòu)成第四條職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審工作的具體組織和實(shí)施。第五條構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)由院內(nèi)外專家構(gòu)成，專家具備相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和評(píng)審經(jīng)驗(yàn)。委員會(huì)成員由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任命。醫(yī)院質(zhì)量管理部門為委員會(huì)供應(yīng)必需的支持。第六條職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)的職責(zé)包含：組織和訂立全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審計(jì)劃。組織和實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審工作，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、臨床操作規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及安全水平進(jìn)行評(píng)審和審查。對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)看法和建議。幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)訂立和完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度。提升評(píng)審人員的專業(yè)水平和評(píng)審本領(lǐng)。第三章醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審的程序和要求第七條評(píng)審計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)每年訂立全院醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審計(jì)劃，明確評(píng)審范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。第八條評(píng)審對(duì)象評(píng)審對(duì)象包含但不限于以下內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包含制度的設(shè)計(jì)、實(shí)施和有效性。臨床操作規(guī)范，包含手術(shù)、診療、護(hù)理等流程，操作的準(zhǔn)確、規(guī)范和安全性。醫(yī)療設(shè)備和器械的選購(gòu)、使用和維護(hù)管理。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包含患者滿意度調(diào)查、醫(yī)患溝通、病案質(zhì)量等方面。醫(yī)療安全，包含醫(yī)療事故報(bào)告與處理、藥品管理和使用、抗菌藥物合理使用等。第九條評(píng)審方法評(píng)審委員會(huì)依據(jù)評(píng)審對(duì)象的不同，采取以下評(píng)審方法之一或多種：隨機(jī)抽查：從評(píng)審對(duì)象中隨機(jī)抽取樣本進(jìn)行評(píng)審?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)評(píng)審對(duì)象進(jìn)行實(shí)地檢查，察看和記錄評(píng)審對(duì)象的各項(xiàng)管理實(shí)施情況。文件審查：對(duì)評(píng)審對(duì)象相關(guān)文件、記錄進(jìn)行檢查和審查。個(gè)別訪談：與醫(yī)院管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等進(jìn)行面對(duì)面溝通和訪談。第十條評(píng)審結(jié)果評(píng)審委員會(huì)依據(jù)評(píng)審結(jié)果，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)看法和建議。評(píng)審結(jié)果應(yīng)以書面形式呈報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，供決策參考。第十一條評(píng)審周期醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審應(yīng)依照評(píng)審計(jì)劃的要求進(jìn)行，一般每年至少進(jìn)行一次評(píng)審，以確保醫(yī)療質(zhì)量安全管理的連續(xù)有效。第四章審查與改進(jìn)第十二條審查機(jī)制醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審工作進(jìn)行審查，重點(diǎn)關(guān)注評(píng)審結(jié)果的落實(shí)情況和改進(jìn)措施的實(shí)施效果。第十三條改進(jìn)措施醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并進(jìn)行跟蹤督促。第十四條審核和驗(yàn)證醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)依照規(guī)定對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施情況進(jìn)行審核和驗(yàn)證，確保改進(jìn)措施的有效性。第十五條效果評(píng)估醫(yī)院可定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審制度的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，以推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全的連續(xù)改進(jìn)。第五章附則第十六條培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審委員會(huì)成員應(yīng)接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提升專業(yè)本領(lǐng)和評(píng)審水平。第十七條違紀(jì)處分對(duì)有意不遵守本制度、阻礙評(píng)審工作正常進(jìn)行或利用評(píng)審職權(quán)謀取私利的行為，將予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，情節(jié)嚴(yán)重者移交相關(guān)部門依法追究法律責(zé)任。第十八條有效期本制度自頒布之日起生效，有效期為五年。對(duì)本制度的修改、廢止或連續(xù)有效，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。結(jié)束語(yǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)審制度的出臺(tái)和實(shí)施，旨在確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全水平