康復醫(yī)學科各項醫(yī)療質量管理制度

康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理制度、方案及管理流程

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為

使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。通過科學的質量管理，建

立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)

生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平、不斷發(fā)展。

一.科室醫(yī)療質量管理控制。

(1)管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科

室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素

以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。

根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對

本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療

質量進行分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好

會議記錄。

(2)實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、

崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)

行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技

術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字,

經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，

發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。

2、環(huán)節(jié)質量實時檢查控制管理辦法。環(huán)節(jié)質量實時檢查控制是

醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提

高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下；

（一）控制方式

1.現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2.前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要

治療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3.反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經(jīng)驗教訓，

不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1.病歷檢查:每月組織住院醫(yī)師、質控醫(yī)師，對全院運行病歷書

寫情況進行督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質控辦。

2.邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如康復

病人治療前應有康復評定等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

二、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質

量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安

全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑

難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術

前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書

寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度,

在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動

態(tài)監(jiān)控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，

切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理。

（1）完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療

技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實,

堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術

在我科應用。（2）嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技

術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理

制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全

程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)

范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

總之，醫(yī)療質量與安全管理是科室管理的核心與精髓，它不僅和

病人的生命息息相關，也直接關系到科室的生存與發(fā)展。為使科室質

量與安全管理到位，并不斷持續(xù)改進，依據(jù)國家有關衛(wèi)生法規(guī)及四川

省衛(wèi)生廳有關規(guī)定，制定本科室制度。

一、管理制度

第一條實行科主任負責制，在院長領導下，由科護士長配合，負責

病房、門診及床旁治療區(qū)的全面工作，完成就診病人的診療、

科研、教學任務。

第二條實行三級醫(yī)師負責制，科主任、主任醫(yī)師每周查房一到二次。

書寫各類醫(yī)療文書。

第二條提高急診分診質量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取

搶救時機。有緊急手術搶救指征的病人，應立即直送手術室。

對診斷一時不明的重?；颊?，應先收急診觀察室進行必要的

檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內，以

至延誤搶救時機。

第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準收入院，如因

門診診斷不清而延誤收他科者，該科應先作必要的處理，作

好記錄，并請有關科室會診，應邀科室接到會診通知后，應

立即前往協(xié)助診療。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時

搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間

推諉病人。

第四條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診

意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級

醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加

第六條兩.科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)

師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)

師負責處理并上報醫(yī)務科協(xié)調解決，醫(yī)務科根據(jù)病情確定收

治科室，當事科室不得推諉。

第七條復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室

主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)

行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

第八條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科

室間和醫(yī)生之間相互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各

科室先搶救后補辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗科、收費處、

人院處等相關科室不得因強調掛號、收費等手續(xù)借故推諉拖

延。

第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉

院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自

察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院

的病人，須由責任醫(yī)師（必要時由醫(yī)務科和院總值班）先與接

收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好

交代和妥善安排。

第十條首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不

能返回時，應根據(jù)病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時

再診，如病情較重時，應向急診醫(yī)生交班。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和相關科室的責任。

二、三級醫(yī)師查房制度

第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有

住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副

主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每天一次，查

房一般在上午進行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況

除外），值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，夜間應進行夜查房。

第二條對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢

查病員。

第三條查房前醫(yī)護人員應做好準備工作，如病歷、X光片等各項有

關檢查報告及需要的檢查器材等。查房時要自上而下嚴格要求，

認真負責。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情及需要解決的問

題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和

病情分析，并作出肯定性指示。

第四條查房的內容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重

危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查

醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進

行必要的教學工作。

（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新

入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討

論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正

其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問即。

（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、

手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查

結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給

予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情

況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

第五條三級醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應有住院醫(yī)師、

主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房的內容。查房記錄

應有需補充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、診療意見等，有具

體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級醫(yī)師查房記錄。查房記錄

應由查房者審簽。

醫(yī)師交接班制度

第一條康復科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。

第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時，應巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。

第三條各科室醫(yī)師在下班前應將新入院、手術、特殊檢查（治療）、

危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交

班工作。值班醫(yī)師對上述病員進行重點觀察，做好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入交接班本。

第四條值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理

及相應記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的

醫(yī)療處置。嚴禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人不進行相應的體

格檢查等做法。

第五條值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，

應及時請示上級醫(yī)師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場

共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前（特殊情況除外），應與值班

護士共同完成病房巡視。

第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便

找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調換。

值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務需暫時離開，必須向值班護士說明去向。

護理人員邀請時應立即前往視診。

第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，

應根據(jù)情況給予適當補休。

第八條每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)

師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二線醫(yī)師值班制度

第一條二線值班醫(yī)師應由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上

專業(yè)技術職務任職資格職稱的醫(yī)師擔任。

第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內各項醫(yī)療規(guī)章制度

和技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。

第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情

變化。參加和指導疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操

作。對重大問題應及時報告科主任。

第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務造成空崗時及

時填補到位。

疑難、危重病例討論制度

第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一

周內組織科內討論。入院診斷為“XX病待查”但大于兩周仍未

確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑難危重病人，需

及時上報醫(yī)務科組織院內或院外會診討論。對情況危急的患者應

及時組織科內討論或全院會診。

第二條科內討論由經(jīng)治醫(yī)生上報科主任，科主任安排進行。院級討

論由科主任上報醫(yī)務科，醫(yī)務科組織進行。討論前，各級各位醫(yī)

師應作好充分準備。

第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資

格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例

認真進行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，

記錄內容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、討

論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論

記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。

死亡病例討論制度

第一條凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例、有

醫(yī)療爭議的病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周

進行。

第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任

職資格的醫(yī)師主持，由全科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療職能部

門和有關專家參加。術后24時死亡病例必須請麻醉科參加。

第三條討論內容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗教訓I。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，

記錄內容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、討

論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死亡病例討論記錄本

上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原

則上在病人死亡一周內完成。

會診制度

第一條凡遇疑難病例，應及時申請會診。

第二條科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，

會診醫(yī)師應具備主治醫(yī)師職稱（急診除外）。應邀醫(yī)師一般應在兩

天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢

查。

第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

第四條科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)

務人員參加。

第五條院內會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間

和參加人員。一般由申請科室科主任主持，醫(yī)務科派人參加。特殊

情況應向分管院長匯報。

第六條邀請院外會診：

（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上

級醫(yī)院會診的，經(jīng)治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征

得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關

單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內容：擬會診患

者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資

格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)務科章。用

電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手

續(xù)。

（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：

1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；

2、本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全

保障的；

3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

第七條科內、院內及邀請院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病

史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中會診醫(yī)師要詳細檢查,

明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

第八條會診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結合病人情況采納，不能采納的要

說明理由。

第九條會診時，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會診醫(yī)師查看病人并簡要介紹診

療情況。

（二）病歷管理制度

1、成立一級質控小組，由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)

師）、科護士長組成，負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、配合二、三、四級質控部門對病歷的審查評價工作。

3、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002）193號）及四川省省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各

項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫

知識及技能培訓。

4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

(1)病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術

后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸

血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書

寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手

為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

(2)平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、

書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處

理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因

搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時

內據(jù)實補記，并加以注明。

(3)新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，

一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加

以注明。

(4)重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記

錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)

定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(5)各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的

醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄,

同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，

如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出

書面會診意見，存于本院住院病歷中。

5、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教

學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應

由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。

7、依據(jù)《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，

建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

(三)醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

1、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

(1)醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權

的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，

為避免錯誤，護士不行代錄醫(yī)囑。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它

人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

(3)醫(yī)生在計算機上下達醫(yī)囑后，護士應查對醫(yī)囑內容的正確性及

開始的執(zhí)行時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必

須在規(guī)定的時間15分鐘內執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之

處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護士有權向上

級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當

及時報告醫(yī)師并處理。

(4)病區(qū)護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護

士核對執(zhí)行，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時

間和姓名。

(5)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事

故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

(6)一般情況下，護士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者

需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救

結束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人

姓名°

(7)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應向有關人員交待清楚，做好標

本容器、特殊檢查要求(如禁食、術前用藥等)各項準備，并在

交班報告中詳細交班。

(8)病人轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術

后或轉科后醫(yī)囑。

(10)護士每班應查對醫(yī)囑，接班后應檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善,

值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護士長對所有的

醫(yī)囑每周總核對一次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯

誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

(11)無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時

給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

(12)根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核對

住院病人醫(yī)療費用，及時進行補充收費。

附：醫(yī)囑種類

長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執(zhí)行，需要時立

即執(zhí)行。

備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑

(S0S)二種、

1、醫(yī)囑執(zhí)行流程：

(1)醫(yī)師下達醫(yī)囑

(2)醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

(3)查對醫(yī)囑無質疑后確認醫(yī)囑。

（4）醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。

（5）醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內

容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

（6）醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并

及時與醫(yī)生反饋。

（四）查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住

院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床

號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過

反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給

多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

6、康復治療室

（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時

間、皮膚。

（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無

斷針。

急危重病人搶救及報告制度

第一條凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并

癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰

竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特

殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢

查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務

科或分管院領導。

第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報

醫(yī)務科和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調配，由科主任提出上

報醫(yī)務科，醫(yī)務科為協(xié)調搶救事宜第一責任人，相關科室無條件

服從調配，特殊情況醫(yī)務科上報相關分管院領導，協(xié)調搶救事宜,

第四條當事科室應指派專人按醫(yī)務科確定的時間、內容要求向醫(yī)務

科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務科

的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

第五條搶救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應的預案并不定期組

織演練。

2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負責組織搶救。重大搶救工

作應由科主任、護士長組織和指揮。搶救時建立4?5人的搶救小

組，各司其職，分別負責搶救實施、內外協(xié)調、醫(yī)患溝通、文書

記錄等工作。

3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務科和分管

院領導。凡涉及法律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領導。

（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應

1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管,

定位放置，定量貯存，用后及時補充。

2、各級醫(yī)務人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

（三）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、

登記和消毒外，須做好搶救小結，以便總結經(jīng)驗，改進工作。

第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，

逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾

紛。

第七條如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按

照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。

（十一）新技術準入制度

1、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供

理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱

并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。

3、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院

長批準后方可開展實施。

4、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應

告知義務。

5、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段

性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些

較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）

科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新

業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、

新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的

各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

醫(yī)囑制度

第一條下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師

與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容

清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時

執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須

查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救

或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)

師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一

個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

第四條護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士

長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方

可執(zhí)行。

第五條手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并

分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值

班記錄上注明。

第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但

遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨

時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

病歷書寫制度

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷

資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病

歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文

譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，

表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽

名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機

構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定

后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24

小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患

者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其

法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；

為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由

醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊?/p>

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（H（急）診

手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生

年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項

目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意

見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及

時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間

的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并

注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救

記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記

錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特

殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫

單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查

體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24

小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完

成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時

內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出

生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細

情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其

發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一

般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可

能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要

癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)

展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相

互關系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、

外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

術名稱需加引號（）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、

食欲、人小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)

病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般

健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、

食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接

觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無

子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月

經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器

官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸

肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其

結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所

作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作

出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出

可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多

次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主

訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要

求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本

次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出

院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、

出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內

入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、

死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡

原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過

程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助

檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論

意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫

的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的

內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的

陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點，提出初步

診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一

步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)

性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員

書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時

間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫

病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，

至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次

病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、

鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與

鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房

的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和

診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專

業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄

應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班

后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名

等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時.，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會

診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括

轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書

寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24

小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、

轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、

醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情

及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、

目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束

后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時

間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時

間應當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種

診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完

成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患

者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是

否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（+）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室

或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記

錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和

目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會

診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)

出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄

內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時

間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)

行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作

的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和

方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情

況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術

前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應

對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方

案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、

具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者

擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病

程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情

況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻

醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)

師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及

處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、

術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、

麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、

方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉

醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)

過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁

書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、

手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士

三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、

手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進

行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器

械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當

另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、

手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手

術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時

完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方

式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患

者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在

病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般

情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，

如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的

總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、

出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶

救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日

期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、

搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例

進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對

病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理

記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、

住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、

體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手

術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術

前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者

簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施

麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容

包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方

式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,

麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外

情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血

治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診

斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能

產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、

特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，

并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、

特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)

師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治

醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內

容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患

方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份

歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單

分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、

頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、

清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到

分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”

字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達

口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補

記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢

查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病

案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓

名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后

天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院

周數(shù)等。

第四章打印病歷內容及要求

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容

錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排

版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，

已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案

首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施

細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。

病案管理制度

第一條嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共

和國檔案法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)藥

衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本

規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)、部門規(guī)章，依法管理病案。

第二條成立醫(yī)院病案管理委員會，由分管副院長擔任主任委

員，醫(yī)務科、質控辦及各有關臨床、醫(yī)技科、護理部、門診部、病案

室等相關人員組成。病案管理委員會下設辦公室在醫(yī)務科，由醫(yī)務科

負責人負責日常工作。

第三條病案管理實行在醫(yī)院病案管理委員會領導下的院、科、

個人三級負責制。

第四條各級醫(yī)務人員依法書寫病歷資料。病案質量的日常監(jiān)

督、修改和管理由科主任全面負責；病案管理環(huán)節(jié)中的每一位工作人

員均為病案管理的責任人。

第五條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評

價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評

比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進病歷質量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。

第六條病案室負責病案的歸檔、借閱、復印和保管等全部病案

資料的統(tǒng)一管理，并在病案管理委員會的領導下，負責病案擋案管理

規(guī)章制度的落實和持續(xù)改進，為醫(yī)、教、研提供相關服務。

病歷檢查制度

第一條各級醫(yī)生為病歷書寫的責任人，每份病歷交病案室前應

由上級醫(yī)師根據(jù)《四川省住院病歷評分標準》進行評分。病歷的日常

監(jiān)督、修改管理由科主任全面負責，病案管理委員會、醫(yī)務科定期和

不定期進行抽查.

第二條病歷檢查按照《四川省住院病歷質量評分標準》評價，

總分在90分以上為甲級病歷，75-90分為乙級病歷，75分以下為丙

級病歷。違反該評分標準中單項否決丙級病歷條款的，視為丙級病歷,

違反該評分標準中單項否決乙級病歷條款的，視為乙級病歷。

第三條在科病歷按《四川省住院病歷質量評分標準》檢查累計

有3項扣分或未按規(guī)定時限完成各種記錄或符合單項否決條款之一

者，為不合格病歷。

第四條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評

價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評

比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進病歷質量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。

入院、出院、轉科工作制度

第一條入院制度

（一）科室有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。

由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來戾定住院。

（二）醫(yī)師在實踐中依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備

等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉往上級

醫(yī)院診療。

（三）急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應加床收治，不得拒收

或推諉。重危病人入院時，應由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并立即

通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。

（四）病區(qū)護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓,

詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15min內通告醫(yī)師進行檢診處

理。

第二條出院制度

（一）患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并交

待注意事項。

（二）出院醫(yī)囑下達后，提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)，并

于出院前一天填寫出院證和出院通知單，病人于次日到醫(yī)院結算處結

帳。并將結帳單據(jù)交辦公護士，值班護士清點床單位的物品后，方可

出院。

（三）出院前，辦公護士按規(guī)定注銷一切治療、護理，核算住院

各項處置治療項目，認真檢查收費項目，避免漏收或多收，并將病歷

送病案室保管。

（四）醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指

導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。

（五）每一位出院病人都有出院小結的副本，主要內容有入院

時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以

及康復指導等。

（六）病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以

勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批

準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，

方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要時

通知所在單位或有關部門接回或送回。

（七）病人用過的物品要及時換洗消毒。

（八）逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院

隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療情況，以保持服務

連貫性。

第三條轉科制度

（一）病人轉科須轉入科會診同意。轉出科醫(yī)師下達轉科醫(yī)囑，

辦公護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭

牌。

（二）轉出科室派人培護病人到轉入科室，向值班人員交清病歷

等資料并交待病情。

轉院制度

第一條轉院條件及報批程序

醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉入

醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉院。

第二條醫(yī)院之間轉院

（一）把握轉院時機

病人轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待

病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉院。病情較重的病人轉院時應派醫(yī)護

人員護送。

（二）加強醫(yī)患溝通

各科室要加強醫(yī)患溝通工作，病人轉院應征得本人或其監(jiān)護人同

意，將轉院的必要性、可能發(fā)生的風險、轉往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)

系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，并提供病情摘要。以上醫(yī)患溝通

情況要如實記入病歷。

（三）密切聯(lián)系協(xié)作

各級各類醫(yī)療機構要密切協(xié)作。轉院前醫(yī)院要提前與轉入醫(yī)院聯(lián)

系，并積極協(xié)助轉入醫(yī)院做好診療等相關工作入醫(yī)。嚴禁以轉院名義

推諉、遺棄病人。

（四）做好交接工作

醫(yī)務人員要做好轉院病人交接工作。醫(yī)院醫(yī)務人員應主動向接診

醫(yī)務人員介紹病人基本情況、轉出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等

情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)

院的接診醫(yī)務人員未簽署接收轉院病人意見前，轉出醫(yī)院護送病人的

轉診醫(yī)務人員不得視為轉院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應如

實記入各自病歷。

第三條病人自動轉院

病人自動轉院的，醫(yī)院應提供病情摘要，并如實記入病歷。

（十五）特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通

在緊急搶救患者的情況下，由于時間緊迫，很多操作不能

按常規(guī)進行，“三查七對”也很難做到，醫(yī)務人員之間不能有效溝通,

因此容易造成醫(yī)療事故和診療差錯，給患者安全帶來隱患，所以必須

建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通。

1、主要措施

（1）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑,

護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在

超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。

（2）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包

括醫(yī)技科室其他檢查）結果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗

結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。

2、關鍵流程

（1）特殊情況下，醫(yī)務人員之間的有效溝通非常重要，尤其是在緊

急搶救危急重癥患者的情況下，醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時可能因為

緊張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護人員也可能因為某些原因

而聽錯或記錯醫(yī)生下達的醫(yī)囑。措施要求對醫(yī)師下達的口頭臨時

醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，一方面可以讓醫(yī)生鑒別護士接受

的信息是否正確，有無混淆，另一方面可使醫(yī)生對下達的醫(yī)囑再

次進行確認，避免醫(yī)療差錯。

（2）對于“危急值”或其他重要的檢驗結果的記錄要求，是為了確

?！拔＜敝怠眻蟾娴臏蚀_性，避免口頭報告所產(chǎn)生的誤差。在臨

床中，“危急值”的數(shù)值不僅直接指導著臨床用藥，而且關系到

患者的生命安危。如患者血鉀濃度過低或過高時都必須及時搶救,

否則將發(fā)生猝死，類似檢驗結果的記錄必須準確、可靠。臨床上,

往往由于某些原因，檢驗結果不能及時被記錄，醫(yī)生多采取事后

“補記”的方式，但由于記錄不及時，容易發(fā)生遺漏。因此，按

照措施之相關規(guī)定正確記錄重要檢驗結果，對于保障患者安全尤

為重要。

（十六）危急值報告制度

1、“危急值”報告程序

（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先

要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢

驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳

輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需

立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告

登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

（2）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危