心衰治療新進(jìn)展

心衰治療進(jìn)展

主講人：鄭勇副主任醫(yī)師2016.5.19共四十六頁▲心肌(xīnjī)肥大—阻力超負(fù)荷▲心腔擴(kuò)大—容量超負(fù)荷▲進(jìn)行性心肌纖維化▲心肌細(xì)胞耗竭▲心肌細(xì)胞死亡心衰的病理(bìnglǐ)生理共四十六頁

心肌(xīnjī)收縮力↓→CO(心輸出量）↓→動脈Ο2↓，靜脈郁血

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肺淤血大循環(huán)淤血

(左心衰)(右心衰)心衰的血液(xuèyè)動力學(xué)共四十六頁

心力衰竭(xīnlìshuāijié)時神經(jīng)內(nèi)分泌激活的危害NE、AngⅡ、Adr、ET、加壓素、醛固酮等（循環(huán)和組織）鈉水潴留、血管收縮室壁張力↑，心臟毒性作用，刺激心肌纖維化促進(jìn)心室(xīnshì)重構(gòu)，加速心衰進(jìn)展不可逆心肌損害的終末期共四十六頁心衰治療(zhìliáo)的目標(biāo)

改善生活質(zhì)量

改善癥狀并防止惡化避免治療副作用阻止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)減少疾病主要事件(shìjiàn)的發(fā)生延長壽命共四十六頁★強(qiáng)心：洋地黃多巴胺★減輕負(fù)荷：↓前負(fù)荷:利尿劑硝酸甘油擴(kuò)V

硝普鈉

↓后負(fù)荷:擴(kuò)AACEI，鈣拮抗劑★保護(hù)(bǎohù)心肌：β-受體阻滯劑，ACEI，ARB,

醛固酮拮抗劑心衰治療(zhìliáo)共四十六頁

改善癥狀(zhèngzhuàng)◎正性肌力不保護(hù)心肌

“疲馬加鞭”不改善舒張功能◎負(fù)性頻率對洋地黃評價(píngjià)共四十六頁洋地黃制劑作用(zuòyòng)原理1、正性肌力作用：本品選擇性地與心機(jī)細(xì)胞膜Na+--K++ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Na+﹣K+主動偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)受損，心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高(shēnɡɡāo)，從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲量亦增多，心肌興奮時，有較多的Ca2+釋放；心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。2、負(fù)性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動力學(xué)狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率。此外，小劑量時提高竇房結(jié)對迷走神經(jīng)沖動的敏感性，可增強(qiáng)其減慢心率作用。大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動過緩和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

共四十六頁●適應(yīng)征：一切心衰●最佳適應(yīng)(shìyìng)征：心衰+心率↑

快速房顫竇速●不佳適應(yīng)征：大心臟心肌損害：AMI肺心病心肌病嚴(yán)重心衰洋地黃共四十六頁▲快速飽和西地蘭0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg▲常規(guī)治療地高辛0.25mgQD

維持量0.125-0.25mg/日必要時追加(zhuījiā)劑量（西地蘭0.2mgiv）

注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等洋地黃用法(yònɡfǎ)共四十六頁

血液RBC內(nèi)對照4.595.4

用藥前4.795.9用洋地黃后4.885.9*DHCT洋地黃中毒(zhòngdú)

4.485.2*停洋1周后4.689.8

*P＜0.05洋地黃中毒與細(xì)胞內(nèi)低鉀有關(guān)用洋地黃及DHCT對K+的影響(yǐngxiǎng)共四十六頁

補(bǔ)K+同時(tóngshí)補(bǔ)Mg2+◆單補(bǔ)K+(能量合劑(héjì))

當(dāng)天血K+正常尿K+↑第8天細(xì)胞內(nèi)K+正常

◆補(bǔ)K+補(bǔ)Mg+（鎂能量合劑）

當(dāng)天血K+正常尿K+不增加第2天細(xì)胞內(nèi)K+正常共四十六頁25%MgSO410-30ml加入ivgtt×10天血Mg2+第二天改善(gǎishàn)心衰改善心律失常消失Mg2+治療(zhìliáo)心衰60例共四十六頁

小劑量中劑量大劑量

2μg/kg/min5μg/kg/min10μg/kg/min

興奮D1，D2受體興奮β1受體興奮α受體擴(kuò)A：腎，腦正性肌力作用，室早Bp↑(治療(zhìliáo)休克)

（縮血管）

多巴酚丁胺只有強(qiáng)心作用多巴胺共四十六頁迅速緩解癥狀作用不持久易倦電解質(zhì)紊亂停藥反跳利尿劑評價(píngjià)共四十六頁間歇用藥避免太快太猛注意電解質(zhì)紊亂利尿劑用法(yònɡfǎ)共四十六頁

◎常見原因心搏量↓—腎灌注↓

強(qiáng)心，擴(kuò)腎A，利尿合劑低血容量(róngliàng)—腎灌注↓

擴(kuò)容繼發(fā)醛固酮↑—

安體舒通電解質(zhì)紊亂——低鈉氯鉀利尿劑失效(shīxiào)共四十六頁

增加(zēngjiā)劑量改速尿必要時靜脈滴注聯(lián)合用藥(速尿+雙氫克尿噻）

注意：邊補(bǔ)邊利DHCT：補(bǔ)鉀速尿：補(bǔ)鹽利尿劑失效(shīxiào)共四十六頁

動脈(dòngmài)靜脈硝普鈉↓↓↓↓酚妥拉明↓↓↓硝酸甘油↓↓↓ACEI↓↓↓鈣拮抗劑↓↓―血管(xuèguǎn)擴(kuò)張劑共四十六頁消心痛口服硝酸甘油舌下、噴霧：心性(xīnxìng)哮喘硝酸甘油靜滴易耐藥硝酸甘油制劑(zhìjì)共四十六頁

多巴胺硝酸甘油多+硝心指數(shù)(zhǐshù)

1.8→2.51.8→2.21.8→2.9

肺契壓24→3028→16-17

心率88→10191→86↓多巴胺+硝酸甘油共四十六頁肺動脈楔壓肺動脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓，是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。正常值為1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。當(dāng)其值>2.67kPa（20mmHg）時，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；

>3.33～4.0kPa（25～30mmHg）時，提示左心功能嚴(yán)重(yánzhòng)不全，有肺水腫發(fā)生的可能；其值<1.07kPa（8mmHg）時，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.60～2.40kPa（12～18mmHg）范圍內(nèi)。共四十六頁直接擴(kuò)張A、V適于急重心衰，尤以伴高血壓時低血壓，開始時宜小劑量中毒：精神癥狀(zhèngzhuàng)，CN-中毒極量：300mg/d，150-200μg/min硝普鈉共四十六頁改善血液動力學(xué)血壓↓（后負(fù)荷）肺契壓↓（前負(fù)荷）減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌異常逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善癥狀，增加運(yùn)動(yùndòng)耐量延長壽命ACEIARB共四十六頁ACEI

心衰死亡率↓ARB

心衰死亡率↓有研究表明：必要時ACEI+ARB能進(jìn)一步降低(jiàngdī)再住院和死亡率共四十六頁↓心率，↓心肌收縮力↓氧需↑舒張功能可與其它藥物(yàowù)合用：硝酸酯類

ACEI洋地黃β-受體阻滯劑共四十六頁β-受體阻滯劑的選擇(xuǎnzé)

宜選用無內(nèi)源性擬交感(jiāoɡǎn)活性

親脂性：比索洛爾美托洛爾a、β均阻滯：卡維地洛

不宜用親水性：阿替洛爾共四十六頁共四十六頁β-受體阻滯劑治療(zhìliáo)心衰

適應(yīng)癥:病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級與利尿劑、ACEI、洋地黃合用癥狀(zhèngzhuàng)好轉(zhuǎn)需2-3月（癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展）共四十六頁β-受體阻滯劑急性左心衰禁用

心功能Ⅳ級合并高血壓，首選卡維地洛注意副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化、心動過緩、傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯共四十六頁能夠延長心衰患者壽命(shòumìng)的藥物

ACEIARBβ受體阻斷劑（比索(bǐsuǒ)洛爾、美托洛爾、卡維地諾）他汀類藥物螺內(nèi)酯（抗纖維化）共四十六頁

RAS↑受體結(jié)合CHF高醛固酮（-）水鈉潴留→前負(fù)荷↑大血管壁纖維化→后負(fù)荷↑心肌纖維化→收縮力↓，心律失?！麳RV↓心率(xīnlǜ)變異性↓ →猝死↑抗醛固酮藥物(yàowù)治療心衰螺內(nèi)酯

共四十六頁

安體舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黃慢性(mànxìng)心衰死亡率↓30%1999年RALES研究(yánjiū)結(jié)果共四十六頁安體舒通起始劑量：12.5～25mg/d安體舒通可抗心肌纖維化、抗重構(gòu)不方便監(jiān)測腎功能、血鉀的情況下，不主張用避免(bìmiǎn)ACEI、ARB、安體舒通三聯(lián)用藥腎功能不全、老年人應(yīng)減少用量共四十六頁粘滯度增高死者多發(fā)(duōfā)栓塞阿斯匹林有效

心衰時血液(xuèyè)流變學(xué)改變共四十六頁消心痛硝酸甘油硝普鈉ivgtt+地高辛+ivgtt→ACEI多巴胺多巴胺

β-阻滯劑速尿20mg/3-7天螺內(nèi)酯20-40mgQD心衰治療(zhìliáo)小結(jié)共四十六頁

嗎啡，度冷丁(lěngdīng)給O2

輪扎四肢*速尿西地蘭毒K*硝普鈉，酚妥拉明氨茶堿地塞米松急性(jíxìng)肺水腫治療

共四十六頁心衰進(jìn)展(jìnzhǎn)共四十六頁心衰分級(fēnjí)

分級

治療重點(diǎn)A階段有心衰高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀積極干預(yù)危險因素B階段有結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎瘛⒆笫抑貥?gòu)和心室擴(kuò)張等），但無心衰癥狀或體征阻斷或延緩心肌重構(gòu)C階段有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥狀改善心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率D階段終末期心衰在上述3期治療基礎(chǔ)上，輔以心臟移植、血液透析等特殊治療共四十六頁BNP>400ng/L：提示(tíshì)心衰可能性達(dá)95％BNP在100～400ng/L之間考慮(kǎolǜ)：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期BNP<100ng/L時不支持心衰的診斷腦鈉肽（BNP）共四十六頁BNP(腦鈉肽）BNP具有重要的病理生理學(xué)意義，它可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的縮血管作用，同ANP一樣是人體抵御容量負(fù)荷過重(ɡuòzhònɡ)及高血壓的一個主要內(nèi)分泌系統(tǒng)。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加導(dǎo)致BNP釋放。共四十六頁BNP(腦鈉肽）BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測值達(dá)到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。BNP在100-400pg/ml時可能由肺部疾病(jíbìng)、右心衰、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時的BNP水平以及治療后的變化也可以反映其出院時風(fēng)險。共四十六頁重組(zhònɡzǔ)BNP推薦用法：首劑2μg/kg靜推（于60s以上(yǐshàng)注入），0.01～0.03μg／(kg·min)靜滴維持1~2天；TheVMACInvestigators.Intravenousnesiritidevsnitroglycerinfortreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA，2002,287:1531-1540．共四十六頁