醫(yī)院課件：《前列腺癌》

前列腺癌

流行病學(xué)與病因前列腺癌是歐美男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，大部分亞洲國(guó)家都是低發(fā)病率地區(qū)。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和PSA檢查的廣泛使用，發(fā)病率有上升趨勢(shì)。種族遺傳因素飲食因素激素因素

解剖前列腺分葉前列腺分區(qū)

fm纖維肌肉基質(zhì)區(qū)，pz外周區(qū)，cz中央?yún)^(qū)，t移行區(qū)，u尿道，v精阜，e射精管盆腔淋巴結(jié)分布圖病理和轉(zhuǎn)移途徑病理類(lèi)型95％以上為腺癌，其余為移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤。前列腺癌從其腺胞和導(dǎo)管發(fā)生，常起源于外周帶。前列腺任何部位都可發(fā)生癌，但絕大多數(shù)在外周帶的癌變。腫瘤分級(jí)以Gleason系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。它以腫瘤腺體的分化程度及腺體基質(zhì)的生長(zhǎng)方式為依據(jù)，將主要原發(fā)病變區(qū)分為1-5級(jí)，將次要的病變區(qū)也分為1-5級(jí)，1級(jí)分化最好，5級(jí)分化最差，兩者級(jí)數(shù)相加就是組織學(xué)評(píng)分所得分?jǐn)?shù)，應(yīng)為2-10分。評(píng)分為2-5分屬高分化，6-7分為中分化，8-10分為低分化。評(píng)分越高，腫瘤惡性度越高，預(yù)后越差。前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與臨床分期、Gleason評(píng)分和PSA有關(guān)。骨轉(zhuǎn)移是血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，以體部為軸心的骨轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)。前列腺癌的淋巴引流途徑1.閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)2.髂內(nèi)淋巴結(jié)3.髂外淋巴結(jié)4.骶前淋巴結(jié)5.髂總和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率因素淋巴結(jié)陽(yáng)性率（%）分期T225T360Gleason評(píng)分2~4155~7408~1060腫瘤大?。╟m）

＜0.2552.5~7.9358.0~1870PSA（ng/ml）＜10極少或陰性＞63前列腺癌的診斷

癥狀

早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類(lèi)似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等前列腺癌的臨床檢查

直腸指檢（Digitalrectalexamination，DRE）

前列腺特異性抗原（Prostate-specificantigen，PSA）經(jīng)直腸超聲檢查（Transrectalultrasonography,TRUS）前列腺穿刺活檢其他影像學(xué)檢查

PSA和DRE是前列腺常規(guī)檢查、一線普查手段，TRUS為二線普查手段。

前列腺癌普查的臨床意義：前列腺癌的腫瘤負(fù)荷和預(yù)后有關(guān)，大部分經(jīng)過(guò)PSA檢測(cè)出的早期前列腺癌可經(jīng)過(guò)現(xiàn)代放療或根治術(shù)治愈，而轉(zhuǎn)移性前列腺癌不可治愈。血清前列腺特異抗原（PSA）由于PSA篩查的廣泛使用以及公眾對(duì)前列腺癌認(rèn)知度高，美國(guó)75％的前列腺癌患者僅有PSA的異常，91％的患者病變局限。90年代以來(lái)美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率在90％以上。國(guó)內(nèi)大部分患者是以尿路癥狀或骨痛而就診，一項(xiàng)多中心研究顯示：僅6.2％的患者是由于PSA升高而被發(fā)現(xiàn)，就診患者的PSA中位數(shù)為46.1ng/ml。由于大部份患者病變已為晚期，長(zhǎng)期預(yù)后不佳。PSA為基礎(chǔ)的普查方案有效地檢出了早期前列腺癌，通過(guò)PSA普查檢出的前列腺癌98%為局限期。

PSA是前列腺癌最具特異性的瘤標(biāo)，是由前列腺上皮細(xì)胞所分泌的絲氨酸蛋白酶，存在于血液和精漿中，其半衰期約2.2~3.2天。男性血清PSA標(biāo)準(zhǔn)正常值為0~4ng/ml（Hybritech分析法）。PSA只是前列腺上皮細(xì)胞的標(biāo)記物，而不是前列腺癌細(xì)胞的標(biāo)記物。除前列腺癌可引起PSA水平升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病變及梗死等均可使其升高。有多種不同的PSA指數(shù)對(duì)其進(jìn)行校正，簡(jiǎn)述如下：1.游離PSA（F-PSA）與總PSA（T-PSA）的比值（F/T）：當(dāng)總PSA水平在4~10ng/ml之間時(shí)，F(xiàn)/T對(duì)鑒別前列腺病變的良惡性、減少不必要的活檢具重要意義。國(guó)內(nèi)多以0.16作為界值。2.PSA速度（PSAV）：PSAV是指PSA水平的年平均升高速度。有人提出以PSAV值0.75ng/ml/yr作為鑒別良惡性的參考指標(biāo)。3.PSA密度（PSAD）：PSAD是指單位體積前列腺組織的PSA含量，為PSA值與前列腺體積之比值。當(dāng)血清PSA水平超出該體積前列腺應(yīng)有的PSA上限時(shí)，即應(yīng)懷疑前列腺癌的存在。由于PSAV受B超測(cè)量的前列腺體積影響甚大，其臨床應(yīng)用有一定局限性。系統(tǒng)前列腺穿刺點(diǎn)示意圖

A六點(diǎn)法B新穿刺法病理分級(jí)

在前列腺癌的病理分級(jí)方面，目前最常使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)：Gleason1：癌腫極為罕見(jiàn)。其邊界很清楚，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開(kāi)，呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)型式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。前列腺癌Glrason腺結(jié)構(gòu)類(lèi)型分級(jí)前列腺癌分期

前列腺癌分期的目的是指導(dǎo)選擇治療方法和評(píng)價(jià)預(yù)后。通過(guò)DRE、PSA、穿刺活檢陽(yáng)性針數(shù)和部位、骨掃描、CT、MRI以及淋巴結(jié)切除來(lái)明確分期。

1.T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過(guò)DRE和MRI來(lái)確定，前列腺穿刺陽(yáng)性活檢數(shù)目和部位、腫瘤病理分級(jí)和PSA可協(xié)助分期；

2.N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過(guò)淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期對(duì)準(zhǔn)備采用根治性療法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason評(píng)分<6的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小于10%，可保留淋巴結(jié)切除手術(shù)。

3.M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描是最適合的檢查。尤其對(duì)病理分化較差（Gleason評(píng)分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者，應(yīng)常規(guī)行骨掃描檢查。臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2*

局限于前列腺T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2,但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜***注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無(wú)法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T(mén)1cT3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T(mén)2，非T3T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床病理(pN)***Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移***注：不超過(guò)0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1miM1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期M1b骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）TNM分期G:腫瘤病理分級(jí)Gx:不能分級(jí)G1:分化好的腺癌G2:中分化腺癌G3-4:分化差或未分化腺癌2002年AJCC的TNM分期分組Ⅰ期：T1aN0M0G1Ⅱ期：T1aN1M0G2-4;T1b-cN0M0Gx,1-4;T1-2N0M0Gx,1-4Ⅲ期：T3N0M0Gx,1-4Ⅳ期：T4N0-3M0Gx,1-4;T0-4N1M0Gx,1-4;T0-4N0-1M1Gx,1-4危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)血清PSA、Gleason評(píng)分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類(lèi)，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

低危

中危

高危PSA（ng/ml）4～1010.1～20

＞20Gleason評(píng)分≤67

＞8臨床分期≤T2aT2b≥T2c治療原則根據(jù)臨床分期、PSA、Gleason分級(jí)和年齡，分成早期（局限期）和晚期（轉(zhuǎn)移性）。早期前列腺癌定義：腫瘤局限于前列腺，無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期前列腺癌又分為低危、中危和高危3組。低危的治療應(yīng)考慮局部根治性治療或密切隨診；中危的需做綜合治療；高危的單純手術(shù)或放療不可能治愈，必須考慮放療和內(nèi)分泌綜合治療。轉(zhuǎn)移性前列腺癌在臨床上認(rèn)為不可治愈，治療主要為內(nèi)分泌治療，輔以姑息性放療，改善局部控制率和緩解癥狀。前列腺癌的預(yù)后分組和治療原則預(yù)后分組和定義局部治療后復(fù)發(fā)率（%）治療建議局限期低危（預(yù)后好）6~20T1-2a，Gleason2~6分，PSA＜10ng/ml

預(yù)期壽命＜10年觀察；三維適形/調(diào)強(qiáng)適形放療或粒子植入

預(yù)期壽命=10年觀察；三維適形/調(diào)強(qiáng)適形放療，粒子植入或根治性手術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃局限期中危（預(yù)后中等）34~60T2b-2c或Gleason7分或PSA10-20ng/ml預(yù)期壽命＜10年觀察；三維適形/調(diào)強(qiáng)適形放療（合并或不合并組織間照射）或根治性手術(shù)±盆腔淋巴結(jié)清掃

預(yù)期壽命=10年三維適形/調(diào)強(qiáng)適形放療（合并或不合并組織間照射）或根治性手術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃局限期高危（預(yù)后不良）50~100三維適形/調(diào)強(qiáng)適形放療+激素治療（2-3年）T3-4或Gleason8-10分或PSA＞20ng/ml局部晚期（預(yù)后不良）三維適形/調(diào)強(qiáng)適形放療+激素治療（2-3年）任何T,N+M0(盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)晚期（轉(zhuǎn)移性0激素治療或化療任何T,N+M1隨診

適應(yīng)癥：預(yù)期壽命8~10年，年齡＞70~75歲，PSA低于10ng/ml，T1-2，Gleason＜8分和活檢時(shí)腫瘤負(fù)荷?。ㄖ感∮?個(gè)穿刺點(diǎn)陽(yáng)性）。晚期前列腺癌患者選擇等待觀察僅限于治療伴隨的危險(xiǎn)和并發(fā)癥大于延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量的情況。禁忌癥：

1）預(yù)期壽命較長(zhǎng)的高危腫瘤患者；

2）在等待觀察時(shí)有進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的證據(jù)。對(duì)臨床局灶性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）適合根治性治療的患者，如選擇等待觀察治療，患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。對(duì)于等待觀察的病人密切隨訪，每3-6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間。對(duì)于DRE、PSA檢查（每3-6個(gè)月）和影象學(xué)檢查進(jìn)展的患者可考慮轉(zhuǎn)為其他治療。手術(shù)治療前列腺癌根治性手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)癥為腫瘤局限于前列腺、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，具體指臨床分期T1-2N0M0。前列腺包膜局部少量受侵也可以考慮行根治術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥不僅要考慮腫瘤的臨床分期，也要考慮患者的預(yù)期壽命，還要考慮患者的健康狀況。盡管手術(shù)沒(méi)有硬性的年齡界限，但應(yīng)告知患者，70歲以后伴隨年齡增長(zhǎng)手術(shù)合并癥及死亡率將會(huì)增加。

年齡在70歲以上，預(yù)期壽命少于12年的早期前列腺癌不考慮行根治術(shù)。對(duì)于PSA＞20或Gleason評(píng)分＞8的局限前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予輔助治療。

禁忌癥：患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良等；患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病；已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命不足10年。手術(shù)方法：經(jīng)下腹部切口（恥骨后根治性前列腺切除術(shù)）和經(jīng)會(huì)陰切口(會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù))；腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)直腸穿刺活檢者應(yīng)等待6～8周、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)者應(yīng)等待12周再行手術(shù)，以免因炎癥反應(yīng)造成直腸及周?chē)M織損傷，同時(shí)保留神經(jīng)手術(shù)亦較容易。。術(shù)后隨診術(shù)后PSA的檢測(cè)是術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。生化失敗指術(shù)后PSA持續(xù)升高，或從術(shù)后未檢測(cè)到PSA到可檢測(cè)到PSA。術(shù)后隨診包括癥狀評(píng)價(jià)，每3個(gè)月復(fù)查1次PSA至1年，第2-3年每年復(fù)查2次，以后每年復(fù)查1次。手術(shù)的輔助治療㈠術(shù)后放療：包括輔助性放療和挽救性放療（延遲放療）。適應(yīng)癥：病理切緣陽(yáng)性；前列腺包膜受侵、病理T3/T4；精囊受侵；術(shù)后PSA持續(xù)增高（生化失?。?。Gleason8~10分也可以考慮術(shù)后放療。

術(shù)后放療劑量為60~66Gy。㈡術(shù)前激素治療㈢術(shù)后激素治療：術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)考慮術(shù)后激素治療。前列腺癌外照射放療（EBRT）

前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期患者。早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治療，其局部控制率和10年無(wú)病生存率與前列腺癌根治術(shù)相似。局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主。轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。局限期前列腺癌外照射的基本原則1.建議用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)適形放療2.低危病人適宜的照射劑量為70-75Gy/35-41次，包括或不包括精囊3.中危或高危病人的照射劑量提高至75-80Gy，提高了局部控制率和無(wú)病生存率4.高?；蚋呶２∪藨?yīng)考慮盆腔淋巴結(jié)照射，合并輔助內(nèi)分泌治療和/或新輔助內(nèi)分泌治療5.受前列腺周?chē)蹦c和膀胱的限制，常規(guī)照射時(shí)，前列腺的照射劑量通常不超過(guò)70Gy6.高劑量照射＞75Gy時(shí)，建議應(yīng)用圖像引導(dǎo)放療技術(shù)如前列腺粒子標(biāo)記、腹部超聲定位、直腸充盈等，減少PTV邊界前列腺癌近距離照射放療

近距離治療（Brachytherapy）包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔內(nèi)進(jìn)行照射。前列腺癌近距離治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。永久粒子種植治療常用碘-125(125I)和鈀-103(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用銥-192（192Ir）。局限早期前列腺癌組織間照射的治療選擇單純粒子植入治療外照射+粒子植入治療Gl