藥物濫用與藥物依賴性

第十四章

藥物(yàowù)濫用與藥物(yàowù)依賴性

DrugAbuse&DrugDependence概述致依賴性藥物的分類(fēnlèi)和特征藥物濫用的危害藥物濫用的管制和防治共三十六頁精神活性物質(zhì)(psychoactivesubstances)，又稱精神活性藥物，指可顯著影響人們(rénmen)精神活動的物質(zhì)，包括麻醉藥品、精神藥品和煙草、酒精及揮發(fā)性溶劑等不同類型的物質(zhì)共同藥理特點(diǎn)驅(qū)使用藥者連續(xù)或定期用藥的潛能，即強(qiáng)化作用(reinforcement)連續(xù)反復(fù)地應(yīng)用，機(jī)體對其反應(yīng)減弱，呈現(xiàn)耐受性(tolerance)或?qū)ζ浞磻?yīng)增強(qiáng)，呈現(xiàn)藥物敏化(drugsensitization)現(xiàn)象連續(xù)反復(fù)地應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)體對其產(chǎn)生適應(yīng)狀態(tài)，呈現(xiàn)生理依賴性(physiologicaldependence)、精神依賴性(psychicdependence)、藥物渴求(drugcraving)現(xiàn)象第1節(jié)概述(ɡàishù)共三十六頁精神活性物質(zhì)濫用涉及醫(yī)學(xué)及社會學(xué)諸多方面，成為全球性公害社會學(xué)上稱其為“毒品”，對社會危害的極端嚴(yán)重性我國刑法第357條稱毒品，指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他(qítā)能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。從法學(xué)上對毒品的管制作了明晰規(guī)定共三十六頁一、藥物濫用藥物濫用(drugabuse)是國際上通用的術(shù)語，我國習(xí)慣稱“吸毒”，指非醫(yī)療(醫(yī)療、預(yù)防和保健)目的地、間斷或不間斷地自行過度使用具有(jùyǒu)依賴性特性和致依賴性潛能的精神活性物質(zhì)的行為。目的為體驗(yàn)使用該類物質(zhì)產(chǎn)生的特殊精神效應(yīng)，具有(jùyǒu)無節(jié)制反復(fù)過量使用的特征→藥物依賴性，異常覓藥與用藥行為(毒品濫用行為)，導(dǎo)致對用藥個人精神和身體的損害，進(jìn)而嚴(yán)重危害社會臨床治療過程中，用藥適應(yīng)證選擇不當(dāng)或無正確適應(yīng)證、劑量過大或療程過長、或配伍不合理等藥物誤用行為(drugmisuse)，不僅未獲預(yù)期效果，反而出現(xiàn)藥物有害反應(yīng)，亦稱藥物濫用。這種不合理用藥在用藥目的、種類及其后果均與本章藥物濫用不同共三十六頁二、藥物(yàowù)依賴性藥物依賴性(drugdependence)是精神活性藥物的一種特殊毒性，指在這類藥物濫用的條件下，藥物與機(jī)體相互作用所形成的一種特殊精神狀態(tài)和身體狀態(tài)。藥物依賴(yīlài)主要表現(xiàn)為欲求定期或持續(xù)地強(qiáng)迫性用藥，以期體驗(yàn)用藥后的精神效應(yīng)，或避免停用藥物所引起的嚴(yán)重身體不適和痛苦。這種狀態(tài)有時伴有對該種濫用藥物的耐受性共三十六頁藥物成癮(drugaddiction)或癮癖與上述依賴性的概念相同,WHO建議以“藥物依賴性”代之，使其內(nèi)涵更確切，但成癮性或癮癖作為通俗用語，被熟知和使用成癮的特征：對所濫用藥物的心理渴求(kěqiú)及周期性強(qiáng)迫定時用藥行為；一旦染上毒癮即很難擺脫成癮藥物，以至于多次戒毒，多次再染毒品，這種現(xiàn)象稱復(fù)吸；后果嚴(yán)重藥物依賴性的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，可依其呈現(xiàn)的特殊精神狀態(tài)或身體狀態(tài)，分為精神依賴性和生理依賴性兩類共三十六頁精神依賴性(psychicdependence)又稱心理依賴性(psychologicaldependence)，是由于濫用致依賴性藥物對腦內(nèi)“獎賞系統(tǒng)”產(chǎn)生反復(fù)的非生理性刺激所致的一種特殊精神狀態(tài)中腦-邊緣多巴胺通路(tōnglù)是產(chǎn)生藥物獎賞效應(yīng)的主要調(diào)控部位，稱為“獎賞系統(tǒng)”(rewardsystem)(一)精神(jīngshén)依賴性共三十六頁精神依賴性是一種以反復(fù)發(fā)作為特征的慢性腦病濫用藥物使濫用者產(chǎn)生特殊精神感受如愉悅、幻覺和滿足感。為體驗(yàn)或追求這種虛幻的欣快情緒和精神感受，避免停用藥物所致(suǒzhì)的嚴(yán)重精神不適，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的心理渴求和周期性、強(qiáng)迫性覓藥和用藥行為精神依賴性一旦產(chǎn)生即很難去除，此與生理依賴性不同共三十六頁生理依賴性(physiologicaldependence)又稱身體依賴性(physicaldependence)，指藥物濫用造成的機(jī)體對所濫用藥物的適應(yīng)狀態(tài)。在這種特殊身體狀態(tài)下，一旦突然中斷用藥或減少用藥劑量，導(dǎo)致機(jī)體己形成的適應(yīng)狀態(tài)發(fā)生改變，用藥者會相繼出現(xiàn)一系列以CNS反應(yīng)為主的嚴(yán)重癥狀和體征，呈現(xiàn)極為痛苦的感受和明顯的生理功能紊亂，甚至可能危及生命，此即藥物戒斷綜合征(abstinencesyndrome)臨床表現(xiàn)隨濫用藥品(yàopǐn)的類別不同而有差異，但同時都伴有渴求再次用藥的心理體驗(yàn)和覓藥行為(二)生理(shēnglǐ)依賴性共三十六頁生理依賴性是一種藥理學(xué)反應(yīng)，引起的藥物有阿片類、鎮(zhèn)靜催眠藥和酒精等；任何情況下反復(fù)使用這些藥物皆會產(chǎn)生生理依賴性；采用藥物替代治療，可基本消除各種生理依賴性癥狀有些藥物的濫用僅引起精神依賴性，停藥后并不出現(xiàn)(chūxiàn)藥物戒斷癥狀；有些藥物濫用既可產(chǎn)生精神依賴性，又可引發(fā)生理依賴性,一般精神依賴性先于生理依賴性發(fā)生

，后者可進(jìn)一步加重前者藥物所致精神依賴性和生理依賴性是導(dǎo)致藥物濫用的生物學(xué)基礎(chǔ)，藥物依賴性的發(fā)生，導(dǎo)致藥物依賴性患者的意志衰退和人格缺陷；被視為精神活性物質(zhì)/藥物所具有的特殊精神神經(jīng)毒性

共三十六頁人體對一種藥物產(chǎn)生(chǎnshēng)生理依賴性時，停用該藥所引發(fā)的戒斷綜合征可能為另一性質(zhì)相似的藥物所抑制，并維持原已形成的依賴性狀態(tài)，這種狀態(tài)稱作上述兩藥間的交叉依賴性(cross-dependence)藥物的交叉依賴性，可能表現(xiàn)為兩藥間所有藥理作用均可相互替代，亦可能僅表現(xiàn)于兩藥的部分藥理作用間的交叉依賴(三)交叉(jiāochā)依賴性共三十六頁三、藥物(yàowù)耐受性藥物耐受性(drugtolerance)指人體在重復(fù)用藥條件下形成的一種對藥物的反應(yīng)性逐漸減弱的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，該藥原用劑量的效應(yīng)明顯減弱，必須增加劑量方可獲得原用劑量的相同效應(yīng)。藥物濫用形成的藥物依賴性常同時伴有對該藥物的耐受性人體產(chǎn)生藥物耐受性，對藥物不同作用的耐受程度并非完全相同。對致依賴性藥物的某些作用可能迅速產(chǎn)生耐受性，而對另外一些作用的耐受性產(chǎn)生遲緩。人對嗎啡(mafēi)的鎮(zhèn)靜、欣快、鎮(zhèn)痛、呼吸抑制和催吐作用可能迅速產(chǎn)生耐受性，而對其縮瞳和致便秘作用則無明顯耐受性共三十六頁人體的藥物耐受性具有可逆性，即在停止使用該藥后，人體對該藥的耐受性可逐漸消失，對藥物的反應(yīng)性可恢復(fù)到用藥(yònɡyào)初期的程度。藥物濫用者經(jīng)相對長時間停用藥(yònɡyào)物后，若再度濫用，并施用停藥前相同大劑量，由此產(chǎn)生濫用藥(yònɡyào)物的急性中毒人體的藥物耐受性亦可呈現(xiàn)交叉耐受性(cross-tolerance)特征，即人體對某藥產(chǎn)生耐受性后，亦可能對其他化學(xué)結(jié)構(gòu)類似或作用機(jī)制類似的同類藥物敏感性降低共三十六頁第2節(jié)致依賴性藥物(yàowù)的分類和特征

一、致依賴性藥物的分類具有依賴性作用的藥物：原屬于醫(yī)用藥物、社會(shèhuì)消遣物質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室合成的活性化合物聯(lián)合國制定并通過《1961年麻醉品單一公約》，規(guī)定致依賴性作用很強(qiáng)的阿片類、可卡因類和大麻類藥品按麻醉品公約管制。所指麻醉藥品特指上述在人群中易造成濫用的藥品即毒品聯(lián)合國制定并頒布《1971年精神藥品公約》，規(guī)定苯丙胺類中樞興奮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及致幻藥納入精神藥品管制范疇WHO將尚未列入國際管制的精神活性物質(zhì)如酒精、煙草及揮發(fā)性溶劑納入依賴性藥物范

共三十六頁(一)麻醉藥品(narcoticdrugs)指連續(xù)使用后易產(chǎn)生生理依賴性，能成癮癖的藥品，分三類1.阿片類包括阿片粗制品及其主要生物堿嗎啡(morphine)、可待因(codeine)、二乙酰嗎啡即海洛因(heroin)及人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶(pethidine)、美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)和二氫埃托菲(dihydroetorphine)等2.可卡因類包括古柯(coca)樹葉中的生物堿可卡因(cocaine)及其粗制品古柯葉和古柯3.大麻包括印度大麻、其粗制品大麻浸膏和主要成分四氫大麻酚共三十六頁(二)精神藥品(psychotropicsubstances)指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，反復(fù)使用能產(chǎn)生精神(jīngshén)依賴性的藥品1.鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥巴比妥類和苯二氮草類2.中樞興奮藥如苯丙胺(amphetamine)、右苯丙胺(dextroamphetamine)、甲基苯丙胺(methamphetamine)即冰毒和亞甲二氧基甲基苯丙胺(methylendioxymethamphetamine)，俗稱搖頭丸或迷魂藥(ecstasy)3.致幻藥麥角二乙胺(1ysergicaciddiethylamide，LSD)、苯環(huán)利定(phencyclidine，PCP)和氯胺酮(ketamine，“K”粉)(三)其他:包括酒精、煙草及揮發(fā)性有機(jī)溶劑等精神活性物質(zhì)

共三十六頁二、致依賴性藥物(yàowù)的依賴性特征(一)阿片類(opioids)鎮(zhèn)痛作用及致欣快作用，對消除患者的劇烈疼痛作用顯著初次應(yīng)用阿片類藥物，可出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等不適感，但重復(fù)應(yīng)用時，其欣快作用使人情緒(qíngxù)松弛、忘乎所以，渴求再次用藥，遂至濫用，產(chǎn)生藥物依賴性如海洛因有高度致依賴性特征，鼻吸或注射，見呼吸抑制、精神障礙、惡心嘔吐、自發(fā)流產(chǎn)，過量致肌肉痙攣、針尖樣瞳孔、發(fā)紺、舌褪色，注射者傳播乙肝、艾滋病共三十六頁阿片類藥物依賴性者一旦停藥，即產(chǎn)生明顯戒斷綜合征。一般在停藥8～16h后即出現(xiàn)不安、哈欠、流涕、流淚、出汗、惡心、食欲不振、難以入眠，呈現(xiàn)自主(zìzhǔ)神經(jīng)系統(tǒng)功能亢奮等癥狀。停藥后24h左右癥狀加重、瞳孔散大、自感發(fā)冷發(fā)熱，并嘔吐腹瀉，四肢、軀體與腹部疼痛，肌肉抽搐、蜷縮成團(tuán)，呈極度痛苦狀態(tài)。停藥后36h左右癥狀達(dá)高峰，此后經(jīng)1w以上時間癥狀才可能逐漸緩解。繼而呈現(xiàn)血壓體溫略降、心率減慢、瞳孔略大、失眠、焦慮、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等稽延性戒斷癥狀。癥狀可持續(xù)至停藥后半年以上，常是導(dǎo)致戒毒后復(fù)吸毒品的重要原因共三十六頁(二)中樞神經(jīng)抑制藥類中樞神經(jīng)抑制藥：巴比妥類、苯二氮卓類及水合氯醛濫用多從醫(yī)療用藥開始，在對其潛在依賴性失去警惕的情況下，長期應(yīng)用并逐步增量和增加用藥次數(shù)，即可進(jìn)入依賴狀態(tài)苯二氮卓類經(jīng)連續(xù)應(yīng)用4個月以上，即可呈現(xiàn)顯著的藥物依賴性；苯二氮卓類藥物依賴性表現(xiàn)為濫用者用藥后感受欣快(xīnkuài)并有對用藥的渴求；停藥后36h左右出現(xiàn)戒斷綜合征，見焦慮、煩躁、頭痛、心悸、失眠或噩夢、低血壓、肌肉震顫，驚厥，死亡。巴比妥類的戒斷綜合征與此類似，停藥后12～24h出現(xiàn)，癥狀更為嚴(yán)重共三十六頁對本類藥物的耐受性高，且同類藥間交叉耐藥性顯著。其嚴(yán)重依賴性者，已呈藥物慢性中毒性狀態(tài)，患者思維和記憶力衰退、情緒不穩(wěn)、語言含糊，軀體活動出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)(三)大麻類(marijuana)印度大麻(dàmá)(cannabissativa)，其粗制品為大麻(dàmá)浸膏；印度大麻(dàmá)的活性成分為大麻(dàmá)酚(cannabinoids)，其主要成分是四氫大麻(dàmá)酚(tetrahydrocannabinol，THC)；印度大麻(dàmá)葉、花瓣或?qū)⑵浼尤霟熑~制成的煙卷也是在人群中造成濫用的重要毒品主要以吸入煙霧方式吸食共三十六頁一般劑量(jìliàng)(相當(dāng)四氫大麻酚20mg)即可顯著影響人的精神活動，產(chǎn)生欣快感，短程記憶受損，視、聽、觸或味覺增敏，自感時間流逝遲緩的異常時間感，且無端發(fā)笑，情緒反常；加大劑量可引發(fā)幻覺與妄想，思維紊亂，焦慮不安。濫用者長期大量應(yīng)用，表現(xiàn)情緒淡漠、表情呆滯，記憶障礙，精神不能集中，思維聯(lián)想障礙，形成偏執(zhí)意念，伴心率加快、血壓增高等心血管功能的改變大麻濫用者對大麻制劑產(chǎn)生耐受性；但戒斷癥狀較輕，停藥后l0h出現(xiàn)，可表現(xiàn)為情緒煩躁，食欲不振，失眠多夢，甚至畏寒震顫，經(jīng)4～5日可逐漸消除共三十六頁(四)苯丙胺類興奮藥(amphetamine-typestimulant)消除疲勞,作食欲抑制藥用于治療肥胖癥人吸食苯丙胺類藥物后情緒高昂、精力充沛、食欲減退(jiǎntuì)，并有明顯欣快感苯丙胺類藥物的濫用可引起中毒性精神病，表現(xiàn)幻覺、妄想、焦慮、行為呆板等癥狀，類似精神分裂癥。濫用者精神依賴性嚴(yán)重，且有一定生理依賴性，停藥后可表現(xiàn)全身乏力、精神萎靡、憂郁、過量飲食、持久性睡眠等甲基苯丙胺鹽酸鹽，俗稱冰毒，濫用毒品之一；亞甲二氧基甲基丙胺，欣快效應(yīng)甚強(qiáng)，常在青少年涉足的娛樂場所濫用共三十六頁(五)可卡因古柯堿樹葉中的活性成分(曾為局麻藥)；對CNS有明顯興奮(xīngfèn)作用吸食可卡因后，產(chǎn)生欣快感，覺體力超人，出現(xiàn)幻覺、妄想等精神障礙，甚至失去自我控制能力精神依賴性潛力強(qiáng)，濫用者渴求用藥；長期大量濫用者有生理依賴性，停藥后出現(xiàn)輕度戒斷綜合征，如疲乏思睡、精神抑郁、心動過緩及過度攝食等經(jīng)鼻吸入可卡因粉末，經(jīng)靜脈注射法用藥可獲更大效應(yīng)頻繁經(jīng)鼻吸入，易致鼻腔粘膜炎癥，鼻中隔壞死共三十六頁(六)致幻劑(hallucinogens)是使人對現(xiàn)實(shí)真實(shí)性產(chǎn)生各種奇異虛幻感知的精神活性物質(zhì)氯胺酮(ketamine)為N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，有分離麻醉作用；鼻吸、抽食、溶于飲料、im、iv；幻覺、夢境、眩暈、運(yùn)動功能障礙、惡心嘔吐、與環(huán)境分離感、瀕死感，精神依賴性潛力麥角二乙胺(1ysergicaciddiethylamide，LSD)，有特殊的心理效應(yīng)，幻覺(異常視覺)、焦慮、偏執(zhí)(piānzhí)、抑郁共三十六頁第3節(jié)藥物濫用的危害(wēihài)一、對個人的危害(一)藥物濫用者身心健康遭受摧殘(二)濫用藥物過量，常致中毒死亡(三)降低身體(shēntǐ)免疫力，引發(fā)各種感染二、對社會的危害(一)藥物濫用破壞家庭正常生活(二)藥物濫用促發(fā)犯罪行為(三)藥物濫用耗竭社會經(jīng)濟(jì)、阻礙社會發(fā)展共三十六頁第4節(jié)藥物濫用的管制(guǎnzhì)與防治麻醉藥品和精神藥品的濫用已成為危及人類社會的一大公害，與藥物濫用作斗爭，已成為一項(xiàng)關(guān)系人民健康、社會穩(wěn)定和人類進(jìn)步的大事我國政府十分重視對麻醉藥品和精神藥品的管制和對藥物濫用的防治工作，并積極參加國際(guójì)藥物濫用管制的協(xié)調(diào)行動，為遏制全球藥物濫用的蔓延作出重要貢獻(xiàn)濫用藥物品種日趨增多，多藥濫用現(xiàn)象嚴(yán)重共三十六頁一、國際(guójì)藥物濫用管制戰(zhàn)略《1961年麻醉品單一公約(gōngyuē)》《1971年精神藥物公約》1972年簽署的《經(jīng)“修正1961年麻醉品單一公約議定書”修正的1961年麻醉品單一公約》聯(lián)合國1981年通過關(guān)于“國際藥物濫用管制戰(zhàn)略”決議：①改進(jìn)藥品管制系統(tǒng)；②在合理用藥目標(biāo)下，使麻醉藥品與精神藥品的供需達(dá)到平衡；③斷絕非法來源的藥物供應(yīng)；④減少藥物的非法販運(yùn)；⑤減少對非法藥品的需求，防止不恰當(dāng)?shù)鼗蚍欠☉?yīng)用合法藥品；⑥使藥物濫用者得到治療和康復(fù)，并重返社會。決議鼓勵各國政府制定相應(yīng)戰(zhàn)略，貫徹國際戰(zhàn)略措施，以期有效控制藥物濫用，達(dá)到維護(hù)民眾健康、提高民眾生活質(zhì)量的目的共三十六頁二、我國藥物濫用管制(guǎnzhì)辦法20世紀(jì)80年代《麻醉藥品管理辦法》和《精神藥品管理辦法》，管理和藥物濫用的管制，走向法制化20世紀(jì)90年代初，成立(chénglì)國家禁毒委員會，統(tǒng)一負(fù)責(zé)禁毒事務(wù)，加強(qiáng)對販毒、吸毒的控制，遏制吸毒蔓延我國政府十分重視有關(guān)防止藥物濫用的群眾性宣傳教育，群眾充分認(rèn)識藥物濫用的危害，自覺抵制毒品，是制止藥物濫用取得成功的基礎(chǔ)我國有計劃地在藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重的地區(qū)設(shè)置戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對吸毒者進(jìn)行戒毒治療幫助吸毒者擺脫毒品困擾、逐步康復(fù)共三十六頁三、藥物(yàowù)依賴性的治療應(yīng)首先根據(jù)患者濫用藥物的種類及所呈現(xiàn)的特殊臨床問題，實(shí)施個體化治療方案，使患者從精神活性物質(zhì)的毒性作用中逐步解脫，并盡量減少戒斷癥狀，此過程稱為脫毒(detoxification)應(yīng)讓患者完全脫離原來的生活(shēnghuó)環(huán)境，完全停用毒品采用作用時間較長、依賴性較低的同類型藥物進(jìn)行替代遞減治療；逐步消除患者的藥物戒斷癥狀海洛因依賴性者使用美沙酮進(jìn)行替代巴比妥類依賴性者使用苯巴比妥進(jìn)行替代進(jìn)行有效康復(fù)治療，培養(yǎng)其適應(yīng)社會生活的能力阿片類藥物依賴性是當(dāng)前藥物濫用中最突出的問題共三十六頁(一)美沙酮替代(tìdài)治療美沙酮(methadone)系合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具嗎啡樣藥理作用，但口服吸收好，作用時間較長，依賴性較低且出現(xiàn)較晚，成癮性輕，為阿片類藥物如海洛因依賴性患者替代遞減治療的主要藥物首次(shǒucì)應(yīng)用美沙酮測試劑量為20mg，以確定戒斷癥狀可被有效控制的程度；若所用測試劑量并無明顯作用，可適當(dāng)增加劑量重度海洛因依賴者的美沙酮替代量為每日30～40mg，輕中度依賴性者每日10～20mg共三十六頁(一)美沙酮替代(tìdài)治療此后按遞減方案遞減美沙酮劑量，以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為宜，一般應(yīng)先快后慢，在3周至1月內(nèi)減完替代藥品，繼而實(shí)施康復(fù)治療美沙酮維持治療中，維持劑量和維持時間應(yīng)做到給藥個體化防止明顯戒斷癥狀，降低渴求心理，使ADR降至最低美沙酮替代治療只能相對地減輕戒斷癥狀，脫毒過程中必然會有一些戒斷癥狀出現(xiàn)，應(yīng)依靠心理治療和對癥處理，并按計劃遞減替代藥物，不應(yīng)臨時(línshí)加用美沙酮或其他麻醉藥共三十六頁(二)可樂(kělè)定治療可樂定(clonidine)系α2腎上腺素能受體激動藥，可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑神經(jīng)元腎上腺素能神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，并