醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理應(yīng)用

上饒市立醫(yī)院臨床(línchuánɡ)藥學(xué)室姜繼鋒醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理(hélǐ)應(yīng)用共七十四頁(yè)臨床常用(chánɡyònɡ)抗菌藥物簡(jiǎn)介123抗菌藥物臨床應(yīng)用(yìngyòng)之管理4抗菌藥物的PK/PD理論特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用共七十四頁(yè)一:抗菌藥物分級(jí)管理制度二:相關(guān)控制指標(biāo)三:抗菌藥臨床應(yīng)用的基本

原則共七十四頁(yè)經(jīng)臨床長(zhǎng)期(chángqī)應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制(xiànzhì)使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用(一)抗菌藥物分級(jí)管理制度MyDocuments\主打\MyDocuments\專業(yè)及相關(guān)\法規(guī)\抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法\江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄.docMyDocuments\主打\MyDocuments\專業(yè)及相關(guān)\法規(guī)\抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法\江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄.doc共七十四頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并(hébìng)感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。

5共七十四頁(yè)臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要(bìyào)手續(xù)。

6共七十四頁(yè)我院特殊使用(shǐyòng)級(jí)抗菌藥物臨床使用(shǐyòng)管理流程7共七十四頁(yè)(二)相關(guān)(xiāngguān)控制指標(biāo)

綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)(lìzhēng)控制在每百人天40DDDs以下共七十四頁(yè)

加強(qiáng)(jiāqiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)住院(zhùyuàn)病例抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率：非限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥30%特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥80%限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥50%共七十四頁(yè)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應(yīng)證、體內(nèi)特點(diǎn)和不良反應(yīng)選擇用藥綜合(zōnghé)患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案10共七十四頁(yè)抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)加控制或盡量避免的情況：預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合(liánhé)用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性11共七十四頁(yè)

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥應(yīng)有明確的指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥性者；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應(yīng)(xiāngyīng)減少。12共七十四頁(yè)合理應(yīng)用涉及的問題ADBCE預(yù)防用藥的療程需多長(zhǎng)？預(yù)防用藥有何目的？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？抗菌藥物(yàowù)臨床應(yīng)用基本原則具體的給藥方法(fāngfǎ)是什么？圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用共七十四頁(yè)----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)2.1圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物(yàowù)的目的共七十四頁(yè)手術(shù)切口(qiēkǒu)分類衛(wèi)計(jì)委2015年抗菌藥物(yàowù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2.2什么情況下需要預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物共七十四頁(yè)不同切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口（Ⅰ類切口），感染發(fā)生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類是決定是否(shìfǒu)需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。共七十四頁(yè)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，七大手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2、甲狀腺疾病手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6、顱骨腫物切除手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)(huódòng)方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)共七十四頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防(yùfáng)應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者?？煽紤]預(yù)防

用

藥一、Ⅰ類切口，通常不需預(yù)防(yùfáng)用抗菌藥物二、Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，通常需要預(yù)防用抗菌藥物三、Ⅳ類切口，屬治療性應(yīng)用抗菌藥物共七十四頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)（無植入物）第一、二代頭孢菌素頸部外科第一、二代頭孢菌素，經(jīng)口咽部粘膜切口可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素結(jié)、直腸、闌尾手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類192.3常見手術(shù)預(yù)防(yùfáng)用抗菌藥物表2015年抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應(yīng)用指導(dǎo)原則共七十四頁(yè)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，可加甲硝唑；或頭霉素類胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)(應(yīng)用或不應(yīng)用人工植入物)第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f古婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑；或頭霉素類剖宮產(chǎn)第一、二代頭孢菌，可加用甲硝唑（結(jié)扎臍帶后給藥）20常見手術(shù)預(yù)防(yùfáng)用抗菌藥物表共七十四頁(yè)注：所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。1.有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一代頭孢主要為頭孢唑啉，二代頭孢主要為頭孢呋辛。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量(jìliàng)：頭孢唑啉

1-2g；頭孢拉定

1-2g；頭孢呋辛

1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。21

嚴(yán)格限制氟喹諾酮藥物作為外科圍手術(shù)(shǒushù)期預(yù)防用藥共七十四頁(yè)給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，肌注、口服存在吸收(xīshōu)上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?？咕幬锞忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處，仍有爭(zhēng)議2.4給藥方法(fāngfǎ)之給藥途徑共七十四頁(yè)

趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。過早給藥無益，屬無的放矢(wúdìfàngshǐ)。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。溶媒體積≤100ml，對(duì)沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。剖宮產(chǎn)：一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房。2.4給藥方法(fāngfǎ)之給藥時(shí)機(jī)共七十四頁(yè)抗菌藥物(yàowù)的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率

（AmSurg,1997,63:59）。共七十四頁(yè)清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟(xīnzàng)手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。楊志英等在北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358），用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）2.5預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物(yàowù)的療程楊志英等,腹部手術(shù)應(yīng)用短程抗生素預(yù)防手術(shù)區(qū)感染的療效分析[J],中華外科雜志,2001,39(10):770-772共七十四頁(yè)?-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物糖肽類其它(qítā)抗菌藥物第二(dìèr)部分臨床常用抗菌藥物簡(jiǎn)介共七十四頁(yè)?-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類頭孢菌素(tóubāojūnsù)類

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類共七十四頁(yè)青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5.抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）6.主要作用革蘭氏陰性(yīnxìng)桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）共七十四頁(yè)無論何種給藥途徑，用青霉素類前必須詳細(xì)詢問青霉素類、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，注射腎上腺素，吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病），常見于老年和腎功能減退者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可(bùkě)快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類注意事項(xiàng)共七十四頁(yè)頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對(duì)銅綠(tónglǜ)假單胞菌有良好的抗菌活性共七十四頁(yè)第一代頭孢菌素

主要作用(zuòyòng)于需氧革蘭陽性球菌（腸球菌耐藥），僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。均具有不同(bùtónɡ)程度腎毒性；對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）頭孢硫脒

體外對(duì)腸球菌有抗菌活性第一代頭孢菌素

共七十四頁(yè)第二代頭孢菌素(tóubāojūnsù)

對(duì)革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對(duì)綠膿無活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦第二代頭孢菌素(tóubāojūnsù)

共七十四頁(yè)第三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)

共七十四頁(yè)除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠(tónglǜ)假單胞菌高度抗菌活性;頭孢他啶：目前頭孢菌素中抗銅綠假單胞菌、沙雷菌屬最強(qiáng)，也遠(yuǎn)比哌拉西林強(qiáng)。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致感染。

共七十四頁(yè)常用(chánɡyònɡ)者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。對(duì)頭孢菌素酶（AmpC酶）穩(wěn)定可用于中性粒細(xì)胞減少致難治性感染第四代頭孢菌素(tóubāojūnsù)

共七十四頁(yè)禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類過敏史及青霉素過敏性休克史者。用藥前必須詳細(xì)詢問患者有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他(qítā)藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。共七十四頁(yè)本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束(jiéshù)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。共七十四頁(yè)

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam)對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性?克拉維酸（Clavulanicacid)?他唑巴坦（Tazobactam)

抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦β—內(nèi)酰胺類+酶抑制劑作用

?對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌(xìjūn)感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。共七十四頁(yè)

氨曲南

單環(huán)?-內(nèi)酰胺類窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無交叉過敏(guòmǐn)，不必皮試對(duì)青、頭孢過敏者G－菌感染作為氨基糖苷類不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染共七十四頁(yè)頭霉素類（美唑、西丁、米諾）

抗菌特點(diǎn)(tèdiǎn)

?對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染共七十四頁(yè)碳青霉烯類

碳青霉烯類抗生素對(duì)各種(ɡèzhǒnɡ)革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆等）適用(shìyòng)多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染共七十四頁(yè)

注意：用于銅綠(tónglǜ)假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌

株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇(diānxián)、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。共七十四頁(yè)1、由鏈霉菌(méjūn)屬培養(yǎng)液獲得者 鏈霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小單孢菌屬濾液中獲得者

慶大霉素 西索霉素 小諾霉素 福提米星 達(dá)地米星3、半合成

阿米卡星 奈替米星 地貝卡星 異帕米星共七十四頁(yè)氨基(ānjī)糖苷類

假單胞菌的聯(lián)合(liánhé)治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者－－阿米卡星

腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者－－慶大霉素+抗假單胞菌β－內(nèi)酰胺類+氨芐西林共七十四頁(yè)注意事項(xiàng)

對(duì)氨基糖苷類過敏的患者禁用。任何一種氨基糖苷類均具腎、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥(yònɡyào)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察聽力，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。氨基糖苷類對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、腎毒性，故門急診中上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例。共七十四頁(yè)共性：（1）窄譜：球菌，部分厭氧菌，軍團(tuán)菌屬，支原體，衣原體等，（2）組織中濃度相對(duì)高（3）經(jīng)膽汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透過血腦屏障（7）不同程度交叉耐藥。注意：（1）適于中、輕度感染（2）避免與繁殖期殺菌劑合用（3）孕婦和肝功能不全者不宜選用(xuǎnyòng)本類酯化物（4）為肝臟藥物代謝酶抑制劑，可使茶堿、華法令、卡馬西平在肝內(nèi)代謝降低。共七十四頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類的分類結(jié)構(gòu) 常用品種(pǐnzhǒng) 新開發(fā)品種(pǐnzhǒng)十四元大環(huán) 紅霉素Roxithromycin(RXM)羅紅霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基紅霉素

Dirithromycin(DRM)地紅霉素

Flurithromycin(FUM)氟紅霉素十五元大環(huán) Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大環(huán) 白霉素Rokitamycin(RKM)羅他霉素 麥迪霉素Miocamycin(MOM)美歐卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 共七十四頁(yè)共七十四頁(yè)分代代表藥物Ⅰ(1962-1969)萘啶酸，吡咯酸Ⅱ(1969-1979)西諾沙星、吡哌酸Ⅲ(1980-1996)諾氟沙星，環(huán)丙沙星，依諾沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星Ⅳ(1997-)莫西沙星，加替沙星共七十四頁(yè)分代抗菌譜抗菌活性應(yīng)用第一代窄(G-,除銅綠)中等泌尿系感染第二代擴(kuò)大(G-,銅綠,部分G+)中等泌尿系、腸道感染第三代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,部分厭氧菌)較強(qiáng)敏感菌所致各種感染第四代廣譜(G-,G+,支,衣,軍,分枝,厭氧菌)強(qiáng)敏感菌所致各種感染共七十四頁(yè)（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物(yàowù)無明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。共七十四頁(yè)主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，腸道感染，皮膚(pífū)軟組織，骨及關(guān)節(jié)感染等腸道感染和傷寒志賀菌引起的菌疾，鼠傷寒、豬霍亂腸炎沙門菌引起的胃腸炎沙門菌引起的傷寒和副傷寒成人患者首選喹諾酮共七十四頁(yè)泌尿生殖系統(tǒng)感染單純性淋病奈瑟菌性尿道炎或?qū)m頸炎銅綠假單胞菌性尿道炎前列腺炎呼吸系統(tǒng)感染青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染支原體、衣原體肺炎，嗜肺軍團(tuán)菌由于(yóuyú)對(duì)結(jié)核桿菌有較好的抗菌活性，亦可用于耐鏈霉素、異煙肼的結(jié)核桿菌,用作第二線藥物治療結(jié)核病。首選環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，及β-內(nèi)酰胺類首選環(huán)丙沙星首選左氧氟沙星或莫西沙星替代大環(huán)內(nèi)酯類共七十四頁(yè)氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥共七十四頁(yè)喹諾酮類不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抑制γ氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，使神經(jīng)興奮閾值降低，產(chǎn)生(chǎnshēng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮光敏反應(yīng)：(C8鹵素元素有關(guān))關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：幼齡動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨損害心臟毒性:QT間期延長(zhǎng)肝毒性:ALT/AST升高溶血反應(yīng):Temafloxacin綜合征干擾糖代謝（糖尿病人應(yīng)用注意）高危(ɡāowēi)：老年人，同時(shí)使用非甾體類抗炎藥或茶堿的人群，癲癇病史，腦外傷，低氧血癥患者。

ChildpughC級(jí)和轉(zhuǎn)氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星共七十四頁(yè)藥物上市時(shí)間及國(guó)家撤市時(shí)間撤市原因替馬沙星1992，美國(guó)1992溶血性貧血，低血糖，腎衰司帕沙星1993，日本1995嚴(yán)重的光毒性格帕沙星1997，德國(guó)1999Q-T間期延長(zhǎng)曲伐沙星1997，美國(guó)1999肝臟毒性加替沙星1999，美國(guó)2006血糖紊亂、心臟全球(quánqiú)近20年撤出市場(chǎng)的喹諾酮類藥物共七十四頁(yè)含有鎂、鋁、鐵、鈣、鋅等金屬離子的口服制劑均可導(dǎo)致口服喹諾酮類藥物的生物利用度和血藥濃度大幅度降低。有文獻(xiàn)(wénxiàn)報(bào)道，同時(shí)服用含金屬離子的藥物可使環(huán)丙沙星的吸收減少90%，在服用抗酸劑前2h或4h后服用上述藥物，則影響輕微。新的氟喹諾酮類藥物受影響的程度相對(duì)較小，一般認(rèn)為，鈣離子制劑對(duì)莫西沙星、加替沙星的吸收影響不明顯。共七十四頁(yè)對(duì)所有革蘭陽性菌具有抗菌活性，適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲(qùjiǎ)萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。糖肽類共七十四頁(yè)四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）林可酰胺類（林可、克林）硝基(xiāojī)咪唑類（甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等）磷霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素類其他(qítā)類共七十四頁(yè)選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國(guó)首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾?mǐngǎn)和經(jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過氟康唑，則建議選擇棘白菌素類如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。共七十四頁(yè)第三(dìsān)部分特殊生理、病理狀態(tài)(zhuàngtài)下的抗菌藥物應(yīng)用共七十四頁(yè)抗菌藥物在兒科(érkē)領(lǐng)域中的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用(yìngyòng)新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案共七十四頁(yè)小兒患者(huànzhě)抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類應(yīng)盡量避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征又無其他毒性低的抗菌藥物可選擇時(shí)方可應(yīng)用萬古、去甲萬古在明確應(yīng)用指征時(shí)方可應(yīng)用四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致牙齒黃染，不可用于8歲以下(yǐxià)小兒氟喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，故避免用于18歲以下的未成年人共七十四頁(yè)老年患者(huànzhě)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬古霉素、去甲(qùjiǎ)萬古盡可能避免應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)共七十四頁(yè)妊娠期患者(huànzhě)抗菌藥物應(yīng)用共七十四頁(yè)哺乳期患者(huànzhě)抗菌藥物應(yīng)用母乳中含量<1%：青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷(tánggān)類含量高，應(yīng)避免應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳共七十四頁(yè)特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物(yàowù)應(yīng)用肝功能損害時(shí)抗菌藥物選用主要經(jīng)肝清除(qīngchú)肝功損害時(shí)導(dǎo)致毒性反應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅酯化物、