醫(yī)療與護理文件記錄

醫(yī)療與護理(hùlǐ)文件記錄共五十九頁學習(xuéxí)目標認識醫(yī)療護理文件記錄的意義，護理文件記錄的注意事項。理解病歷排列順序和保管。正確運用記錄的原則，體溫(tǐwēn)單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單和病室報告的記錄方法。能運用護理文書記錄的原則，進行護理病歷的書寫。共五十九頁教學目的：1、了解醫(yī)療護理文件記錄的意義，熟悉護理文件記錄的注意事項。2、了解病歷排列順序和保管。3、掌握記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單和病室報告的記錄方法。4、熟悉護理病歷的書寫要求。

本章(běnzhānɡ)重點：1、醫(yī)療護理文件記錄的原則。2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單和病室報告的記錄方法。

本章難點：1、醫(yī)療護理文件記錄的原則。2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單和病室報告的記錄方法。

醫(yī)療與護理文件(wénjiàn)記錄共五十九頁內(nèi)科1床王某男68歲于當日下午1：30分急診入院。主訴：發(fā)熱，咳嗽，伴右側(cè)胸痛三日。門診擬診斷：肺炎。護理體檢：神清，煩躁，Ｔ40℃，Ｐ138次／分，Ｒ24次／分，Ｂｐ8/5.87Kpa(60/44mmHg)，輕度紫紺，四肢濕冷，聽診右肺呼吸音減弱，聞及細小濕羅音。實驗室檢查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，流質(zhì)飲食，吸氧，留置導尿，測血壓q2h，痰培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)+藥敏，血氣分析st，攝胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ100ml加頭孢三嗪1.0ivgttq12h

5％Ｇ.Ｓ500ml加慶大霉素16萬單位ivgttqd

1．書寫一份日班病室(bìnɡshì)報告。2．完成各項護理文件的記錄。病例(bìnglì)討論共五十九頁第一節(jié)醫(yī)療與護理文件(wénjiàn)的記錄、保管要求

護理文件是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，有著特殊的價值，因此書寫必須及時、準確、完整、規(guī)范(guīfàn)并加強管理。共五十九頁一、醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義

（一）溝通信息

（二）提供教學與科研資料（三）提供評價(píngjià)依據(jù)（四）提供法律依據(jù)（五）提供指定政策的依據(jù)共五十九頁二、醫(yī)療與護理(hùlǐ)文件記錄的要求

（一）及時（二）準確（三）完整（四）簡明扼要(jiǎnmíngéyào)（五）客觀、真實三．醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序（1）醫(yī)療與護理文件的保管（2）病案的排列順序

重點共五十九頁三、醫(yī)療與護理文件的保管要求(yāoqiú)及排列順序（一）醫(yī)療與護理文件(wénjiàn)的保管

（二）病案的排列順序1.住院患者病案排列順序體溫單、醫(yī)囑單、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計劃、病程記錄、會診記錄、檢查報告單、護理記錄文件、病案首頁、住院證、門診病案2.出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁、住院證、出院或死亡記錄、入院病歷及入院記錄、診斷、治療計劃、病程記錄、會診記錄、檢查報告單、護理記錄文件、病案首頁、住院證、醫(yī)囑單、體溫單。共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁共五十九頁護理文書(wénshū)的管理「管理要求」各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)醫(yī)療文件應妥善保存：出院或死亡的病案應整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應在醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存，并由醫(yī)療機構(gòu)負責(fùzé)醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T保管。共五十九頁

放置(fàngzhì)位置病歷夾病歷車病案室共五十九頁「管理(guǎnlǐ)要求」『住院期間病歷排列順序』1、體溫單（按時間倒排）2、醫(yī)囑單（按時間倒排）3、入院(rùyuàn)記錄4、病史及體格檢查5、病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）6、會診記錄7、各種檢驗和檢查報告8、護理記錄單9、長期醫(yī)囑執(zhí)行單10、住院病歷首頁11、門診和（或）急診病歷『出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病歷排列順序』1、住院病歷首頁2、出院或死亡記錄3、入院記錄4、病史及體格檢查5、病程記錄6、會診記錄7、檢驗和檢查報告8、護理記錄單9、醫(yī)囑單（按時間順排）10、長期醫(yī)囑執(zhí)行單11、體溫單（按時間順排）12、門診病歷交還患者共五十九頁第二節(jié)醫(yī)療與護理(hùlǐ)文件的書寫體溫(tǐwēn)單醫(yī)囑單特護記錄病室報告護理病案共五十九頁一、體溫(tǐwēn)單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況：記錄患者出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間等情況記錄大便(dàbiàn)、小便、出入量、血壓、體重等情況住院期間排列在病歷最前面共五十九頁眉欄填寫(tiánxiě)籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年月日，其余(qíyú)只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止共五十九頁共五十九頁40～42℃之間的填寫(tiánxiě)用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應時間(shíjiān)格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間(shíjiān)，注意時間(shíjiān)應使用24小時時間(shíjiān)制。轉(zhuǎn)入時間(shíjiān)由轉(zhuǎn)入病室填。共五十九頁體溫(tǐwēn)、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制(huìzhì)脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制共五十九頁底欄填寫(tiánxiě)底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍鋼筆填寫(tiánxiě)。1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：共五十九頁二、醫(yī)囑單醫(yī)囑(yīzhǔ)的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理共五十九頁醫(yī)囑(yīzhǔ)的內(nèi)容日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)(chángguī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）共五十九頁共五十九頁醫(yī)囑(yīzhǔ)的種類【長期醫(yī)囑】有效時間在24小時以上，至醫(yī)生(yīshēng)注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理、飲食等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理。共五十九頁共五十九頁醫(yī)囑的處理處理(chǔlǐ)的原則處理方法注意事項共五十九頁醫(yī)囑(yīzhǔ)的處理的處理原則先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時后長期(chángqī)醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名共五十九頁醫(yī)囑(yīzhǔ)的處理方法處理方法長期醫(yī)囑抄至各執(zhí)行單，并在醫(yī)囑本上劃紅√；將醫(yī)囑本的長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑單上，并劃藍√；轉(zhuǎn)抄的長期醫(yī)囑，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑上記錄時間并簽字。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打鉛筆√；轉(zhuǎn)抄至病案的臨時醫(yī)囑單，在醫(yī)囑本上劃藍√。臨時備用醫(yī)囑，等患者需要時執(zhí)行。停止醫(yī)囑先在相應的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標記DC或用紅筆劃去，注明時間，并在醫(yī)囑本上劃紅√；再在長期醫(yī)囑單上填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本上劃藍√。重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑最后一行劃一紅橫線，在紅線下正中用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線以下。共五十九頁注意事項醫(yī)囑必須(bìxū)經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。醫(yī)囑應每班查對、每周總查對一次，并用紅鋼筆簽查對時間和查對姓名凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明共五十九頁共五十九頁三、出入(chūrù)液量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量,大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流(yǐnliú)液量及傷口滲出量等?！居涗浄椒ā?、藍鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼2、記錄均以ml為單位3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。4、日間，7時到10時用藍鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。5、12小時小結(jié)用藍筆書寫，24小時總結(jié)用紅筆書寫，并用藍筆將24小時總出入量填寫體溫單的相應欄內(nèi)。共五十九頁四、特別(tèbié)護理的記錄單記錄(jìlù)內(nèi)容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應記錄方法1、眉欄用藍鋼筆填寫2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名5、12小時小結(jié)用藍鋼筆，24小時用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應歸入病案保存共五十九頁共五十九頁五、病室(bìnɡshì)報告交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、新入院或轉(zhuǎn)入的患者、危重患者、已手術(shù)患者、預手術(shù)、產(chǎn)婦、老年書寫順序1、用藍鋼筆填寫眉欄各項2、根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告書寫要求1、應在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2、書寫內(nèi)容應全面、真實、簡明扼要、重點突出3、字跡(zìjì)清楚、不隨意涂改，日間用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況5、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者作紅色標記“※”或用紅筆注明“?！?、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。共五十九頁六、護理(hùlǐ)病案護理表格的設(shè)計和使用原則1、應能及時、準確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復。2、體現(xiàn)護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施(shíshī)，護士效果評價的內(nèi)容，能反映護理質(zhì)量。3、操作簡便、省力、省時。護理病案中的各種表格1、患者入院護理評估表2、住院患者護理評估表3、護理診斷項目表4、護理計劃單5、護理記錄單共五十九頁自測題一、單項選擇題1、病人出院(chūyuàn)后病案應保管于（）A．出院處B．住院處C．醫(yī)務處D．護理部E．病案室2、護理文件的書寫原則不包括（）A．客觀、真實、準確、及時、完整B．文字生動、形象C．內(nèi)容簡明扼要D．應用醫(yī)學術(shù)語E．記錄者簽全名3、因搶救危急病人，未能及時書寫護理記錄，應在搶救結(jié)束后（）小時據(jù)實補記。A．2B．3C．4D．6E．8EBA共五十九頁4、住院期間排在病歷首頁的是（）A．長期醫(yī)囑單B．臨時醫(yī)囑單C．體溫單D．病案首頁E．入院記錄5、物理降溫(jiàngwēn)后30分鐘測得的體溫以（）表示A．紅點B．藍點C．紅圈D．藍圈E．藍叉6、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（）A．護理常規(guī)B．飲食種類C．體位D．給藥途徑E．藥物批號CCE共五十九頁7、對醫(yī)囑種類不正確的描述是（）A．臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上C．長期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時間后失效D．臨時備用(bèiyòng)醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)E．長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時間后方為失效8、屬于臨時醫(yī)囑的是（）A．低鹽飲食B．氧氣吸入C．病重通知D．大便常規(guī)E．維生素B19.臨時備用醫(yī)囑的有效時間是（）A．6小時B．12小時C．24小時D．48小時E．72小時DDB共五十九頁10、執(zhí)行(zhíxíng)口頭醫(yī)囑不妥的是（）A．一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B．在搶救或手術(shù)過程中可以執(zhí)行C．護士必須向醫(yī)生復述一遍D．確認無誤后方可執(zhí)行E．事后及時補寫在搶救記錄單上11、排