XX省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作制度合集

XX省人民醫(yī)院

醫(yī)務(wù)管理工作制度

一、醫(yī)療核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

1、門診首診負(fù)責(zé)制度

(1)凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診,誰(shuí)負(fù)責(zé)”，不得相互

推諉。

(2)首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書寫門診

病歷,并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。

(3)對(duì)邊緣性疾病患者,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí),可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

(4)對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做

好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。

(5)需轉(zhuǎn)院治療的病人,經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

系或電話邀請(qǐng)會(huì)診。

(6)若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦?duì)傳染病的誤診漏診者,必須追

究首診醫(yī)師的責(zé)任。

2、急診首診負(fù)責(zé)制度

(1)一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室

值班醫(yī)師應(yīng)診。

(2)危重病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救,并立刻

通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離

開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

(3)如遇到復(fù)雜病例，需兩個(gè)科室或多個(gè)科室協(xié)同搶救時(shí),首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)

行必要的搶救,并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)

師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)

組織搶救工作。對(duì)不服從安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度

科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次,應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士

長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

(1)查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治

療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

(2)抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提

高醫(yī)療水平。

(3)利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

(4)對(duì)所查病人,應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況,并

全面查體。

(5)聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的

辦法或建議，以提高科室工作管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

(1)主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)

任護(hù)士參加,新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢。

(2)對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢

查錯(cuò)事、了解病情變化及療效判定。

(3)對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫

隨到,提出有效和切實(shí)可行的處理措施,必要時(shí)進(jìn)行夜查房。

(4)對(duì)新入院病人,必須進(jìn)行新入院病人討論,對(duì)診斷不明或治療效果不好的

病例,進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,查明原因。

(5)對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師

查房。

(6)對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際,

系統(tǒng)講解,不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時(shí)

還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況,治療效果,發(fā)現(xiàn)問題,糾正錯(cuò)誤,避免和杜絕醫(yī)

療差錯(cuò)事故發(fā)生。

(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查

特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

(9)注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的

意見,協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3、住院醫(yī)師查房制度

(1)住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次,夜查房一次，

危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處

理,并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

(2)對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例

和特別病例，除及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化

驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作

要點(diǎn),手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)

理和管理方面的意見。

(6)作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,介紹病情或報(bào)告病例。

3、分級(jí)護(hù)理制度

一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、H、III級(jí)護(hù)

理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療

護(hù)理文書規(guī)范》要求)

(-)

1.

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，

(―)

1.設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品,器材,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征

變化，并記錄出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安

（一）

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.

（-）

1.絕對(duì)臥床休息，

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，3.嚴(yán)密

觀察病情，每15?30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情

制定護(hù)理計(jì)劃,觀察用藥后的反應(yīng)及效果,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，5.加強(qiáng)營(yíng)

養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食，

（一）

1.病重期急性癥狀消失,特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引,臥石

膏床仍需臥床休息，

2.

3.

（二）

1.臥床休息,根據(jù)病人情況，

2.注意觀察病情變化,進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果,每1-2小時(shí)巡視

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。

4.

(一)

1

2

3可以下床活動(dòng),

(-)

1可以下床活動(dòng)，

2每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活,

3督促病人遵守院規(guī)，保證休息,注意飲食，

4

5進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

4、術(shù)前討論制度

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)

報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士

及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單

位領(lǐng)導(dǎo)參加。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備,如特殊

檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及

防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員

及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

5、疑難危重病例討論制度

一、床位醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)住院超過3天診斷不明確或治療7天內(nèi)治療效果

不佳的患者,應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào),并由科主任組織院內(nèi)有關(guān)專家進(jìn)行討論。

二、若經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)并

組織院外專家進(jìn)行會(huì)診。

三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí),

應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄,并于討論完成后,將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。

6、死亡病例討論制度

一、凡住院死亡病例,要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則

應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過2周。

二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問題,可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派

人參加。

三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查及治療是否

及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問

題。

四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。

7、危重病人搶救制度

一、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或

院領(lǐng)導(dǎo)參加組織,所有參加搶救人員要聽指揮,嚴(yán)肅認(rèn)真,分工協(xié)作。

二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅

速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)

診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)助組織,各類醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要

作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)

行。

四、各種急救藥物的安甑、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。

五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處,清理補(bǔ)充,并保持整齊清潔。

六、新入院或突變的危重病人,應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班,并填寫病危

通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科,另外一份貼在病歷上。

七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。

8、醫(yī)療查對(duì)制度

、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)

（門診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前

查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)

間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合

要求,不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無(wú)過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核

對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng),裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁

O

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察,保證安

全。

二、手術(shù)室病人查對(duì)制度

（1）接病員時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱

及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部

位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、

規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù),要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大

紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符,核對(duì)無(wú)誤后，

方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

三、藥房查對(duì)制度

（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與

處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是

否完好、有無(wú)變質(zhì)。

安甑針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對(duì)姓名、年

齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。

四、輸血科查對(duì)制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重

做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性

別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目

的。

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量

和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

六、放射（CT）科查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對(duì)制度

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種

類、劑量、時(shí)間。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時(shí),檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

（4）針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查

項(xiàng)目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作查對(duì)制度。

9、病歷書寫制度

（-）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用

字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不

得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),

不得使

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文

原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，

（六）日期和時(shí)間寫作舉例2011.11.1516:3o.

（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，

（-）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單

位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治

療處理意見等均需記載于病歷上，

（-）初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或

“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今

后診斷計(jì)劃，

（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用

藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名，未

經(jīng)診治病人，

（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院

的原因和初步診斷，

原則上與門診病歷相同，___________________

（-）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接

（四）對(duì)需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以

（-）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職

業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月

經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及

治療等，

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24

小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院

病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大

批病人或傷員時(shí)，

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修

改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新

（-）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病

的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)

（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體

格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資

六

（-）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方

權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和

入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前

的病情與治療經(jīng)過,詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略.但如有新情

況,應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)

（-）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師

或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步

診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、

體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果

的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見,對(duì)

原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每1?2

天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)

檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方

案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死

亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原

因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳

細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷,應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。

10、值班、交接班制度

一、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師,值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和

床位多少而定,科室較小,醫(yī)師和床位較少的,病房和急診可安排統(tǒng)一值班。

二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)

應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況,并做好床邊交接班。

三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，

并做好交接班工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并

扼要記人值班日志。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,對(duì)急診入院病

員及時(shí)檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

六、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)

立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時(shí),不得超過醫(yī)院范圍，時(shí)間不超過半

小時(shí)，同時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，隨叫隨到。

七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員等特殊情況,可根據(jù)情況給

以適當(dāng)補(bǔ)休。

八、每日晨,值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)

師交清危重病員及尚待處理的工作。

九、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并努力完成在

班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

11、臨床用血管理制度

一、申請(qǐng)輸血

1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽

字,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科。

2、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反

應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上

簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)

報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意、備案,并記入病歷。

二、配血

1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。

2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血

者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊

急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外)，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮

白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板

應(yīng)AB0血型同型輸注。

4、凡遇有下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試

驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。

5、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己

復(fù)核,并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

三、發(fā)血

1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病

室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，

雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

1).標(biāo)簽破損、字跡不清；

2).血袋有破損、漏血；

3).血液中有明顯凝塊；

4).血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5).血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6).未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

7).紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8).過期或其他須查證的情況。

3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6C冰箱,至少7天，以便

對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

4、血液發(fā)出后不得退回。

四、輸血

1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血

袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年

齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符,再次核對(duì)血液

后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避

免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液

時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。

5、輸血過程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀察受血

者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2).立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救,并查找

原因，做好記錄。

6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,用靜脈注射生理鹽水

維護(hù)靜脈通路,及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1).核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；

2).核對(duì)受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中

的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)AB0血型、R

h(D)血型、

不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；

3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑,分離血漿,觀察血漿顏色,測(cè)定血漿

游離血紅蛋白含量；

4).立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、

血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià),如發(fā)現(xiàn)特殊抗

體,應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5).如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

6).盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7).必要時(shí),溶血反應(yīng)發(fā)生后5—7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

6、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單,上報(bào)

醫(yī)務(wù)科。

7、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將

血袋至少保存一天。

五、其他要求

1、檢驗(yàn)科儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在

2—6℃,血小板應(yīng)當(dāng)控制在20——24℃（6小時(shí)內(nèi)輸完），儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好

血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。

2,凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細(xì)胞壓積低于30的屬輸血適應(yīng)癥。

3、臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需由科主任簽

名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。

4、用血的醫(yī)療文書資料隨病歷保存

5、室應(yīng)針對(duì)實(shí)際需要積極推進(jìn)血液成分輸血,成分輸血率必須大于50o

12、會(huì)診制度

一、門診所診視的病人,復(fù)診三次尚不能確診者,應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或?qū)？茣?huì)

診；住院病人入院五天尚不能確診者,科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論,十天不能確診者,應(yīng)進(jìn)

行擴(kuò)大會(huì)診（或請(qǐng)?？茣?huì)診）或院內(nèi)會(huì)診，使病人得到及時(shí)診斷和治療。

二、住院病人的會(huì)診范圍,應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情,或者本次住院治療

中新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾病,一般不列人住院病人

的會(huì)診范圍。

三、病人會(huì)診分為“急、普”二種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診，應(yīng)隨請(qǐng)隨到會(huì)診，不

得超過10分鐘；普通會(huì)診要求在48小時(shí)內(nèi)完成。

四、急會(huì)診，被邀請(qǐng)科醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治、主任

醫(yī)師不在時(shí)，由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會(huì)診,會(huì)診后應(yīng)立即

向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報(bào),不能處理者,應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。

五、科內(nèi)會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任,主任、副主任醫(yī)師召集有

關(guān)人員參加。

六、科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診

單，經(jīng)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會(huì)診性質(zhì)”及時(shí)派

主治醫(yī)師以上相應(yīng)職稱的醫(yī)師去會(huì)診,并寫會(huì)診記錄。

七、院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)科,并確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參

加,會(huì)診時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加,必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)參加,會(huì)診由請(qǐng)會(huì)診科主任或主

任醫(yī)師主持。

八、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診,本院診治有困難的疑難病例，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由科主任或主任

醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意。會(huì)診單經(jīng)科主任或主任、副主任醫(yī)師簽字，送醫(yī)務(wù)科登

記蓋章后發(fā)出。急會(huì)診由醫(yī)務(wù)科與應(yīng)邀醫(yī)院聯(lián)系。在確定會(huì)診時(shí)間后，申請(qǐng)會(huì)診科

派醫(yī)師前往應(yīng)邀醫(yī)院迎接會(huì)診醫(yī)師。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或主任、副主任醫(yī)師主持,

經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師要參加。必要時(shí)也可以送病人到院外會(huì)診或寄病歷材料請(qǐng)書

面會(huì)診。

九、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的

各種資料準(zhǔn)備和會(huì)診記錄,會(huì)診后主持人進(jìn)行小結(jié),并認(rèn)真組織實(shí)施。

十、外出會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意、登記，急診例外，會(huì)診回來(lái)補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

13、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理,促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健

康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

一、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

二、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件

方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

3、一般診療技術(shù),指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療

項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

三、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技

術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)

濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

四、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）

及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)

目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；

提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制

度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估,并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)

影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新

項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、

道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上,本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)

的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)

目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。

六、科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)

業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

七、申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件

等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

2、擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以

及技術(shù)人員情況；

3、擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；

4、擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；

5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。

八、探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)。受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科

進(jìn)行形式審查；首先由醫(yī)務(wù)科依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)

審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生局和醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)

務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

14、醫(yī)患溝通制度（試行）

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)

懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，

與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)

人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,各醫(yī)院要建立健全

醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流,是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改

善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相

互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方

法,并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。

溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層

次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也

永無(wú)止境,要持續(xù)改進(jìn),不斷完善。

二、醫(yī)患溝通的時(shí)間

1、門診接診溝通

門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢

查等對(duì)疾病作出初步診斷,并安排在門診治療,對(duì)符合入院指征的可收入院治療。

在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通,征求患者的意見,爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理

解。必要時(shí),應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。

2、入院時(shí)溝通

病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí),應(yīng)首先向患者作自我介紹,在完成病史采

集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝

通交流,并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。

接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后,應(yīng)將患者目前病情、擬

采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平

向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知,并記錄在首次病程記錄中,對(duì)于病情危

重的患者,應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。

3、住院期間溝通

醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)

向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了

解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)

施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治

療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上

為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情

況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因

及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。

4、出院時(shí)溝通

患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及疾

病恢復(fù)、治愈狀況,并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。

以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：

（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；

（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；

（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果

者；

（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。

5、出院回訪溝通

對(duì)已出院的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，

對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出

院患者登記本中做好必要登記。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通

（1）、既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；

（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；

（7）擬行治療方案,可提供2種以上治療方案,并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期

預(yù)后判斷等。

2、診療過程的溝通

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢

查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良

反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等,并聽取患者或家屬的

意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)

護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家

屬，使患者和家屬心中有數(shù),從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作

的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重

要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、

手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通,并將溝通內(nèi)容記載在病

程記錄、護(hù)理記錄單上。

護(hù)士在患者入院時(shí),應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知,并安慰患者,并

把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。

3、分級(jí)溝通

溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)

后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不

同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主

管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí),將患者病情、預(yù)后、治療方案等

詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組

（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝

通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者,應(yīng)由科主任主持召開

全科會(huì)診,科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通,并將會(huì)診意見及下一步治療方案向

患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意,必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要

時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對(duì)惡

性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病,在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)

合與統(tǒng)一。

4、出院訪視溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄,對(duì)病人出院后的恢

復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)

患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流,也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。

四、醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法

（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人

應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象,針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中

發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到

心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

(2)交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q

其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

(3)書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的

患者,患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者,應(yīng)當(dāng)采用書面

形式進(jìn)行溝通。

(4)集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

(5)協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之間，

醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論,統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋,避免

使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方,耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情,

愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài),并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：

(1)一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患

者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

(2)二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及

患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

(3)三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意

溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng),學(xué)會(huì)自我控制。

(4)四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方

情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求

對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。

五、溝通記錄及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄

的內(nèi)容,要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。

六、評(píng)價(jià)

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2、因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛,按照或參照醫(yī)

療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。

七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、***人民醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必

然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院立足市場(chǎng)的重要法寶。為不斷提高我

院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,特制定醫(yī)院質(zhì)

量管理及持續(xù)改進(jìn)方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及

改進(jìn)體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化,規(guī)范醫(yī)療行力，降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)院

運(yùn)作效率和運(yùn)行效果,創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。

一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵

醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所有

影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等

以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管

理是一個(gè)全面、全過程、全員參與的一個(gè)全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。

二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則

根據(jù)質(zhì)量管理的理論,結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求,醫(yī)院質(zhì)量

管理的基本原則是：

1、樹立病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理的原則。

2、預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)的原則。

3、系統(tǒng)管理的原則，強(qiáng)調(diào)全過程、全部門和全員參與的質(zhì)量管理。

4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。

5、科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則。

三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針

醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精,竭誠(chéng)奉

獻(xiàn)。

-以人為本，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服務(wù)宗

旨，最終達(dá)到患者滿意的目的。

——開拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來(lái)加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)

展的動(dòng)力和保證。

一精益求精,竭誠(chéng)奉獻(xiàn)是醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)與提高醫(yī)療質(zhì)量,造

就高素質(zhì)的隊(duì)伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)生存的需要。

四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系

成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì),其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員

會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、傳染病防治管

理委員會(huì)、臨床輸血管理委員會(huì)、生物安全管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)、儀器設(shè)備管

理委員會(huì)、社會(huì)治安綜合治理委員會(huì)、健康教育管理委員會(huì)等十二個(gè)專門委員會(huì)組

成,建立相應(yīng)的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室,掛靠質(zhì)控科，負(fù)

責(zé)日常工作的開展。各專門委員會(huì)分別由相關(guān)職能科室牽頭開展工作，至少每季度

召開一次例會(huì)，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點(diǎn)分析存在及需要解決的問題，并嚴(yán)格建

立工作記錄本。會(huì)后形成會(huì)議紀(jì)要或簡(jiǎn)報(bào),報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)參考決策及質(zhì)控科備案。

醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖

醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)

長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建；

3、制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策；

4、制訂或修訂全院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)，考核細(xì)則及獎(jiǎng)懲制度；

5、不定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行督查；

6、對(duì)重大質(zhì)量缺陷及事故進(jìn)行評(píng)估、分析、調(diào)研、落實(shí)責(zé)任及獎(jiǎng)懲，并制定持

續(xù)改進(jìn)方案。

（二）各專業(yè)委員會(huì)職責(zé)

1、各專業(yè)委員會(huì)為本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)控制與持續(xù)改進(jìn)的具體管理機(jī)構(gòu)，其牽頭職

能科室為具體實(shí)施部門,對(duì)本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。

2、負(fù)責(zé)制訂落實(shí)本專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)的具體措施；

3、對(duì)本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)及措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查；

4、對(duì)本專業(yè)質(zhì)量管理情況進(jìn)行總結(jié),定期召開例會(huì),重點(diǎn)分析存在及需要解決的

問題；

5、對(duì)本專業(yè)質(zhì)量缺陷進(jìn)行評(píng)價(jià)、點(diǎn)評(píng)，研究改進(jìn)措施。

五、醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系

質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的基本原則是全員參與、人人有責(zé)；責(zé)隨崗定、獎(jiǎng)懲分明；

關(guān)口前移、預(yù)防為主。院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人,各專業(yè)委員會(huì)的主任委員是

直接責(zé)任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，同時(shí)，又

是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實(shí)人。

六、醫(yī)院質(zhì)量總體目標(biāo)

病床使用率=（實(shí)際占用總床日數(shù)/應(yīng)開放總床日數(shù)）義100%

傳染科：280%、W90%

綜合科：外科：＞90%

內(nèi)科：290%

婦產(chǎn)科：290%

平均住院日=出院者住院總?cè)諗?shù)/出院總?cè)藬?shù)

W15天

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)216次/年

醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)

入出院診斷符合率=［入院診斷與出院診斷符合數(shù)/（出院患者總數(shù)一疑診患

者數(shù)）］X100%》95%

治愈好轉(zhuǎn)率=（治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)/住院病人總例數(shù)）x100%290%

搶救成功率=（搶救成功例數(shù)/搶救總例數(shù)）X100%280%

術(shù)前、術(shù)后診斷符合率=［術(shù)前診斷符合數(shù)/（手術(shù)人次一疑診患者例數(shù)）］X

100%295%

無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率297%

臨床主要診斷與病理診斷符合率260%

急救人員到場(chǎng)搶救時(shí)間：W5分鐘

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘

急診留觀時(shí)間W48小時(shí)

麻醉死亡率=（麻醉死亡人數(shù)/手術(shù)麻醉總?cè)藬?shù)）X100%

^0.02%

死亡率=（死亡人數(shù)/出院總?cè)藬?shù)）義100%<3%

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行

患者告知率100%

完成政府指令性任務(wù)比例100%

藥品收入占總收入比例=藥品收入/總收入W45%

抗菌素收入占藥品總收入比例=（抗生素藥品收入/藥品總收入）X100%W40%

醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率=（嚴(yán)重差錯(cuò)次數(shù)/總床位數(shù)）X100%

W0.5%

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

醫(yī)療事故發(fā)生率：0

醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：0

病歷、處方管理質(zhì)量目標(biāo)

甲級(jí)病歷率=（被檢查病歷中甲級(jí)病歷數(shù)/被檢查病歷總數(shù)）

X100%290%

門診病歷書寫合格率=（門診病歷書寫合格數(shù)/檢查門診病歷總數(shù)）X100%

295%

門診處方合格率=（門診處方合格數(shù)/檢查門診處方總數(shù)）X100%

295%

醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)

CT、DR檢查陽(yáng)性率=CT、DR檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)/CT檢查總?cè)舜螖?shù)270%

X線片陽(yáng)性率=（抽檢中陽(yáng)性片數(shù)/抽檢片數(shù)）X100%240%

甲級(jí)攝片率=（抽檢中甲片數(shù)/抽檢片數(shù)）X100%240%

廢片率=（廢片數(shù)/抽檢片數(shù)）X100%W3%

B超陽(yáng)性率=（抽檢中陽(yáng)性數(shù)/抽檢總數(shù)）X100%280%

檢驗(yàn)報(bào)告書寫合格率=（檢驗(yàn)報(bào)告書寫合格數(shù)/檢查檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)）X100%2

95%

臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW120）=（V/CCV）V=［（測(cè)定值一靶值）/

靶值）CcV值為WHO統(tǒng)一使用值

免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)以上

細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率280%

輸血管理質(zhì)量目標(biāo)

開展成分輸血比例285%

全血和成分輸血適應(yīng)證合格率290%

院感管理質(zhì)量目標(biāo)

院內(nèi)感染發(fā)病率=（期內(nèi)住院患者發(fā)生感染新病例數(shù)/期內(nèi)住院患者數(shù)）X100%

W8%

醫(yī)院感染漏報(bào)率=漏報(bào)數(shù)/發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)W10%

I類切口手術(shù)部位感染率=（1類切口手術(shù)感染病例數(shù)/同期I類切口手術(shù)數(shù)）X

100%W0.5%

抗感染藥物應(yīng)用率=（抗感染藥物應(yīng)用病人數(shù)/期內(nèi)住院患者數(shù)）X100%

<50%

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=（滅菌后物品抽樣樣品監(jiān)測(cè)合格率/抽樣樣品總數(shù)）

X100%100%

法定傳染病報(bào)告率=［漏報(bào)數(shù)/（已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)）］X100%

>98%

門診日志登記率=（已登人數(shù)/就診總?cè)藬?shù)）X100%285%

腸道門診漏登率=［漏登數(shù)/（已登病人數(shù)+漏登病例數(shù)）］X100%

0

設(shè)備管理質(zhì)量目標(biāo)

醫(yī)療設(shè)備儀器使用完好率=（設(shè)備儀器完好及基本完好件數(shù)/設(shè)備儀器總件數(shù)）

X100%295%

醫(yī)療設(shè)備維修及時(shí)率=（醫(yī)療設(shè)備及時(shí)維修數(shù)/維修設(shè)備數(shù)）X100%290%

護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)

護(hù)理表格書寫合格率=（五種表格合格份數(shù)/五種表格檢查份數(shù)）X100%295%

特、一級(jí)護(hù)理合格率=（特、一級(jí)護(hù)理合格例數(shù)/特、一級(jí)護(hù)理檢查例數(shù)）X100%

》95%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率=（基礎(chǔ)護(hù)理抽項(xiàng)檢查合格數(shù)/基礎(chǔ)護(hù)理抽項(xiàng)檢查數(shù)）X100%

290%

開展整體護(hù)理履蓋面=（開展整理護(hù)理病房/住院病房數(shù)）X100%250%

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=（滅菌后物品抽樣樣品監(jiān)測(cè)合格率/抽樣樣品總數(shù)）X

100%100%

年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（不可避免除外）

急救物品設(shè)備完好率（按搶救物品完好率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)達(dá)95%以上）

100%

急救藥品合格率=（抽查合格藥品數(shù)/抽查藥品數(shù)）義100%100%

科研培訓(xùn)目標(biāo)

科研課題立項(xiàng)等級(jí)：局級(jí)以上22項(xiàng)/年

三基理論考試參考率=（實(shí)際參考人數(shù)/應(yīng)參考人數(shù)）X100%

100%

三基理論考試合格率=（考試合格人數(shù)/總參考人數(shù)）X100%290%（280

分為合格）

技術(shù)操作考試合格率=（考核技術(shù)操作合格人次/考核技術(shù)操作總?cè)藬?shù)）X

100%290%

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的履蓋率=（實(shí)際參加人數(shù)/應(yīng)參加人數(shù)）X100%

100%

服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)

候診時(shí)間：W30分鐘

急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間＜30分

鐘

大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間

W48小時(shí)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間W10分鐘

病人投訴辦結(jié)率=（投訴辦結(jié)數(shù)/期內(nèi)病人投訴次數(shù)）X100%285%

陪護(hù)率=（期內(nèi)陪護(hù)人數(shù)/期內(nèi)住院人數(shù)）X100%W5%

病人就餐率=（實(shí)際就餐人數(shù)/住院人數(shù)）X100%280%

病人就餐滿意率（問卷調(diào)查所得）：270%

職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度280%

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度290%

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度290%

患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度90%

患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度290%

社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度290%

病人滿意率=（調(diào)查滿意項(xiàng)/總調(diào)查項(xiàng)）X100%290%

后勤保障質(zhì)量目標(biāo)

物品采購(gòu)準(zhǔn)確性=（抽查合格品種數(shù)/抽查品種總數(shù)）X100%295%

物品采購(gòu)合格率=（抽查合格品種數(shù)/抽查品種總數(shù)）X100%100%

車輛正常使用率：100%

水、電、汽保障率=（期內(nèi)水、電、汽實(shí)際供應(yīng)時(shí)間/期內(nèi)水、電、汽應(yīng)供應(yīng)時(shí)

間）義100%290%

人力資源目標(biāo)

普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例260%

臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷=（臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù)/臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù)）X100%

98%

醫(yī)師隊(duì)伍中學(xué)士學(xué)位=（具有學(xué)士學(xué)位的醫(yī)師人數(shù)/全院醫(yī)師總?cè)藬?shù)）X100%

295%

碩士學(xué)位以上=（具有碩士學(xué)位以上的醫(yī)師人數(shù)/全院醫(yī)師總?cè)藬?shù)）23%

床位護(hù)士比=床位/病房護(hù)士數(shù)^1:0.4

護(hù)師占護(hù)理人