一例T管引流術(shù)后護(hù)理查房

一例(yīlì)T管引流術(shù)后護(hù)理查房

外一科共四十三頁(yè)

目錄(mùlù)1概念2病因3臨床表現(xiàn)4疾病預(yù)防5一例急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后護(hù)理查房6查房總結(jié)及問(wèn)題思考共四十三頁(yè)相關(guān)概念1共四十三頁(yè)急性(jíxìng)梗阻化膿性膽管炎概念

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成(zàochénɡ)以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。1983年，中華外科學(xué)會(huì)在重慶召開(kāi)的膽石癥專(zhuān)題討論會(huì)上，建議將此種情況稱(chēng)之為急性重癥膽管炎（AFC）。共四十三頁(yè)主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后是留置(liúzhì)在膽管內(nèi)的一根T型橡皮管T型引流(yǐnliú)管（T-shapedrainagetube）共四十三頁(yè)病因2共四十三頁(yè)

病因(bìngyīn)

本病的特點(diǎn)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致(dǎozhì)多菌種、強(qiáng)毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。共四十三頁(yè)臨床表現(xiàn)3共四十三頁(yè)臨床表現(xiàn)....1234

多有膽道疾病或膽道手術(shù)史，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。但由于膽道梗阻(gěngzǔ)部位有肝內(nèi)與肝外之別,腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類(lèi)膽管炎所共有。

由于嚴(yán)重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內(nèi)毒素血癥、膿毒敗血癥，患者表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，黃疸日漸(rìjiàn)加重，表示肝功能受到損壞，神志改變、脈快而弱，有中毒癥狀。

病情向嚴(yán)重階段發(fā)展，微循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，患者表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降，少尿，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器發(fā)生功能障礙。

主要為多器官系統(tǒng)衰竭，肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴(yán)重的組合。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。

依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，AFC的診斷并不困難。但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征，臨床也不能完全除外本病的可能。共四十三頁(yè)1夏科氏三聯(lián)征是指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個(gè)癥狀需此順序出現(xiàn)）。為肝外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石繼發(fā)膽管(dǎnguǎn)炎的典型癥狀。Charcot三聯(lián)征2是指急性(jíxìng)梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病人出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。Reynold五聯(lián)征名詞解釋共四十三頁(yè)疾病預(yù)防4共四十三頁(yè)一級(jí)預(yù)防該病的一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)肝膽管結(jié)石(jiéshí)及膽道蛔蟲(chóng)的防治。二級(jí)預(yù)防該病的二級(jí)預(yù)防主要是早期診斷、早期治療。根據(jù)反復(fù)發(fā)作的膽道病史，有高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體征，結(jié)合B超檢查，診斷不難。一旦(yīdàn)確診，就應(yīng)積極抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，防治膽源性敗血癥，同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)。手術(shù)原則是解除梗阻、減壓膽道、通暢引流，力求簡(jiǎn)單快速。對(duì)高齡、全身情況差的患者，可先行PTCD或經(jīng)鼻膽管引流，待一般情況改善后再行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)行積極的全身支持療法和抗感染措施。三級(jí)預(yù)防AFC早期即可出現(xiàn)中毒性休克和膽源性敗血癥，應(yīng)及時(shí)治療，否則病死率極高。疾病預(yù)防共四十三頁(yè)一例(yīlì)T管引流術(shù)后第2天護(hù)理查房

5共四十三頁(yè)一例急性(jíxìng)梗阻化膿性膽管炎術(shù)后第2天護(hù)理查房查房?jī)?nèi)容：急性梗阻化膿性膽管炎術(shù)后的觀察和護(hù)理查房形式：三級(jí)護(hù)理查房查房地點(diǎn)：病房(bìngfáng)參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、護(hù)師、護(hù)士共四十三頁(yè)

病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)

姓名年齡診斷主要病情治療護(hù)理措施心理睡眠飲食(yǐnshí)陽(yáng)性體征共四十三頁(yè)患者(huànzhě)一般資料姓名：黃愛(ài)林性別：女年齡：60歲婚姻狀況：已婚民族(mínzú)：漢族病史陳述者：患者本人出生地：浙江溫州職業(yè)：務(wù)工文化程度：小學(xué)住院號(hào)：195126入院日期：2017年2月13日14時(shí)地址：溫州市永嘉縣橋頭共四十三頁(yè)主訴(zhǔsù)與診斷主訴：膽道結(jié)石術(shù)后30余年，腹痛(fùtònɡ)伴畏寒、寒戰(zhàn)、高熱1周余。診斷：1.急性梗阻化膿性膽管炎2.膽總管結(jié)石

3.左肝內(nèi)膽管結(jié)石4.膽囊切除術(shù)后

5.膽道結(jié)石術(shù)后6.陳舊性腦梗塞

7.糖尿病8.腰椎退行性改變共四十三頁(yè)入院(rùyuàn)查體T:36.6℃P:98次/minR:20次/minBP:153/73mmHg，壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估分值為：23分，跌倒危險(xiǎn)評(píng)估分值為：1分，疼痛評(píng)估分值為：3分，暫無(wú)危險(xiǎn)。

一般情況好，心肺無(wú)明顯異常，皮膚、鞏膜無(wú)明顯黃染，腹部平坦，右側(cè)(yòucè)中上腹見(jiàn)一長(zhǎng)約18cm的陳舊性術(shù)后疤痕，右側(cè)伏筆外側(cè)見(jiàn)2個(gè)引流口疤痕，全腹壓之軟，右上腹壓痛明顯。以劍突下為著。共四十三頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查診腹部B超提示：膽總管上段結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管上段內(nèi)徑約16mm，肝左葉膽管多發(fā)結(jié)石伴擴(kuò)張，膽囊切除術(shù)后頭顱、腰椎MRI報(bào)告：兩側(cè)大腦半卵圓中心、側(cè)腦室旁散發(fā)腔隙性腦白質(zhì)缺血變形；腰椎退行性改變查血：血常規(guī)：WBC3.7×10^9/L、N51.9%、RBC4.49×10^12/L、HB133.0g/L、PLT270×10^9/L；凝血功能無(wú)明顯(míngxiǎn)異常；CRP：17.4mg/L；肝功能顯示：前白蛋白167mg/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35.9IU/L，余項(xiàng)正常；電解質(zhì)均正常；空腹血糖8.32mmol/L；腎功能正常；尿常規(guī)：淡黃色、微混、酮體++、蛋白+，余項(xiàng)正常共四十三頁(yè)治療(zhìliáo)計(jì)劃1.完善有關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備2.禁食水、聯(lián)合(liánhé)抗感染（開(kāi)林5g靜滴2次/日、噻嗎靈2g靜滴1次/日）、增強(qiáng)免疫力、營(yíng)養(yǎng)心肌、解痙、保肝、護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、支持監(jiān)控血壓、對(duì)癥等治療3.限期手術(shù)4.根據(jù)病情變化，隨之調(diào)整治療方案共四十三頁(yè)手術(shù)(shǒushù)治療

患者在2月14號(hào)上午9:30進(jìn)手術(shù)室，在連續(xù)硬膜外麻醉下行“剖腹探查、腹壁疤痕切除、腸黏連松解、肝膽總管切開(kāi)探查取石、T管引流術(shù)”，于11:30安返病房，術(shù)后主要治療遵醫(yī)囑給予腹帶加壓、補(bǔ)液、抗炎、止血等對(duì)癥(duìzhèng)處理術(shù)后引流管的護(hù)理（T管、腹腔引流管、右頸部深靜脈置管、胃腸減壓管、尿管、靜脈鎮(zhèn)痛泵）記24小時(shí)尿量共四十三頁(yè)

疼痛

術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題

原因：與手術(shù)切口有關(guān)(yǒuguān)理護(hù)理措施：向病人解釋疼痛原因?qū)Σ∪诉M(jìn)行疼痛評(píng)分采取合適體位1共四十三頁(yè)

感染

術(shù)后第二天病人(bìngrén)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題

原因：促進(jìn)切口的愈合理護(hù)理措施：：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染保持(bǎochí)切口敷料干凈整潔，被污染及時(shí)更換注意觀察病人生命體征，特別是體溫2共四十三頁(yè)

自我形象紊亂

術(shù)后第二天病人出現(xiàn)的護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題

原因：排便、排尿方式改變護(hù)理措施：：向病人解釋床上排便的原因保護(hù)(bǎohù)病人隱私心理疏導(dǎo)、提供幫助3共四十三頁(yè)

引流管護(hù)理

術(shù)后第二天病人(bìngrén)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題

原因：術(shù)中放置引流(yǐnliú)管理護(hù)理措施：施：防止患者發(fā)生膽道逆行感染。通過(guò)日常護(hù)理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。4共四十三頁(yè)T型引流(yǐnliú)管（T-shapedrainagetube）主要用于膽道狹窄、膽道探查(tànchá)、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后是留置在膽管內(nèi)的一根T型橡皮管共四十三頁(yè)一、引流(yǐnliú)的目的（DrainagePurpose）1.引流膽汁和減壓2.引流殘余結(jié)石3.支撐膽道4.預(yù)留通道(tōngdào)：造影、取石共四十三頁(yè)二、護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)（NursingObjective）1.防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2.通過(guò)日常護(hù)理保證引流(yǐnliú)的有效性。3.觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。共四十三頁(yè)三、護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)（Nursingkeypoints）1.向患者及家屬說(shuō)明T管引流的意義，宣教妥善(tuǒshàn)固定，勿打折、受壓、及自行拔出，防止?fàn)坷乱鞴苊撀?。共四十三?yè)2.保持有效引流：活動(dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時(shí)不高于腋中線(xiàn)，保持通暢，避免打折、受壓，術(shù)后24小時(shí)每30min擠壓(jǐyā)引流管一次，以后每1-2小時(shí)擠壓一次。共四十三頁(yè)3.每日更換引流袋，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止(fángzhǐ)逆行感染（Retrogradeinfection）。共四十三頁(yè)4.觀察色、質(zhì)、量：正常(zhèngcháng)肝細(xì)胞每日分泌膽汁800-1000ml，呈黃褐色或者黃綠色，清亮，有一定粘性。術(shù)后1-2天，顏色可呈淡黃色混濁液，以后逐漸恢復(fù)正常顏色。術(shù)后24小時(shí)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后，逐漸減少至每日約200ml。若引流量突然減少，提示引流管阻塞、受壓、打折、扭曲或脫出。若引流量過(guò)多，提示膽管下端梗阻。發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生采取相應(yīng)的處理措施。共四十三頁(yè)5.膽汁還納◆

膽汁引流過(guò)多會(huì)丟失大量膽酸、膽鹽，致消化力下降，遵醫(yī)囑可選擇無(wú)膿無(wú)感染的膽汁，煮沸過(guò)濾后口服或經(jīng)胃管注入。若病人(bìngrén)食欲增加無(wú)腹瀉，說(shuō)明效果好：若出現(xiàn)腹瀉，說(shuō)明膽汁消毒不徹底，應(yīng)增加煮沸時(shí)間和濾過(guò)次數(shù)。共四十三頁(yè)6.拔管的護(hù)理：若T管引流引出的膽汁色澤正常，且體溫正常、黃疸減退、引流量(liúliàng)逐漸減少至每日200-300ml，術(shù)后10-14天，可考慮拔管。對(duì)于長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者，應(yīng)延遲拔管共四十三頁(yè)拔管前：先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，觀察有無(wú)腹痛、飽脹、發(fā)熱、黃疸的出現(xiàn)，1-2日后全日夾管，觀察患者反應(yīng)，拔管前行T管造影，若膽道通暢、無(wú)殘留結(jié)石，開(kāi)放引流充分(chōngfèn)排出造影劑，1-2天后拔管。造影發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留，需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔出T管經(jīng)竇道膽道鏡取石。共四十三頁(yè)拔管后：觀察有無(wú)腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現(xiàn)；殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1-2日可自行閉合(bìhé)；如管口局部有膽汁流出，應(yīng)右側(cè)臥位，及時(shí)更換敷料，周?chē)つw涂氧化鋅保護(hù)。共四十三頁(yè)四、注意事項(xiàng)（Announcements）1.無(wú)菌操作，保持引流通暢2.妥善固定，勿牽拉(qiānlā)，防脫出3.保護(hù)引流口周?chē)つw（氧化鋅）共四十三頁(yè)查房總結(jié)(zǒngjié)及問(wèn)題思考6共四十三頁(yè)小結(jié)(xiǎojié)（BriefSummary）1.引流(yǐnliú)目的2.護(hù)理目的3.護(hù)理要點(diǎn)(拔管指征※)4.注意事項(xiàng)共四十三頁(yè)問(wèn)題(wèntí)思考（Question）攜帶T管引流出院的患者(huànzhě)如何指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理？共四十三頁(yè)參考答案（ReferenceAnswer）1.妥善固定，防止脫落。2.盡量穿寬松的衣服。3.避免盆浴，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋局部。4.定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作，防止逆行(nìxíng)感染5.引流管周?chē)姆罅弦３指稍?gānzào)，潮濕后及時(shí)更換。6.指導(dǎo)患者及家屬