婦幼保健院全面質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)

目錄

一、**市婦幼保健院2024年質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進方案............................................................5

二、質(zhì)量檢查反饋表...................................................................................................42

三、美療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................44

（-）門診醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評級標(biāo)準(zhǔn)（100分）...........................................................44

（-）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評級標(biāo)準(zhǔn)（80分）......................................................47

（三）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評級標(biāo)準(zhǔn)（100分）.......................................................59

（四）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評級標(biāo)準(zhǔn)（80分）..........................................................73

（五）兒康科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持紙改進評級標(biāo)準(zhǔn)（100分）.........................................................83

四、袈技偵量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................91

（-）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持紙改進評價標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）.....................................................91

（二）病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）......................................................94

（三）超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）......................................................96

（四）放射科醫(yī)療質(zhì)殳與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）......................................................99

（五）輸血質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）...........................................................102

五、護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................104

（-）護士長優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作質(zhì)械考核細則.......................................................................104

（二）貢任護士優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量考核細則.........................................................................107

（二.）指仟護十分級護理考核細則..................................................................................110

（四）促進母乳喂養(yǎng)專項考核細則..................................................................................112

（五）病房管理質(zhì)量考核細則......................................................................................113

（六）急救管理質(zhì)量考核細則......................................................................................118

（七）護理文書書寫質(zhì)量考核細則..................................................................................120

（八）護理技術(shù)操作考核細則......................................................................................122

（九）安全用血質(zhì)量考核細則......................................................................................124

（十）圍手術(shù)期護理質(zhì)量考核細則..................................................................................126

（十一）產(chǎn)房助產(chǎn)士工作質(zhì)量考核細則..............................................................................128

（卜二）產(chǎn)房環(huán)境管理工作質(zhì)量考核細則...........................................................................131

（十三）手術(shù)室消赤隔離管理質(zhì)量考核細則.........................................................................134

（十四）手術(shù)室搶救車管埋質(zhì)量考核細則............................................................................137

（十五）手術(shù)室巡回護士工作質(zhì)量考核細則.........................................................................139

（十六）手術(shù)室器械護士工作質(zhì)量考核細則.........................................................................141

（十七）手術(shù)室輸血管理質(zhì)量考核細則..............................................................................143

（十八）手術(shù)室手衛(wèi)生管理質(zhì)量考核細則............................................................................146

（十九）手術(shù)室護理文書書寫質(zhì)量考核細則.........................................................................148

（二十）手術(shù)室儀器設(shè)備管理質(zhì)量考核細則.........................................................................150

（二十一）消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量考核細則...........................................................................151

（二十二）門診優(yōu)質(zhì)護理考核細則..................................................................................155

（二十三）被服科工作質(zhì)量考核細則...............................................................................157

（二十四）嬰幼兒洗浴工作質(zhì)量考核細則...........................................................................158

2

（二十五）夜間護理工作質(zhì)量考核細則..............................................................................160

（二十六）急診室護理工作質(zhì)量考核細則...........................................................................162

（二十七）急診室護理質(zhì)量、安全檢查考核細則.....................................................................165

（二十八）急診室護理技術(shù)操作考核細則...........................................................................168

六、感控質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)............................................................................170

（一）病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則..............................................................................170

（二）新生兒科感染管理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................175

（H）病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則..............................................................................181

（四）檢驗科感染管理質(zhì)殳考評標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................186

（五）手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)................................................................................189

（六）消毒供應(yīng)室感染管埋質(zhì)量考評際推...........................................................................194

七、保健質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................199

（-）孕婦學(xué)校質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)（1DO分）........................................................................199

（二）《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)管理工作督導(dǎo)記錄（100分）............................................................204

（三）婦女保健部健康服務(wù)工作考核細則（100分）（病房）..........................................................207

（四）婦女保健部健康服務(wù)工作考核細則（100分）（門診）..........................................................211

（五）兒?？平】捣?wù)工作考核細則...............................................................................214

（六）兒科健康服務(wù)工作考核細則.................................................................................219

（七）兒康科健康服務(wù)工作考核細則...............................................................................220

（八）**市婦幼保健院免費篩查督導(dǎo)考核指標(biāo)體系（產(chǎn)前超聲篩查）..................................................222

（九）乳腺科工作考核細則（100分）..............................................................................224

八、分學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)......226

九、藥事質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)..........228

藥房醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo).................230

十、后勤保障、消防質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)232

十一、醫(yī)保質(zhì)量與基金使用安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)234

十二、物價審計質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)....238

十三、行為規(guī)范質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)....240

卜四、愛衛(wèi)辦質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標(biāo)準(zhǔn)……243

**市婦幼保健院

2024年質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進方案

質(zhì)量與安全是醫(yī)院精細化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。為進一步推進醫(yī)院質(zhì)殳與安全管理標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提高醫(yī)療保

健服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我院實際，特制訂2024年質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進方案。

一、指導(dǎo)思想

落實《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康眠務(wù)機構(gòu)標(biāo)淮化建設(shè)與規(guī)范化指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)如幼發(fā)[2015]54號），提升婦幼服務(wù)體系建設(shè)，

提高丟療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全。

二、總體目標(biāo)

堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體，面向基層和預(yù)防為主”的婦幼工生工作方針，建

成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運行高效的婦幼保健管理體系。

三、管理體系

全面質(zhì)量與安全管理體系包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（三級質(zhì)控）、各專業(yè)質(zhì)量管理委員會（職能部門、二級質(zhì)控）及科室質(zhì)量

與安全管理小組（一級質(zhì)控）。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負(fù)賁人和主要臨床科室主任組成，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)如下：

1、討論制訂醫(yī)院歷昆與安全改進的方制、政策、方法及教音；

2、審訂質(zhì)量與安全規(guī)劃和年度計劃并組織實施，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息；

3、確定醫(yī)院年度質(zhì)量改進及監(jiān)控的重點項目，并監(jiān)督執(zhí)行：

4、確認(rèn)醫(yī)院警訊事件，對重大醫(yī)療缺陷及風(fēng)險趨勢進行分析，提出防范措施：

5、每季度組織會議，聽取各專業(yè)質(zhì)量委員會對質(zhì)量與安全管理工作的分析、評價，提出改進建議：

$、每半年對各專業(yè)委員會提交的問題、建議及提案進行討論。

（二）各專業(yè)質(zhì)信管理委員會

各專業(yè)質(zhì)量管理委員會履行各自質(zhì)量監(jiān)督檢查職責(zé)，強化對醫(yī)務(wù)人員制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查。其職責(zé)為:

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會指導(dǎo)下，對各專業(yè)質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

2、制定并完善專業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)，每月對臨床、醫(yī)技科室進行檢查、評價，定期對科室服務(wù)能力進行評估：

3、每月抽杳關(guān)鍵環(huán)節(jié)、審點部門、薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量管理開展情況，提出干預(yù)措施并進行反饋；

?1、收集各科室質(zhì)量與安全管理小組反饋的科空終末質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、癰認(rèn)后進行通報并提出整改意見：

5、每月向醫(yī)院提交質(zhì)量與安全量化考核結(jié)果，并與績效考核掛鉤。

去院職能部門考核評價標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

6

考核項口考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

每月有明細的工作計劃。每月對全院臨床、醫(yī)技科室查房1次，（查房內(nèi)

8

容有計劃進行）無計劃、未組織、總結(jié)，每少一項扣2分。

每月根據(jù)業(yè)務(wù)查房的結(jié)果（查看原始記錄及匯總），分析存在問題，每月

召開一次科主任例會，對問題進行協(xié)調(diào)解決，并落實整改情況，未召開例

會扣2分，未對業(yè)務(wù)科室問題進行匯總分折扣2分，無相應(yīng)措施及對策扣2

質(zhì)量管理20

分。編寫《醫(yī)療質(zhì)雖:簡報》于每月8日之前上交到質(zhì)控辦，分析存在問題，

采取相對應(yīng)的措施及對策，并落實整改情況，未編寫簡報扣2分，無相應(yīng)

措施及對策扣2分,未落實整改情況扣1分.

每季度組織召開醫(yī)療保健質(zhì)量管理委員會會議，未組織不得分。3

每月按照計劃督查各科室核心制度落實情況1次，并有記錄，未督查扣2

核心制度分，無記錄扣1分：對于科室執(zhí)行核心制度不到位的情況（指出具體問題），10

提出整改意見，未提出整改意見扣1分。

針對每起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故進行調(diào)查處理，召開院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會討論，分析原因、提出整改措施、確定責(zé)任人及處罰意見，缺少一起糾

醫(yī)療糾紛5

紛或事故討論扣3分：每半年對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故匯總分析報告一次，

缺匯總分析報告一次扣5分。

7

每月做好各科室病歷質(zhì)量監(jiān)督工作，做到有抽查，有記錄，白反饋，有售

病歷管理10

促，有總結(jié)，每少一個科室扣1分。

每月檢查各科室開展診療、檢查情況，協(xié)助藥劑科對合理用藥、急救藥品

管理情況進行督查，對專病專治和跨?？茣\的執(zhí)行情況進行督查，并對

診療規(guī)范違規(guī)現(xiàn)象落實處罰制度，無督杳記錄扣3分，發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象未按要求進15

行講評、通報、制定整改措施、落實獎懲制度，每1例扣1分。做好院內(nèi)

會診組織管理工作，每月匯總會診情況并進行總結(jié)分析。每少?次扣1分。

按臨床路徑質(zhì)量管理與持續(xù)改進要求，列出病種指標(biāo)，開展醫(yī)療質(zhì)量管理

與控制工作，每月對臨床路徑病例進行質(zhì)控、統(tǒng)計、匯總、反饋，每少1

臨床路徑、DKGs5

項扣1分。（DRGs部分：每個臨床科室三率1.病案首頁完整率2.主要診

斷正確率3.合理治療率）

每月8日前，將業(yè)務(wù)科室的考核結(jié)果匯總完成，提交副院長進行審核，報

管理考核4

質(zhì)控辦，未及時完成扣2分。

每月及時督促臨床各科室按時上交出院病歷，并按要求整理、裝訂、編寫

5

索引、首頁信息錄入、疾病分類編碼、上架保管等，未做到年項扣1分。

病案管理

病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。防止丟失、損毀、篡改、

5

非法借閱使用病案，每損壞、丟失等扣10分/份。

8

做好轉(zhuǎn)介工作監(jiān)管、統(tǒng)計工作，對未完成轉(zhuǎn)介服務(wù)科室有監(jiān)管處罰記錄，

轉(zhuǎn)介管理5

iJ、，A工、12jL八

二、護理部工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分：

考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

部月有明細刖工作計劃。按照規(guī)定執(zhí)行護理部查房制度，有記泵、總結(jié)分析、

整改方案，未執(zhí)行扣2分，執(zhí)行不到位扣1分。每月召開一次護士長例會，

15

對問題進行協(xié)調(diào)解訣，并落實整改情況，未召開例會扣?

2分。

護理質(zhì)量

每月根據(jù)業(yè)務(wù)宜房、考核的結(jié)果，編寫《護理質(zhì)量商報》于年月8日之前上

交到質(zhì)控辦，分析存在問題，采取相對應(yīng)的措施及對策，并落實整改情況，20

未編寫簡報扣2分，無相應(yīng)措施及對策扣2分，未落實整改情況扣1分。

每季度召開一次護理管理委員會會議一次。未組織召開扣2分10

9

每季度督查各科室核心制度落實情況1次,并行記錄，總結(jié)，未將查扣2

核心制度分,無記錄、總結(jié)扣1分；對于科室執(zhí)行核心制度不到位的情況，提出整改20

意見，未提出整改意見扣1分。

每月對各科護理文書書寫進行檢查和反饋，進行記錄，分析總結(jié)，每缺一個

護理文書10

科室扣1分。

健全護理安全管理組織，制定護理安全管理方案和護理風(fēng)險防范措施，每季

不良事件度檢會各科室護理安全工作，做到有分析反饋及整改，追蹤落實，每季度組10

織針對護理差錯糾紛案例分析及討論記錄。

每年針對護理知識與技能的培訓(xùn)總次數(shù)不少于4次，缺一次，扣5分。每半

培訓(xùn)工作10

年進行一次護理技能培訓(xùn)，一項做不到扣2分

臨床醫(yī)技科室滿意度290%院領(lǐng)導(dǎo)滿意度290%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理報表、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時上報率100船院長行政查房反饋問題解5

決完成率290$,一項不達標(biāo)扣1分。

三、感染管理科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

H期：年月日得分:

考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

10

每月有明細的工作計劃。每月按照計劃將導(dǎo)感控制度落實情況弁行記錄、總

結(jié)分析，每缺1項律2分，由于督促、檢查不力發(fā)生院感事件且造成不良影

院感管理響的，每發(fā)生一起R5分，醫(yī)院爆發(fā)群體院感事件被曝光，對醫(yī)院造成重大20

不良影響，經(jīng)鑒定屬于科室責(zé)任的，扣罰當(dāng)月績效5破。每季度召開醫(yī)院感

染管理委員會會議，未組織召開扣2分。

每月完成一次全院院感質(zhì)量檢查，有記錄、總結(jié)、分析、反饋，存在問題有

整改，追蹤落實，年缺1個科室扣5分、缺1項扣3分，并于8日前向主管

院感質(zhì)量20

院長匯報醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量考核情況，并把考核成績上報質(zhì)控辦，未進行院

感質(zhì)量檢查扣20分，

傳染病漏報1例，聞于科室自身原因每例扣3分，重大疫情未按要求報告、

處理扣10分。發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，未按《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)

院感上報15

定要求上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級有關(guān)部門，扣5分，未針對感染源、感染途徑和

感染人群提出控制建議，寫出調(diào)臺控制報告，扣10分。

每月督查各科至感染管理小組組長、成員及醫(yī)護人員對本崗位職責(zé)及本部門

院感督查感染管理制度熟悉及落實情況。無督杳記錄，扣3分，少督查一個科室，扣20

1分。發(fā)現(xiàn)問題，無改進措施并落實整改情況，扣2分。

每年針對醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、演練總次數(shù)不少于2次，缺,次，扣

培訓(xùn)工作10

5分。

11

協(xié)助后勤科對保沽人員進行感染防捽知識培訓(xùn)，每季度】次；對醫(yī)療廢物進

醫(yī)療廢物行監(jiān)管，有督導(dǎo)記求，存在問題有反饋、整改意見及跟蹤落實。無督導(dǎo)記錄5

扣2分，無培訓(xùn)扣2分

臨床醫(yī)技科室滿意度290船院領(lǐng)導(dǎo)滿意度290%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理報表、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時上報率100$，院長行政杳房反饋問題解10

決完成率290%,一項不達標(biāo)扣1分。

四、藥劑科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

每月有明細的工作計劃。每月對全院臨床科室業(yè)務(wù)查房1次，未組織、缺科

15

室、無記錄、總結(jié)的各項扣2分。（杳看原始資料）

每月根據(jù)業(yè)務(wù)查房的結(jié)果，分析存在問題，對問題進行協(xié)調(diào)解決，并落實整

15

改情況，未勸業(yè)務(wù)科室問題進行匯總分折扣2分，無相應(yīng)措施及對策扣2分。

醫(yī)療質(zhì)量

每月根據(jù)業(yè)務(wù)查房的結(jié)果，編寫藥事質(zhì)量報告于每月8日之前上交到質(zhì)控

辦，分析存在問題，采取相對應(yīng)的措施及對策，并落實整改情況，召開反饋

15

會議，未編寫簡報扣2分，每季度召開一次藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會

議，未組織扣2分，開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告（5分）

藥品供應(yīng)情況。藥房有藥，因貢任心不強導(dǎo)致病人不能及時用藥，每發(fā)現(xiàn)一

7

起扣2分。

麻醉、精神藥品按照“五?！币?guī)定進行管理，未按“五專管理”一項不達標(biāo)

扣1分。麻醉、精沖藥品處方合格率100%,處方一張不合格扣1分。麻醉、3

藥房管理

精神藥品使用有記錄，使用情況一次未登記扣1分。

處方調(diào)劑應(yīng)符合操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守四查十對，保證發(fā)藥質(zhì)量；處方實行雙

簽字，第核率lOO^o發(fā)藥時應(yīng)告知病人服藥方法、注意事項、中藥說明煎5

藥方法、注意事項及其他特殊用法，指導(dǎo)患者合理用藥。

1、座存滿足臨床需求。2、緊急藥品調(diào)度及時3、嚴(yán)格執(zhí)行藥品儲存養(yǎng)護

有關(guān)規(guī)定，近期藥品醒目標(biāo)志，及時清理過期和變質(zhì)藥品4、專用冰箱專人

工作效率15

管理，有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價的記錄。檢查詳細，督導(dǎo)有記錄，

缺一項扣1分。

】、盤點誤差率：西藥、中成藥±0.3%2、藥品報損率：中成藥及西藥＜0.2%

3.開展處方（包括醫(yī)崛）點評分折，每月點評一遍。4.每月做好各科室質(zhì)量

質(zhì)控管理15

監(jiān)督工作，做到有抽查，有記錄，有反饋，有督促，每少一個科室扣1分，

缺1項扣1分。

臨床醫(yī)技科室滿意度290%，院領(lǐng)導(dǎo)滿意度290%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理10

報衣、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時上報率100%,院長行政查房反饋問題解

次完成率390%，一項不達標(biāo)扣1分。

五、保健科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

根據(jù)婦幼保健「?作目標(biāo)及相關(guān)法律、法規(guī)，制定保健發(fā)展規(guī)劃、年度工作計

計劃總結(jié)5

劃、月計劃、月大事記；每半年有工作總結(jié)。無相應(yīng)計劃總結(jié)一項扣2分。

每月召開保健業(yè)務(wù)例會一次，未做到扣2分。2

每月對全縣婦幼項目信息收集匯總，及時發(fā)現(xiàn)問題、制定改進措施，幫助和

5

指導(dǎo)基層解決問題，未做到每項扣1分。

轄區(qū)保健對轄區(qū)婦幼保健工作督導(dǎo)指導(dǎo)和考核，有季度官導(dǎo)指導(dǎo)、半年及年度有考核，

5

覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)。少一次扣2分，缺1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)扣1分。

每季度組織召開孕女婦危重癥、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評審會議，總結(jié)保

10

健及救治過程中經(jīng)驗教訓(xùn)，形成書面報告。少一次扣2分。

14

每年制定本院各種婦幼衛(wèi)生項目的方案及實施辦法，弁組織實施、督促、檢

查和落實，未制定項目方案或?qū)嵤┺k法扣2分，醫(yī)院婦幼衛(wèi)生項目工作受到5

上級批評，扣5分，

每月對醫(yī)院相關(guān)科室開展婦幼衛(wèi)生保健工作（包括原始表格填寫、追蹤管理、

院內(nèi)保健

數(shù)據(jù)統(tǒng)計及上報等）進行指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改正措施，做好檢杳記5

錄反饋，未進行指導(dǎo)每次扣1分，缺1個科室的檢查記錄、反饋記錄扣1分。

每月對保健科室進行質(zhì)量:考核，考核結(jié)果于每月8日前報質(zhì)控辦。未考核扣

5

5分，不及時扣1分。

每月及時統(tǒng)計上報相關(guān)婦幼保健報表，每缺一項扣1分，未按時完成扣2分,

婦幼伯息10

因上報工作受到上級批評扣5分。

按計劃對基層單位舉辦各類保健業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，少組織一項每次扣3分：3

按時參加上級部門組織的會議及培訓(xùn)，根據(jù)需要組織全院性培訓(xùn)，及時向主

培訓(xùn)工作管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并組織開展工作或安排相關(guān)科室進行培訓(xùn)，缺席會議或培訓(xùn)，5

每次扣1分，未及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報、未組織開展工作或培訓(xùn)每次扣1分：

醫(yī)院要求參加的培訓(xùn)必須參加，無故不參加?次扣5分。5

發(fā)放證明期間，熱情服務(wù)，如發(fā)生爭吵等現(xiàn)象，每次扣2分。10

出生證明

出生證明發(fā)放準(zhǔn)確無誤，囚自身原囚造成發(fā)放錯誤，每次扣2分，被投訴扣10

15

1分。

根據(jù)縣衛(wèi)健體委年變婦幼衛(wèi)生工作要點，完成轄區(qū)內(nèi)及本院健康教育的指導(dǎo)

健康教育5

及宣傳資料的印發(fā)工作，未做到扣1分，因此工作被上級批評，扣5分。

臨床醫(yī)技科室滿意，變290%院領(lǐng)導(dǎo)滿意度》90%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理報表、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時上報率100%,院長行政查房反饋問題解10

決完成率290%,一項不達標(biāo)扣1分。

六、院辦工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

在會議過程中做好會議考勒、會議記錄、及其它服務(wù)工作，考勤表缺一次扣

5

1分，會議記錄少一次扣1分。

醫(yī)院每次相關(guān)會議結(jié)束后，如需要傳達，及時通知到相關(guān)科室，并監(jiān)督落實，

會務(wù)工作

未按時下發(fā)扣1分，每少一個相關(guān)科室扣0.5分，對科室未按時落實的情況5

未監(jiān)督，每科室扣1分。

每周收集職能科室有關(guān)需院辦公會討論的議題.并進行登記.供院長參考.5

16

未做到扣1分。

負(fù)責(zé)醫(yī)院各類文件的收發(fā)、登記、轉(zhuǎn)遞、傳閱、催辦、立卷、歸檔、保管、

利用等工作.公文在規(guī)定時限內(nèi)辦理，并按要求和標(biāo)準(zhǔn)歸檔，未按時辦理扣5

公文管理1分，未按時歸檔扣1分：做好全院大事記記錄，每缺記?件大事扣1分。

嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，加強“三密”文件管理，發(fā)生失密現(xiàn)象或遺失保密文件，

5

每份扣5分，造成不良影響和嚴(yán)重后果的，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。

醫(yī)院印章保管完好，醫(yī)院印章不得帶離院辦，如因特殊情況需在院部辦公室

以外的地點使用印章，必須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，未做到扣2分，如發(fā)生印章遺10

失,扣10分:

物品管理按照印章管理制度，嚴(yán)格用章流程，做好用章登記，印章使用無登記記錄，

4

每發(fā)現(xiàn)一次扣1分;

按照醫(yī)院規(guī)定為各部門制作印章、銷毀更換原印章，并做好登記工作，無登

5

記記錄，一次扣1分；

每月30日前將下一個月總值班表下發(fā)各值班人員和各科室，未及時下發(fā)扣

值班工作3

1分。

按醫(yī)院規(guī)定做好外來人員的接待工作，無接待登記本，扣2分，登記記錄不

接待工作5

完整一次扣1分.

每月811前將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)芍核結(jié)果交偵控辦匯總，未及時完成每項扣2分。6

保證院內(nèi)清潔衛(wèi)生達標(biāo)，每月組織?次衛(wèi)生檢查，滅“四害”達標(biāo)，每月對

管理考核

各科室進行一次衛(wèi)生檢查，檢查結(jié)果與每月8日前報送質(zhì)控辦，一項完不成5

扣1分，未組織衛(wèi)生檢查扣1分。

院務(wù)公開及時，有完整的信息發(fā)布登記，院務(wù)公開及時率100%。?項不合

院務(wù)公開5

格扣1分。

每月收集服務(wù)對象的意見和建議，測評住院患者及門診患者滿意度（門診病

人不少于5%,住院病人不少于20%,查看第一手資料）、臨床醫(yī)技科室對職

滿意度調(diào)任能科室滿意度、院領(lǐng)導(dǎo)對職能科室滿意度，每月8日前報質(zhì)拄辦；每季度運5

用數(shù)據(jù)分析，評價，改進本院工作：數(shù)據(jù)、總結(jié)分析報送及時率100%,不

達標(biāo)扣2分，未分析評價扣2分。

對院內(nèi)標(biāo)識、標(biāo)牌、示意圖、宣傳欄、便民措施等資料及時上墻，并堅持每

天巡查、清理、維護，并有維護記錄，總結(jié)、分析等，未做到每處扣1分，5

宣傳工作無維護記錄扣1分，

及時更新各科室的宣傳資料，（新的宣傳內(nèi)容出臺后超過3天視為更新不及

4

時）未及時更新扣2分。

18

落實《醫(yī)疔機構(gòu)投訴管理辦法》，患者投訴，及時處理投，有記錄、反餓.

跟蹤問題整改情況,每月對投訴問題進行總結(jié)分析，針對問題提出改進方案，5