醫(yī)養(yǎng)康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的策略探究

《世界人口展望：2019》指出，老年人約占全球人口的9%。2017年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，全球老年人口中超過20%的人有精神障礙，其中6.6%的老年人由此造成傷殘。2020年，我國老年人口達到2.64億。王珊等[1]研究指出，我國老年人自殺意念發(fā)生率為9.9%。張欣旭等[2]調(diào)查指出，我國50%的農(nóng)村老年人自殺是由精神障礙引起。也有研究證實，精神障礙是導致老年人自殺的主要危險因素[3]。此外，Logistic回歸分析得出伴有精神行為癥狀的老年癡呆患者會出現(xiàn)謾罵甚至暴力傷人等激越行為，進而可能被照護者虐待[4]。國家制定了很多政策以完善養(yǎng)老服務，各地也積極實施了各種有效的醫(yī)養(yǎng)康護模式。但護理人員整體素質(zhì)偏低，職業(yè)技能水平不高，成為養(yǎng)老服務發(fā)展的“絆腳石”。目前，對于如何避免精神科患者出現(xiàn)暴力事件已有廣泛研究，但是很少有關于醫(yī)養(yǎng)康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的研究。本研究采用文獻調(diào)研和問卷調(diào)查法，探討醫(yī)養(yǎng)康護背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的有效措施，以促進相關人才培養(yǎng)。1調(diào)研對象與方法1.1調(diào)研對象調(diào)研對象為接受過相關技能培訓的精神科醫(yī)護人員或發(fā)表過相關學術論文的學者，其所在單位為精神病醫(yī)院、設有精神科的醫(yī)院、養(yǎng)老機構或為老年精神障礙患者提供醫(yī)養(yǎng)康護服務的機構。1.2方法采用文獻調(diào)研和問卷調(diào)查兩種方法。文獻調(diào)研通過知網(wǎng)、萬方、PubMed、CINAHL、ISIWebofScience平臺檢索文獻，時間限定在1980—2022年，了解緩解老年精神障礙患者癥狀的相關技能。在文獻調(diào)研的基礎上，編制緩解老年精神障礙患者癥狀技能調(diào)查問卷。課題組通過電話聯(lián)系調(diào)查對象后，發(fā)放電子調(diào)查問卷。1.3問卷編制調(diào)查問卷包括暴力風險評估技術、自我控制技術、安全接觸技術、互動溝通技術和策略選擇技術5個主題。暴力風險評估技術包括10個條目，自我控制技術包括8個條目，安全接觸技術包括14個條目，互動溝通技術包括20個條目，策略選擇技術包括8個條目，共60個條目。采用李克特5級評分法，從“一點都不重要”到“非常重要”分別計1～5分。1.4數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料采用頻數(shù)和百分比進行描述性分析。2結果2.1調(diào)研對象基本情況共發(fā)放調(diào)查問卷30份，回收有效問卷27份，有效回收率為90%。調(diào)研對象中，主任護師5名、副主任護師14名、主管護師5名、教授3名，平均工作年限（22.63±9.12）年。調(diào)研對象來自11所醫(yī)院（22名）、2所大學（3名）和2所醫(yī)學院（2名），所在地分別為廣州市（5名）、深圳市（1名）、中山市（3名）、佛山市（2名）、江門市（5名）、汕頭市（2名）、潮州市（1名）、梅州市（1名）、長沙市（2名）、哈爾濱市（2名）、贛州市（1名）、蘇州市（1名）和香港（1名）。2.2緩解老年精神障礙患者癥狀的有效技術2.2.1暴力風險評估技術老年精神障礙患者會經(jīng)常發(fā)病，雖然長期吃藥可以維持穩(wěn)定狀態(tài)，但還是會有暴力事件發(fā)生。為了預防暴力行為升級，除了定時定量給藥外，準確識別暴力行為信號也有助于提前預測暴力事件發(fā)生。暴力風險評估是最基本的技術，包括評估預警信號、評估環(huán)境和空間、評估工具的使用。調(diào)查結果顯示，調(diào)研對象評估患者的情緒狀態(tài)條目得分最高，其次是評估患者的危險因素條目。老年精神障礙患者出現(xiàn)暴力行為前會有一些常見的情緒狀態(tài)，如煩躁不安、踱步、坐立不安、手緊握、拉扯衣服、無法靜坐、動作不協(xié)調(diào)，緊張和憤怒的面部表情，情緒狀態(tài)發(fā)生改變并表現(xiàn)為焦慮、易怒或敵意，提高語調(diào)、沉默或拒絕溝通，語言威脅或動作威脅，挑釁或長時間眼神接觸，對刺激高反應性等。準確識別暴力行為出現(xiàn)前患者的情緒狀態(tài)有助于防止暴力行為升級，了解相關危險因素則能為預防暴力行為做好準備。危險因素主要指患者的人口統(tǒng)計學特征或個人史，如激越發(fā)作病史、焦慮與恐懼程度、藥物使用史、治療依從性、濫用藥物或酒精史、擾亂或暴力行為史，無所寄托或“社會煩躁”的證據(jù)、近期嚴重壓力的證據(jù)等。2.2.2自我控制技術老年精神障礙患者由于自身疾病原因可能傷害護理人員，導致護理人員對其比較冷淡，而這又很容易激怒患者，使患者出現(xiàn)攻擊行為。所以，醫(yī)護人員不僅要學會自我控制，還要讓患者學會自我控制。護理人員要掌握放松技巧，學會自我調(diào)節(jié)情緒，避免讓患者感到不被尊重，保持語調(diào)平緩和清晰。允許患者自由表達觀點，幫助患者從多個角度分析問題、認識到不用暴力解決問題的可能，轉(zhuǎn)移患者注意力。2.2.3安全接觸技術在醫(yī)院、養(yǎng)老院，護理人員經(jīng)常會接觸到老年精神障礙患者，而幫助患者服藥是最容易遭受攻擊的時候，掌握安全接觸技術可以有效避免暴力行為出現(xiàn)。調(diào)查顯示，調(diào)查對象清除周圍危險物品條目得分最高，其次為保持一手臂的合適距離條目。與患者保持適當距離時，除考慮到避免受到攻擊外，還要考慮到保證患者的個人空間。距離太近，會使患者感受到威脅，進而表現(xiàn)出戒備和恐懼。對于什么是適當?shù)木嚯x，不同學者有不同看法，有學者認為是接近出口處距離患者至少一個手臂的距離，有學者認為要給患者留出4～6英尺的橢圓形區(qū)域，還有學者認為在接近激越患者時最好保持兩個手臂的距離。但有學者認為要足夠接近患者、用正常的語調(diào)說話并建立融洽關系。所以，要與患者保持適當?shù)木嚯x，在最佳溝通和最大化安全之間保持平衡，根據(jù)需要靈活調(diào)整距離。2.2.4互動溝通技術和策略選擇技術在精神科發(fā)生的暴力攻擊事件中語言攻擊占比最大，因此，護理人員要掌握溝通技巧。調(diào)查結果顯示，調(diào)查對象在注意用詞而不挑釁、積極傾聽、促進患者表達感受和需要條目得分較高。老年精神障礙患者的暴力行為往往是由自身疾病引起的，存在觸發(fā)因素。所以，不要站在患者的對立面，應該引導患者合理宣泄。有研究顯示，共情和溝通對減少患者暴力行為有影響[5]，但本次調(diào)查結果顯示，調(diào)查對象共情條目得分處于中等水平。這與護理人員管理的患者數(shù)量太多，共情需要投入比較多精力，護理人員出現(xiàn)共情疲勞有關。要想與患者溝通了解他們的感受和需要，就需要具備問題解決能力以及人文關懷能力，而研究對象這兩個條目得分較高。研究結果顯示，聚焦問題解決的策略能有效減少暴力行為[6]，這與本次調(diào)查結果一致。以往研究未考慮對患者實施人文關懷，雖然有研究發(fā)現(xiàn)對暴力行為進行分析并采用人文關懷護理措施能有效改善患者精神狀況[7]，但本次調(diào)查首次揭示了人文關懷在醫(yī)養(yǎng)康復背景下緩解老年精神障礙患者癥狀的重要性。進行暴力風險評估時應將重點放在評估患者情緒狀態(tài)和危險因素方面；在與患者互動、溝通前護理人員應清除周圍危險物品、與患者保持合適的距離；溝通時要認真傾聽，鼓勵患者表達感受和需要，進而實施人文關懷策略。3討論醫(yī)養(yǎng)康護護理人員多供職于養(yǎng)老機構，這些機構通常沒有相關培訓機制，導致他們技能水平低、服務質(zhì)量不高、從業(yè)意愿低、流動性大且趨于老齡化。當前，養(yǎng)老服務的供給遠滯后于老年人口的增長速度，護理人員嚴重不足。醫(yī)養(yǎng)康護護理人員職業(yè)素養(yǎng)水平不高，缺乏良好的職業(yè)心態(tài)、職業(yè)道德，不會主動和老年精神障礙患者溝通。因此，如何加快培養(yǎng)高技能醫(yī)養(yǎng)康護護理人才是首要問題?！蛾P于實施康養(yǎng)職業(yè)技能培訓計劃的通知》指出，要健全康護護理人員培訓體系、培訓制度，全面提升康護護理人員職業(yè)技能水平，健全康護服務、培訓標準體系。Hallett等[8]認為緩和技巧是包含溝通、自律、評估、行動和安全的一個集合名詞，其目的是消除或減少患者的攻擊、躁動，在去除或盡量減少強制、限制的情況下，改善工作人員與患者的關系，旨在引導患者走向更平靜的個人空間。緩和技巧主要應用于精神科住院環(huán)境，是一種特殊的護理技巧。程雁等[9]用流程圖清晰呈現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)康護的不同階段。步入老年后進入康養(yǎng)階段，包括慢病管理、健康體檢、健康咨詢、社交、娛樂休閑、養(yǎng)生保健、體育健身；住院或疾病急性期進入醫(yī)養(yǎng)階段，包括搶救生命、疾病診斷、疾病治療、醫(yī)學護理、醫(yī)學康復；出院以后疾病穩(wěn)定期或恢復期到臨終屬于醫(yī)養(yǎng)+康養(yǎng)階段，醫(yī)養(yǎng)包括特殊護理、康復醫(yī)療、康復訓練、社會康復、定期隨訪、精神慰藉，康養(yǎng)包括生活扶助、日間照護、短期照護、長期照護、安寧療護、臨終關懷。有學者認為醫(yī)養(yǎng)康護是機構和資源的整合[10]，即以家庭、社區(qū)、機構為主體，整合養(yǎng)老照護、醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理資源。醫(yī)養(yǎng)結合的提出主要是解決醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務分離的問題，并在此基礎上融入健康老齡化、大健康。一般認為“養(yǎng)”指養(yǎng)生、養(yǎng)老，包括生活照護、文化娛樂和精神慰藉。但是，老年精神障礙患者精神疾病反復發(fā)作或長期存在，醫(yī)養(yǎng)康護的各個階段都需要特殊護理。所以，應在老年精神障礙患者的整個生命周期都應用緩和技巧。3.1利用暴力風險評估技術緩解老年精神障礙患者癥狀暴力風險評估是緩解老年精神障礙患者癥狀的基礎，因此十分重要。根據(jù)Kaplan等[11]的五階段攻擊周期理論，老年精神障礙患者的攻擊周期包括觸發(fā)階段、升級階段、危機階段、恢復階段和危機后抑郁階段。在觸發(fā)階段，患者會表現(xiàn)出遠離自身基線的異常行為，通過評估患者的情緒狀態(tài)可以及時了解其變化，若有異常及時處理。在升級階段，若患者的自控能力下降會隨時出現(xiàn)攻擊行為，這時要馬上采取措施。照護者要放松，調(diào)整自我情緒，然后讓患者盡量放松；清除周圍的危險物品，并調(diào)整和患者的距離；通過溝通或者轉(zhuǎn)移患者注意力的方式營造輕松的氛圍，在解決問題過程中要隨時評估，直至暴力行為不再升級。若在觸發(fā)階段沒有及時發(fā)現(xiàn)患者的異常狀態(tài)，升級階段就會錯過緩解患者癥狀的最佳時機，患者就會在危機階段直接開始攻擊。而一旦進入危機階段，不僅護理人員會遭受攻擊，患者也會不可避免地進入危機后抑郁階段。這個階段患者在精神、身體方面的消耗過大，且抑郁癥狀加重，不利于康復。因此，暴力風險評估是緩解老年精神障礙患者癥狀的基礎，對于促進患者康復具有重要作用。通過制作簡易分類評估量表來緩解老年精神障礙患者癥狀具有可行性。本次調(diào)查結果顯示，暴力風險評估技術主題中評估患者的情緒狀態(tài)和危險因素是有效的。以往研究顯示，在暴力管理中特別重視急診科暴力評估工具的開發(fā)，例如，初級評估工具、暴力評估工具，目的是快速了解潛在的暴力線索并提前發(fā)現(xiàn)特定關鍵問題。精神科重視老年癡呆患者的暴力評估，從而辨別出病原性因素，包括情感影響、腦功能障礙、認知障礙、個性、個人史、人際關系、環(huán)境、伴隨性疾病、感覺缺陷、醫(yī)源性疾病。近年來，暴力管理向系統(tǒng)化和量表化方向發(fā)展。國內(nèi)常用的暴力評估工具有：布羅塞特暴力風險評估量表（BVC），主要對混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為、毀物行為進行評估；暴力歷史、臨床、風險評估量表（HCR-20），主要對患者暴力危險性進行評估；陽性和陰性癥狀量表-興奮（PANSS-EC），主要評估激越嚴重程度；行為活動評定量表（BARS），主要評價激越行為的等級；外顯攻擊行為量表（MOAS），主要對語言攻擊、財物攻擊、自身攻擊、他人身體攻擊情況進行評估。國外常用的暴力評估工具有：McNielBinder暴力篩查檢查表（VSC），主要對攻擊史、自殺行為、精神分裂癥或躁狂情況進行評估；臨床總體印象攻擊性量表（CGI-A），是一種快速評估患者攻擊性的量表；情境攻擊動態(tài)評價住院版（DASA-IV），主要對在24小時內(nèi)即將發(fā)生的攻擊進行評價?？梢钥闯觯壳氨┝υu估量表已非常完善，涉及各個方面，有詳細評估，也有簡易快速評估。雖然，還沒有針對醫(yī)養(yǎng)康護背景下老年精神障礙患者的簡易分類評估量表，但以上評估量表能為該量表的開發(fā)提供參考。開發(fā)老年精神障礙患者簡易分類評估量表有助于完善醫(yī)養(yǎng)康護服務、培訓標準，方便相關單位對護理人員開展培訓。把老年精神障礙患者簡易分類評估嵌入家庭、養(yǎng)老機構服務流程，即使護理人員流動性大、年紀大、服務對象多，仍能有效提高其暴力風險評估技能水平。而將該評估量表引入患者個人電子健康檔案，則能實現(xiàn)患者健康信息動態(tài)管理，進而在患者醫(yī)養(yǎng)康護周期實現(xiàn)智能化暴力風險評估。3.2利用互動溝通技術和策略選擇技術緩解老年精神障礙患者癥狀以往的隨機實驗研究只有結合焦點解決才能得出有效結果。焦點解決根植于咨詢和治療實踐，以未來為中心、目標為導向，旨在尋找解決方案，而不只是關注問題。觀點一認為焦點解決強調(diào)與患者共同形成解決方案，取得患者希望的結果，是一種尊重個體、利用其自身資源和潛能、調(diào)動其主觀能動性的心理干預模式。觀點二認為個人存有偏見，總是尋找支持自己觀點的證據(jù)，所以容易陷入問題當中而忽視一些對解決問題有用的信息。例如，當不能完全解決問題時，會表現(xiàn)得消極或悲觀，以至于放棄。若換個角度思考，雖然不能徹底解決問題，但可以防止問題再次發(fā)生。觀點三認為從成功的例子開始不斷擴大患者的積極體驗區(qū)，那么消極體驗區(qū)就會相應縮小。觀點四認為構建患者容易理解和接受的目標，通過回憶成功的例子，使患者發(fā)現(xiàn)自身潛力，并引導患者通過小的改變?nèi)ブ鸩浇鉀Q問題。焦點解決包括以下3種方法：改變談話，確定有助于積極改變的優(yōu)勢和品質(zhì)以及改變的目標，而不是關注問題；解決方案談話，例如，如果問題得到解決，世界會是什么樣子；戰(zhàn)略談話，制訂行動計劃，其中包括要執(zhí)行的任務。梁光美等[12]研究指出，采用焦點解決模式的社區(qū)健康教育能夠促進中青年首發(fā)精神分裂癥患者康復；陳黎黎等[13]研究顯示焦點解決模式能緩解抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒；鄧江南[14]研究顯示，焦點解決模式能有效降低精神科不良事件發(fā)生率，包括傷害自己或傷害別人；夏志春等[6]發(fā)現(xiàn)，焦點解決緩和技巧能減少精神科患者暴力事件。焦點解決只在短期有效，因此要持續(xù)保持老年精神障礙患者健康，需要將焦點解決護理納入患者整個生命周期，使護理人員真正關心并幫助患者解決問題，培養(yǎng)其人文關懷素養(yǎng)。老年精神障礙患者的主要表現(xiàn)為心理活動異常