小兒危重癥早期識別和處理

小兒危重癥的識別(shíbié)和處理共九十四頁病例(bìnglì)分析患兒，女，8歲，體重30公斤顱內出血術后5天，咳嗽(késòu)伴氣促3天臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安需了解和記錄哪些臨床癥狀和體征？如何評估和診斷？如何處理？

共九十四頁內容一、危重癥的識別(shíbié)1、呼吸衰竭的識別2、循環(huán)衰竭（休克）的識別二、危重癥的處理1、初期生命支持2、后期生命支持共九十四頁目的(mùdì)和意義通過患兒的臨床表現(xiàn)來識別潛在(qiánzài)的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭（休克）熟悉心肺功能的快速評價和處理的方法共九十四頁一、危重癥的識別(shíbié)危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時干預，患兒可能在短時間內死亡。而兒科危重癥識別相對比較困難。

一是由于兒科危重癥的基礎(jīchǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿（先天性或代謝性疾病多發(fā)）。

二是因為小兒與成人不同，多不能準確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展難以預料和控制。共九十四頁

小兒(xiǎoér)危重癥的特點

小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而導致(dǎozhì)的終末結果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當疾病惡化時，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。

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小兒(xiǎoér)危重癥的特點

對于已出現(xiàn)嚴重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴重水電解質紊亂的患兒，其危重(wēizhòng)病情明顯，相對容易識別。

而對“潛在危重(wēizhòng)癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內急轉直下，導致嚴重后果。共九十四頁

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循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中遞送氧不足和代謝產物的清除不足。

氧輸送(shūsònɡ)（DO2）=動脈血氧含量×心輸出量(CO)動脈血氧含量（CaO2）=1.34×血紅蛋白（Hb)×動脈血氧飽和度(SaO2)

心輸出量(CO)=心率×每搏容量

氧輸送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO

共九十四頁需快速做心肺(xīnfèi)功能評價的指征

呼吸次數(shù)>60次/分或節(jié)律改變心率快或慢：兒童≤8歲＜80次/分或＞180次/分

兒童＞8歲 ＜60次/分或＞160次/分

呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動、呻吟）

青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或對家長無反應）

其他：驚厥，發(fā)熱伴瘀點，創(chuàng)傷(chuāngshāng)，大面積燒傷等

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1、呼吸(hūxī)功能評估

共九十四頁

呼吸系統(tǒng)疾病或神經肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷(zhěnduàn)強調血氣分析，但若動脈血氣不易及時獲得時，通過快速查體初步判斷十分重要。

當呼吸功能不全或呼吸衰竭時，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時有缺氧表現(xiàn)。共九十四頁（1）呼吸(hūxī)頻率和節(jié)律氣促常是1歲內嬰兒呼吸(hūxī)困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸(hūxī)困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴重腹瀉和慢性腎功能不全等。

危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸(hūxī)是臨終表現(xiàn)，多因呼吸(hūxī)肌疲勞或中樞神經系統(tǒng)抑制所致。共九十四頁（2）呼吸(hūxī)作功

作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞(zǔsè)或肺部疾病的患兒。

點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。

共九十四頁（3）肺通氣(tōngqì)量

通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導且容易聽到，并且應該雙側對稱。

氣道阻塞、肺不張、氣胸(qìxiōnɡ)、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足。

共九十四頁（4）皮膚黏膜(niánmó)顏色在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚(pífū)顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。

低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚(pífū)蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。共九十四頁

（5）神志(shénzhì)

因腦缺氧出現(xiàn)神志(shénzhì)改變

煩躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠

共九十四頁（6）心率(xīnlǜ)

因低氧血癥，心率(xīnlǜ)代償性加快，以增加肺血流而改善氧合。

因高碳酸血癥，放射性心率(xīnlǜ)增快。

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呼吸功能的評估(pínɡɡū)項目：

呼吸頻率

呼吸做功（吸氣(xīqì)性三凹、鼻翼煽動、呻吟）通氣量（胸廓抬動、呼吸音）

皮膚、黏膜的顏色和溫度

神志

心率

共九十四頁呼吸(hūxī)窘迫臨床表現(xiàn)

1、呼吸增快

2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）

3、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長）

4、皮膚(pífū)黏膜蒼白，四肢皮溫低

5、神志改變（煩躁、淡漠或反應遲鈍）

6、心率增快

共九十四頁呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

1、早期呼吸頻率↑，后期↓、暫?；蛑袠行院粑?/p>

2、呼吸做功增加→減少或停止(tíngzhǐ)

3、呼吸音減弱或消失，呼吸時胸廓無起伏

4、青紫、全身皮膚冷

5、反應遲鈍、昏迷，肌張力低

6、早期心率增快，后期減慢

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四、循環(huán)(xúnhuán)功能評估共九十四頁

各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時，雖然患兒已經(yǐjing)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時出現(xiàn)低血壓。

識別休克的關鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理。共九十四頁休克(xiūkè)分類

1、低血容量休克 ----------- ----------- 脫水、失血等 2、分布異常休克 ----------- ----------- 過敏(guòmǐn)、感染、創(chuàng)傷等

3、心源性休克----------- ----------- 心肌炎、心衰等

4、限制性休克 ----------- ----------- 氣胸、心包積液等

共九十四頁血液(xuèyè)動力學共九十四頁（1）心率(xīnlǜ)

小兒輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。

不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。

危重(wēizhòng)患兒發(fā)生心動過緩通常預示心跳呼吸即將停止。

共九十四頁（2）血壓(xuèyā)

血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當心輸出量降低時，機體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量；代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當這些代償機制障礙時，就會出現(xiàn)低血壓。

由于小兒代償功能較強，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn)低血壓常提示(tíshì)休克失代償。共九十四頁

共九十四頁血壓低值標準(biāozhǔn)（收縮壓）

＜1月 60mmHg

1月-1歲 70mmHg

1-10歲 70+2×年齡mmHg

＞10歲 90mmHg

小兒正常(zhèngcháng)血壓：收縮壓=80+（年齡×2）舒張壓=收縮壓×2/3共九十四頁（3）體循環(huán)灌注(guànzhù)—脈搏因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評估外周脈搏強弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。

應同時觸摸中央(zhōngyāng)動脈和外周動脈，兩者搏動強弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。共九十四頁（3）體循環(huán)灌注(guànzhù)—皮膚

皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當心輸出量降低時，皮膚血管收縮，皮膚從外周開始變涼，向近端擴展，皮膚花紋、蒼白(cāngbái)、毛細血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴重血管收縮，皮膚灌注差。

共九十四頁毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)充盈時間（CRT）共九十四頁（3）體循環(huán)灌注(guànzhù)—腦腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度(chéngdù)和持續(xù)時間。小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：

①清醒(alert)②對聲音有反應(responsivetovoice)

③對疼痛有反應(responsivetopainful)

④無反應(unresponsive)共九十四頁（3）體循環(huán)灌注(guànzhù)—尿

尿量是反映腎功能的良好指標，正常小兒平均每小時尿量1-2ml／kg，每小時<1ml／kg常是腎灌注(guànzhù)差或低血容量的表現(xiàn)。

院內患者置入導尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量。共九十四頁心血管功能的評價(píngjià)項目：

1、心率

2、血壓

3、全身(quánshēn)灌注：1）脈搏的評價（近端和遠端）

2）皮膚毛細血管充盈時間（CRT）

3）大腦（神志）

4）腎臟（尿量）共九十四頁休克(xiūkè)代償期（早期）心率：增快，心音亢進

血壓：基本正常偶有升高，部分脈壓(màiyā)差縮小全身灌注：1）脈搏：遠端弱

2）皮膚：花斑，CRT>3秒

3）神志：煩躁，反應遲鈍（AV）

4）尿量：減少共九十四頁休克(xiūkè)失代償期

心率：先增快后減慢，心音低，血壓：減低或不能測出全身灌注：1）脈搏：近端弱2）皮膚：花斑、CRT明顯延長(yáncháng)

3）神志：反應遲鈍或昏迷（PU)

4）尿量：減少或無尿共九十四頁五、心肺功能的綜合(zōnghé)快速評價：

使用心肺復蘇的ABC方法進行評價：

A、一般情況（Appearance)

1、神志(shénzhì)：AVPU

2、皮膚：皮色、皮溫、CRT

3、腎功能：尿量共九十四頁

B、呼吸(Breathing)

1、呼吸頻率(pínlǜ)及節(jié)律

2、呼吸音（通氣量）

3、呼吸做功C、循環(huán)(Circulation)

1、心率及心音(xīnyīn)

2、脈博

3、血壓

共九十四頁心肺(xīnfèi)功能快速評價結果

共九十四頁二、小兒(xiǎoér)危重癥的處理

共九十四頁1、初期生命(shēngmìng)支持

A、開放氣道(Airway)

手法(shǒufǎ)

體位清除氣道異物

共九十四頁開放(kāifàng)氣道手法：頭后仰—抬下巴手法

共九十四頁

共九十四頁B、呼吸(hūxī)支持(Breathing)

吸氧選擇（鼻導管、面罩）皮囊加壓呼吸(hūxī)的手法（CE法）

氣管插管指征、型號選擇和注意事項有效判定

共九十四頁

共九十四頁氣囊-面罩(miànzhào)正壓人工呼吸

對于小兒心跳呼吸驟停而言，氣管內插管仍然是安全控制氣道的金標準．

對于未經訓練者，強烈推薦使用面罩通氣，被認為(rènwéi)是一種極為有效的小兒通氣和供氧方法．

復蘇成功的關鍵是建立充分的正壓人工呼吸。共九十四頁

共九十四頁

共九十四頁

共九十四頁一看 觀察腹部及胸廓運動

胸廓的輕微起伏

通氣時無上腹部脹氣皮色轉紅、氧飽和度上升

二聽聽呼吸音氣體(qìtǐ)進入兩側肺臟兩側呼吸音對稱

上腹部（胃部）無氣體(qìtǐ)充入聲音三拍片胸片

共九十四頁

﹤5歲 支氣管分叉(fēnchā)在第三胸椎下緣

共九十四頁

C、循環(huán)支持(Circulation)

胸外按壓（位置、手法(shǒufǎ)、深度、頻率）有效判斷

共九十四頁胸外按壓(ànyā)指征如果10秒內沒有明確感知脈搏(嬰兒的肱動脈或股動脈)，進行胸外按壓。

盡管有供氧和通氣，如果患者脈搏小于60次/分鐘并有灌注不足的征象（即：蒼白，紫紺），開始胸外按壓。

注：兒童(értóng)入睡時由于迷走亢進可出現(xiàn)心率減慢，小于60次/分

共九十四頁方法(fāngfǎ)：

新生兒應在胸骨(xiōnggǔ)體兩乳頭連線下方：

（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨(xiōnggǔ)，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。

（2）雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨(xiōnggǔ)上，左手支撐背部。

共九十四頁

共九十四頁兒童(értóng)按壓位置：在兩乳線連線中點按壓深度：胸廓下陷1/2－1/3（3-5cm)

頻率：每分鐘100次/分CPR壓吹比：不論CPR的對象(除了新生兒3:1，兒童(értóng)雙人15:2)所有壓吹比皆為30:2

共九十四頁D、藥物(yàowù)(Drug)

建立給藥通路藥物劑量換算

腎上腺素劑量、用法液體選擇、劑量和速度(sùdù)

抗菌素（感染）

共九十四頁建立(jiànlì)通路

靜脈通路：新生兒、嚴重(yánzhòng)循環(huán)不良的患者靜脈通路建立十分困難

骨髓血管通路：如果不能馬上建立可靠的輸液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用腎上腺素,液體,血制品和兒茶酚胺共九十四頁骨髓(ɡǔsuǐ)通路的建立骨髓內存在不塌陷的靜脈叢，從這里置管只需要30-60秒的時間．

一般用骨髓刺穿針或標準18號針在脛骨粗隆內側以下1-1.5cm處進行穿刺，也可以在股骨遠端、內踝和髂前上棘穿刺還可以取血做血型，血交叉，生化(shēnɡhuà)和血氣

共九十四頁骨髓通路(tōnglù)的建立

共九十四頁建立輸液通路（推薦骨髓(ɡǔsuǐ)穿刺輸液）共九十四頁中心(zhōngxīn)靜脈通路

有經驗的急救醫(yī)務人員可以股靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈放置中心(zhōngxīn)靜脈導管

中心(zhōngxīn)靜脈給藥更安全，尤其是對一些滲漏進組織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。

共九十四頁腎上腺素滲漏(shènlòu)共九十四頁氣管(qìguǎn)內用藥：

如果不能建立血管通路(tōnglù)，你可以通過氣管內導管給脂溶性藥物，例如：利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮．

共九十四頁藥物劑量(jìliàng)換算

按體重計算：小兒(xiǎoér)劑量=體重（Kg）×每日（或每次）每公斤所需藥量

按體表面積計算：小兒(xiǎoér)劑量=成人劑量×小兒(xiǎoér)體表面積÷1.72

按成人劑量折算：小兒(xiǎoér)劑量=成人劑量×小兒(xiǎoér)體重÷50

共九十四頁腎上腺素（1）指征在2分鐘的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)(chíxù)仍<60次/min。

（2）劑量靜脈注入的劑量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），氣管內給藥：0.1mg／kg(1:1000,0.1ml/kg)，需要時3-5min重復1次或靜脈維持0.1-1ug/kg.min。

共九十四頁擴容(kuòrónɡ)劑

（1）指征 有低血容量、血液分布(fēnbù)異常等休克

（2）擴容劑的選擇 可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。

（3）方法:首次劑量為10-20ml/kg，經靜脈推入，速度根據(jù)病情決定。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入2-3次。

共九十四頁碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)

（1）指征:在一般的心肺復蘇（CPR）過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉,如在對其它(qítā)治療無反應時或嚴重代謝性酸中毒時（pH≦7.2）使用。

（2）劑量: 2mmol/kg，用5%碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg,用注射用水稀釋成等滲后經臍靜脈緩慢注射（>5min）。

注意:應在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應用。

共九十四頁抗菌素應用(yìngyòng)（膿毒癥）

1小時內使用抗生素選用強有力廣譜抗菌素（降階梯(jiētī)治療）靜脈用藥

聯(lián)合用藥（能覆蓋G+和G-菌）療程（普通感染8天，耐藥菌感染2-3周）病灶清除（感染灶處理）

病原檢測（有樣必采）

注：氨基糖甙類和喹諾酮類兒童禁用

共九十四頁E、監(jiān)護(jiānhù)和檢測

心電監(jiān)護血氣(xuèqì)電解質血糖

血常規(guī)（3-4歲前白細胞比例以淋巴為主）

尿量

共九十四頁F、電復律

指征：房顫房樸，室顫，房性、室性心動過速，無脈心律。

復律方式選擇(xuǎnzé)：同步與非同步劑量：同步1焦爾/公斤→2焦爾/公斤，非同步2焦爾/公斤→4焦爾/公斤

共九十四頁2、后期(hòuqī)生命支持

1）心血管系統(tǒng)

2）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)

3）泌尿系統(tǒng)

4）中樞神經系統(tǒng)

共九十四頁１．心血管系統(tǒng)(xìtǒng)心臟復跳后，必須糾正低血壓，防止再度休克。應分析低血壓的原因如酸中毒、電解質紊亂、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及搶救過程的并發(fā)癥如氣胸、心包填塞等，并根據(jù)不同病因加以處理，如低血壓是由心肌收縮(shōusuō)無力所致，可應用中劑量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因嚴重心動過緩引起，可選用異丙腎上腺素，藥物治療無效時應用心臟起搏器。共九十四頁血管(xuèguǎn)活性藥物

（1）多巴胺5μg-20μg/kg.min首選血管活性藥

（2）腎上腺素0.1-1μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注，心肺復蘇、冷休克有多巴胺抵抗時首選（3）去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心動過速時首選（4）莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿。經常規(guī)(chángguī)處理，血壓回升但灌注不良時應用

共九十四頁血管(xuèguǎn)活性藥物

（5）正性肌力藥物(yàowù) 伴有心功能障礙可用正性肌力藥物(yàowù)。常用多巴酚丁胺5-10μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農、米力農。

（6）硝普鈉 心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復蘇及應用正性肌力藥物基礎上，可使用半衰期短的血管擴張劑，如硝普鈉0.5-8μg/kg.min。

共九十四頁２．呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)自主呼吸過慢或過弱時應給予機械通氣(tōngqì)，同時進行動脈血氣監(jiān)測，根據(jù)血氣分析結果調整通氣(tōngqì)參數(shù)。采取保護性通氣(tōngqì)策略，防止過度通氣(tōngqì)。

過度通氣(tōngqì)的危害：①通過其縮血管效應降低腦灌注，導致腦缺氧

②過度通氣(tōngqì)可以影響靜脈回流，降低心排量③增加肺容量性損傷

共九十四頁肺保護(bǎohù)策略⑴小潮氣量6ml/kg

⑵控制平臺壓在30cmH2O以下⑶持續(xù)保持肺泡(fèipào)開放

⑷允許性高碳酸血癥

共九十四頁

如只有靠高濃度氧才勉強維持氧合時，要考慮急性肺水腫、肺損傷、ARDS的可能，可給予呼氣末正壓通氣、利尿藥、血管活性藥或強心藥治療。

經常規(guī)機械通氣治療不能改善氧合可考慮俯臥位機械通氣、支氣管鏡肺灌洗、高頻振蕩(zhèndàng)通氣、應用體外膜肺（ECMO)。

共九十四頁俯臥位機械(jīxiè)通氣共九十四頁支氣管鏡肺灌洗(ɡuànxǐ)共九十四頁ECMO治療(zhìliáo)ARDS共九十四頁３．腎臟(shènzàng)系統(tǒng)

少尿或無尿時應區(qū)分腎前性還是(háishi)腎性，針對不同原因加以處理，如有循環(huán)不良、心功能不全者予以擴容、血管活性藥物及強心藥物，腎小管缺氧而發(fā)生的急性壞死所致者，則按急性腎功能衰竭處理