病房病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理制度

病房病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病房病例的書(shū)寫(xiě)，確保病例信息的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病患安全保障水平。全部醫(yī)務(wù)人員必需遵守本制度的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行，不得私自修改或竄改病例內(nèi)容。2.病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)定2.1病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的字體、字號(hào)，確保清楚可辨。建議使用醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得使用非授權(quán)的電子設(shè)備或其他書(shū)寫(xiě)工具。2.2全部病例必需使用患者真實(shí)的姓名、年齡、性別，不得使用化名或其他不實(shí)信息。2.3必需依照患者就診流程和治療過(guò)程的次序，記錄病情變動(dòng)、醫(yī)囑和護(hù)理措施等相關(guān)信息。2.4病例中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)必需準(zhǔn)確使用，不得使用口語(yǔ)化或不專(zhuān)業(yè)的表達(dá)方式。2.5病例應(yīng)當(dāng)注明病患的過(guò)敏史、疾病史、藥物過(guò)敏等特殊情況，以便醫(yī)務(wù)人員在供應(yīng)診療服務(wù)時(shí)能夠及時(shí)了解相關(guān)信息。2.6病例必需注明醫(yī)生姓名、簽名和日期，確保責(zé)任明確。3.病例書(shū)寫(xiě)要求3.1病歷首頁(yè)3.1.1患者基本信息：包含患者姓名、年齡、性別、婚姻情形、職業(yè)等。3.1.2就診日期：患者就診的具體日期。3.1.3主訴：由患者或陪伴人簡(jiǎn)要敘述的主觀癥狀。3.1.4病史手記：認(rèn)真記錄患者的既往病史、家族史、個(gè)人病史等。3.1.5體格檢查結(jié)果：依據(jù)病情需要進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，記錄檢查結(jié)果。3.2診斷與辨別診斷3.2.1重要診斷：依據(jù)患者癥狀、體征和輔佑襄助檢查等綜合推斷得出的重要診斷。3.2.2辨別診斷：依據(jù)患者癥狀、體征和輔佑襄助檢查等綜合推斷得出的其他可能診斷，需要列出較為全面的辨別診斷。3.3治療方案3.3.1予以藥物治療：針對(duì)患者的具體疾病和病情訂立的用藥方案，包含藥物名稱(chēng)、用藥途徑、劑量和使用頻次。3.3.2手術(shù)治療：如有需要進(jìn)行手術(shù)的患者，應(yīng)明確手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位和手術(shù)醫(yī)生等信息。3.3.3護(hù)理措施：依據(jù)患者病情訂立相應(yīng)的護(hù)理措施，包含飲食、衛(wèi)生、安全、心理護(hù)理等方面。3.3.4病愈治療：對(duì)需要進(jìn)行病愈治療的患者，應(yīng)明確病愈目標(biāo)、病愈方案和病愈師等相關(guān)信息。3.4治療察看及效果評(píng)價(jià)3.4.1治療察看：記錄患者治療過(guò)程中的病情察看、療效評(píng)估和不良反應(yīng)等信息。3.4.2治療效果評(píng)價(jià)：依據(jù)患者治療過(guò)程和疾病變動(dòng)，對(duì)治療效果進(jìn)行定量或定性評(píng)估。3.4.3醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包含用藥情況、治療操作等。3.5出院與隨訪3.5.1出院指征：明確患者實(shí)現(xiàn)出院條件的依據(jù)及推斷標(biāo)準(zhǔn)。3.5.2出院醫(yī)囑：對(duì)患者出院后的病愈、用藥、飲食、活動(dòng)等方面進(jìn)行認(rèn)真的引導(dǎo)和建議。3.5.3隨訪計(jì)劃：依據(jù)患者病情和治療需要，訂立隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間、方式和內(nèi)容。4.病例書(shū)寫(xiě)管理4.1嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，確保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。4.2病例書(shū)寫(xiě)必需依照規(guī)定流程進(jìn)行，不得隨便加減內(nèi)容，嚴(yán)禁顯現(xiàn)涂改、涂抹、批判性文字等情況。4.3臨床醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷，并對(duì)病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。4.4護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)記錄患者的護(hù)理措施和察看結(jié)果，確保病情變動(dòng)的及時(shí)反饋。4.5醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過(guò)規(guī)定的途徑提交和存檔病歷，保證病例的機(jī)密性和安全性。4.6定期對(duì)病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題的病例進(jìn)行整改和警示教育。4.7違反本制度的醫(yī)務(wù)人員將受到相應(yīng)的紀(jì)律處分，嚴(yán)重者將追究法律責(zé)任。5.結(jié)束語(yǔ)本規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，有