醫(yī)院培訓(xùn)課件：《癌痛治療及臨終關(guān)懷》

癌痛治療及臨終關(guān)懷

引言牛頓史蒂夫·喬布斯(SteveJobs)

這是喬布斯去世之前幾周，傳記作家沃特,見他最后一面所看到的畫面?！舅弁吹抿榭s成一團】引言1BreivikH,ChernyN,CollettB,deConnoF,FilbetM,FoubertAJ,etal.Cancer-relatedpain:apan-Europeansurveyofprevalence,treatment,andpatientattitudes.AnnalsofOncology.2009August1,2009;20(8):1420-33.2FoleyKM.Howwelliscancerpaintreated?PalliativeMedicine.2011July1,2011;25(5):398-401.3PharoGH,ZhouL.PharmacologicManagementofCancerPain.JAOA:JournaloftheAmericanOsteopathicAssociation.2005November1,2005;105(suppl5):S21-S8.WHO在腫瘤在腫瘤工作的綜合規(guī)范中確定了預(yù)防,早期診斷,根治治療和姑息治療四項重點.在姑息治療中,WHO首先把癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先解決的地位.據(jù)WHO統(tǒng)計:癌癥患者伴有不同程度的疼痛:----全球30-50%;中國51-61.6%因此,癌痛是一個普遍的世界問題,癌痛的治療及姑息治療非分重要的意義.癌癥疼痛的處理五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認疼痛定義世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗疼痛對患者而言，疼痛是損傷或疾病的信號，影響生活質(zhì)量的重要因素。提示應(yīng)重視，及早治療，防止更大或更長久損害對醫(yī)生而言，疼痛是疾病的癥狀，是機體對創(chuàng)傷或損害的反應(yīng)患者有陳述疾病，表達疼痛程度，得到治療，受到尊重，得到心理和精神支持及知情權(quán)7疼痛分類根據(jù)疼痛生理機制可分為軀干內(nèi)臟神經(jīng)痛癌痛的發(fā)生原因直接由癌癥引起的疼痛，腫瘤侵潤、神經(jīng)及臟器受累等與癌癥相關(guān)的疼痛，如作為癌癥非特異性表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)的疼痛與癌癥治療有關(guān)的疼痛，如術(shù)后和化療后所致的各種疼痛綜合征及放療后潰瘍或纖維化引起的疼痛等與癌癥治療無關(guān)疼痛、如病人原有的痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等癌癥病人疼痛的診斷步驟（1）詳細詢問病史，除腫瘤的有關(guān)情況外，還應(yīng)包括疼痛開始及持續(xù)時間，疼痛部位和分布范圍，疼痛性質(zhì)和嚴重程度，疼痛與活動、睡眠的關(guān)系，以及過去用藥或其他止痛方法所獲得的疼痛緩解情況等。（2）要相信病人的有關(guān)疼痛的主訴，并請病人用分級法表示疼痛的程度及動態(tài)變化。（3）全面體檢，包括疼痛部位的X射線拍片以及必要時選擇CT、B超、核素、MRI等檢查，以確定癌癥的傳播范圍及疼痛的器質(zhì)性原因。

（4）全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以協(xié)助判斷疼痛的性質(zhì)和對癌痛的進一步處理。11評估工作癌痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。常規(guī)評估入院8小時完成病歷記錄量化評估入院8小時完成疼痛程度評估量表等量化標準全面評估持續(xù)、動態(tài)評估藥物止痛治療劑量滴定尤為重要動態(tài)評估入院后24小時完成使用簡明疼痛評估量表（BPI）疼痛的評估方法根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS法）目測模擬分級法（VAS法又稱劃線法）數(shù)字分級法（NRS）Wong-Baker面部表情疼痛分級根據(jù)主訴疼痛程度分級VRS法0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位目測模擬分級VAS法用一長10cm的直線，左端代表無痛，右端代表最痛，由患者自己在最能代表其疼痛之處劃一交叉線表明之，從左端至劃線處的cm數(shù)即為疼痛的指數(shù)。

----------------------------------------→10cm）

無痛最痛數(shù)字分級法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

012345678910

無痛極痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛Wong-Baker面部表情疼痛分級

無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。Wong-Baker面部表情疼痛分級量表癌痛的治療抗腫瘤治療癌痛的藥物治療癌痛的其他治療方法18癌痛的多模式治療手段藥物治療非阿片類藥物阿片類藥物非典型鎮(zhèn)痛藥/復(fù)方鎮(zhèn)痛藥/輔助藥物介入鎮(zhèn)痛外科手術(shù)化療放療心理治療物理治療生活方式和營養(yǎng)姑息護理

抗腫瘤治療腫瘤所致的疼痛通過適當(dāng)?shù)目鼓[瘤治療有時可以迅速取得滿意的鎮(zhèn)痛療效?？鼓[瘤治療也可以使一些較晚期的腫瘤病人的疼痛取得緩解或減少病人對止痛藥的需要量。對于有疼痛的病人，抗腫瘤治療可以按一下情況進行：20抗腫瘤治療1.放療

對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、脊椎受壓、腦轉(zhuǎn)移、周圍神經(jīng)腫瘤浸潤等情況具有良好的效果。2.化療

對化療敏感的腫瘤如淋巴瘤、小細胞肺癌、卵巢癌、骨髓癌或白血病造成的壓迫或浸潤神經(jīng)組織引起的疼痛能迅速顯效。3.手術(shù)

站息性手術(shù)可以將大塊腫瘤切除，達到止痛的目的。此外，手術(shù)固定病理性骨折、緩解脊髓壓迫和腸梗阻、引流大量腹水等對病人的疼痛都有益處。21癌痛的藥物治療WHO的三階段止痛方法癌痛藥物治療的基本原則癌痛治療的療效評價用于輕度疼痛的止痛藥用于中度疼痛的止痛藥用于重度疼痛的止痛藥輔助藥物突發(fā)性疼痛的治療22WHO的三階段止痛方法

所謂的三階段止痛方法，就是根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不等的程度分別選擇第一、第二及第三階梯的不同止痛藥物。23階梯治療藥物1.輕度疼痛非阿片類止痛（阿司匹林等）+/-輔助藥物2.中度疼痛若阿片類藥（可待因等）+/-非阿片類止痛+/-輔助藥物3.重度疼痛強阿片類藥（嗎啡等）+/-非阿片類止痛+/-輔助藥物表1三階梯止痛方法世界各地包括我國的經(jīng)驗表明：三階梯止痛方法，即使用現(xiàn)在比較簡單的方法可使90%的癌癥患者的疼痛得到滿意緩解。因此，藥物治療是癌痛治療中的主要手段。WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及5個原則癌痛藥物治療的基本原則

1）按階梯給藥根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階段的止痛藥物（見表1），如果病人就診已經(jīng)是重度疼痛，可直接使用第三階梯強度阿片類止痛藥。2）按時給藥按時給藥是指止痛應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間間隔時間（如每6h或每12h）給予，而不是“按需”給藥。下次劑量應(yīng)該在前一劑藥效消失之前給予，這樣可以保持疼痛連續(xù)緩解。3）口服給藥盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，盡量選擇口服藥物或其他無創(chuàng)性給藥方法例如透皮貼劑（經(jīng)皮吸收給藥）。無創(chuàng)給藥可避免注射的不適，簡單方便，在家和醫(yī)院均可采用，因此便于病人長期應(yīng)用。254）個體化給藥不同患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準劑量。臨床選用阿片類藥應(yīng)從小劑量開始，逐步增大劑量直至患者疼痛消失為止。凡是能夠使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。5）注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和身體的反應(yīng)，并及時采取必要的措施，例如調(diào)整用藥或處理藥物不良反應(yīng)，目的是要患者獲得最佳療效而不良反應(yīng)卻最小。26用于輕度疼痛的止痛藥27在治療輕度疼痛時，阿司匹林和撲熱息痛是較常用的非阿片類止痛藥（表2）

表2常用的非阿片類止痛藥藥物常用劑量（mg/4~6h）給藥途徑主要不良反應(yīng)阿司匹林500~600口服過敏、胃腸道反應(yīng)、血小板功能障礙撲熱息痛500~1000口服肝腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道反應(yīng)、血小板減少消炎痛25~50口服胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛、粒細胞減少血小板減少萘普生250口服胃腸道反應(yīng)雙氯滅痛50tid口服胃腸反應(yīng)、頭暈頭痛、過敏

當(dāng)使用一種非甾體類抗炎藥物（NSAID），疼痛得不到緩解時，不易換其他NSAID類藥物（除非因為副作用而換藥），而應(yīng)直接升到第二階梯用藥。NSAIDs的胃腸道安全性問題用于中度疼痛的止痛藥

用于非阿片類止痛藥不能控制疼痛時，應(yīng)選用弱阿片類藥物或其他治療中度疼痛的藥物，這些藥物可單獨應(yīng)用，也可以與非阿片類止痛藥或輔助藥聯(lián)合應(yīng)用。用于治療中度疼痛的其他藥物有丙氯酚、曲馬多等（表3）。29

表3常用的弱阿片類止痛藥藥物常用劑量（mg/4~6h）給藥途徑主要不良反應(yīng)可待因30~120口服惡心、嘔吐、便秘、頭暈丙氯酚50~100口服幻覺、精神錯亂曲馬多50~100口服頭暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難路蓋克（撲熱息痛500mg+雙氯可待因10mg）1~2片口服輕度胃腸反應(yīng)、肝功異常泰勒寧（撲熱息痛500mg+羥考酮5mg）1~2片口服肝功異常用于重度疼痛的止痛藥

當(dāng)弱阿片類藥物（如果需要，也可以用非阿片類藥或輔助藥）不能止痛時，則應(yīng)當(dāng)使用強阿片類藥物（表4）30

表4常用的強阿片類止痛藥藥物常用劑量給藥途徑主要不良反應(yīng)鹽酸嗎啡5~30mg/4~6h口服便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片10~30mg/12h口服同上芬太尼透皮貼劑2.5~7.5mg/72h透皮貼劑，經(jīng)皮膚吸收與嗎啡相似，但程度較輕鹽酸羥考酮控釋片10mg/12h口服與嗎啡相似（覆蓋二三階梯）美沙酮10~20mg/8~12h口服與嗎啡相似阿片類藥物副作用的防治便秘該指南強調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理呼吸抑制謹慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮（0.4mg，滴速為1mL（0.04mg）/30~60秒）。惡心強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應(yīng)的處理。過度鎮(zhèn)靜強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%~50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式其他副作用譫妄運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征癌痛的其他治療方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）阿片類藥椎管內(nèi)給藥腦室內(nèi)給藥物理治療放射性核素治療神經(jīng)阻滯和神經(jīng)外科手術(shù)等37輔助藥物

使用輔助藥物的目的：①增強止痛藥物的止痛效果，治療特殊類型的疼痛；②減輕癌癥患者伴發(fā)的其他癥狀；③治療止痛藥物引起的副作用。38

輔助藥物可用于癌痛三階梯治療的任何一個階段。

對神經(jīng)受壓、脊髓壓迫、顱內(nèi)壓增高引起的疼痛以及脈管堵塞性疼痛，皮質(zhì)類固醇作為輔助用藥可顯著增強鎮(zhèn)痛效果。突發(fā)性疼痛的治療

癌癥疼痛絕大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性慢性疼痛，按時給予止痛藥維持適當(dāng)?shù)难帩舛?，能緩解大多?shù)患者的疼痛。癌癥患者在出現(xiàn)持續(xù)性慢性疼痛的同時，可能發(fā)生突發(fā)性疼痛。39

突發(fā)性疼痛特點：①中至重度疼痛；②發(fā)作迅速；③持續(xù)時間相對較短（43%的患者短于3min）；④發(fā)作頻率為每日1~4次。

控制突發(fā)性疼痛的主要方法，是在按時用止痛藥的同時，在突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予速效或短效止痛藥，例如即釋嗎啡制劑，單次用藥劑量一般按病人每日止痛藥總劑量的10%給予，可選擇口服、口腔含化、皮下注射等給藥途徑。

對于突發(fā)性疼痛頻率發(fā)作的患者，應(yīng)該根據(jù)疼痛病情調(diào)整止痛藥的用藥劑量，增加按時給藥的劑量及每日用藥總劑量。終末期癌癥病人的處理終末期處理的概念和任務(wù)終末期癌癥病人的主要癥狀癌痛的治療社會心理照顧組織、教育的培訓(xùn)40終末期處理的概念和任務(wù)

終末期是指癌癥病人已無法治愈，將要面臨死亡的時期。

終末期病人處理的主要任務(wù)：為患者減輕疼痛和其他不適癥狀，從心理上關(guān)心患者，要有一個支持系統(tǒng)來幫助患者在死亡的時候盡可能保持生活的勇氣，要有一個支援系統(tǒng)在親人患病和病故間來支持患者的家庭。41終末期癌癥病人的主要癥狀

終末期癌癥患者表現(xiàn)出各種各樣的癥狀，包括消化道、呼吸道、泌尿道、神經(jīng)、精神和皮膚等方面的癥狀。42

常見的癥狀：體重減輕（77%）、疼痛（71%）、厭食（67%）、呼吸困難（51%）、咳嗽（50%）、便秘（47%）、衰弱（47%）、惡心嘔吐（40%）、水腫和胸腹腔積液（31%）、失眠（29%）、失禁或置管（23%）、吞咽困難（23%）、褥瘡（19%）、出血（14%）、瞌睡（10%）、麻痹（8%）、黃疸（6%）、結(jié)腸造瘺（5%）、腹瀉（4%）、瘺（1%）。

為了更好地達到控制癥狀的目的，處理時應(yīng)注意下面幾個問題:

（1）有明確的醫(yī)療責(zé)任人，一定要患者知道，當(dāng)他們處于緊急狀態(tài)時應(yīng)找誰。

（2）正確評估產(chǎn)生癥狀的因素。

（3）醫(yī)生必須經(jīng)常對病人進行解釋，甚至在控制治療方案時讓患者參與，與病人進行討論，以減輕患者的心理壓力。

（4）除使用藥物外，應(yīng)使用多種緩解癥狀的方法，如改變環(huán)境、飲食習(xí)慣等。

（5）治療方法越簡單越好。

（6）與病人家屬交談，取得家屬合作。

（7）精心的藥物治療檢測和定期進行療效評估。43臨終病人的心理反應(yīng)

臨終病人有6種常見的情緒表現(xiàn)：

（1）希望：雖然有時明知不可能卻仍對治愈抱有希望。（2）否認：否認臨終的事實。（3）生氣和敵視：其背景在于失望。（4）討價還價：雖體力不行，也還努力去做。（5）壓抑：體力惡化，治療不見好轉(zhuǎn)，與家庭隔絕以及經(jīng)濟等原因所引起的反應(yīng)。（6）接受：接受將要死去的現(xiàn)實，平靜地走向死亡。44

醫(yī)院護理人員通過各種具體措施，如減輕疼痛、增加生活內(nèi)容，主動關(guān)心，取得患者的信賴、鼓勵和支持，使患者得到理解和安慰。對家庭和親友的支持

“臨終關(guān)懷”的任務(wù)之一就是在患者死亡前后對患者的家屬和朋友給予幫助。對于患者接觸最密切的親屬，這方面的幫助有：

（1）有益的技術(shù)指導(dǎo)（如家庭護理的搬動病人）和其他適當(dāng)服務(wù)（如財政資助，食物購置）。

（2）情感上的支持，經(jīng)常性的關(guān)心，訪問。

（3）提供有效的服務(wù)：為防止他們過度疲勞，可提供日間護理設(shè)施。

（4）精神安撫：即幫助那些失去親人的人們。病人死亡后，由于家屬長期勞累和過度悲痛，許多疾病的發(fā)生率都會增加。45組織、教育的培訓(xùn)

組織機構(gòu)的建立

應(yīng)該有一定的組織機構(gòu)來執(zhí)行臨終病人的處理，這些機構(gòu)包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、救濟院、日間護理機構(gòu)（dayhospital）等。46

教育和培訓(xùn)

參加“臨終關(guān)懷”的專門醫(yī)務(wù)人員要有良好的素質(zhì)和醫(yī)德，他們應(yīng)該接受廣泛多學(xué)科訓(xùn)練，如治療學(xué)、內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、心理學(xué)、理療等。他們能制定優(yōu)良的服務(wù)計劃，并進行各項指標的質(zhì)量控制，確保所有措施落實，以取得最好的治療效果?？傊R終病人的處理須在政府衛(wèi)生部門、藥品管理和教育部門、全國專業(yè)衛(wèi)生工作者協(xié)會以及其他癌癥組織共同合作，制定規(guī)劃，并且要得到社會的關(guān)心和支持，才能取得滿意的效果。急性疼痛vs