兒科護(hù)理第七章營養(yǎng)障礙性疾病患兒的護(hù)理課件

《兒科護(hù)理》主編：胡國慶國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材

全國高職高專院校規(guī)劃教材

供護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)用

1第七章營養(yǎng)障礙性疾病患兒的護(hù)理

CaringforChildrenwithNutritionalDisorders2目錄蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

1維生素D缺乏性佝僂病

2維生素D缺乏性手足搐搦癥

33學(xué)習(xí)目標(biāo)熟練掌握蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的病因及發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。掌握維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療要點(diǎn)。了解蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性手足搐搦癥的輔助檢查。4病例導(dǎo)入患兒，男，10個(gè)月。因“體重不增2個(gè)多月”而入院。入院前三個(gè)月患兒反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個(gè)月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg，母乳喂養(yǎng)至4個(gè)月，添加牛奶及米粉。體格檢查：T36.2℃，P108次/分，R28次/分，身高70cm，體重5kg?；純壕裎?，面色蒼白，頭發(fā)稀少，干枯，消瘦。皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1cm×0.5cm，稍凹陷；咽（－），雙肺呼吸音清晰。心率108次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下2.5cm，脾臟未捫及，腹壁皮下脂肪0.2cm。腸鳴音亢進(jìn)。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2×109/L、N0.40、L0.58，Hb87g/L；大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST58IU/L，GGT87IU/L，LDH619IU/L，HBDH227IU/L，TP49g/L，ALB29g/L；腎功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝兩對(duì)半：陰性。5蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(Crotein-energymalnutrition，PEM)

1.蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由于多種原因引起的能量和（或）蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導(dǎo)致自身組織消耗的一種慢性營養(yǎng)缺乏性疾病。2.臨床特征：體重減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各器官系統(tǒng)功能紊亂。3.多見于3歲以下嬰幼兒。

概述61.原發(fā)性營養(yǎng)不良

喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的重要原因。也可因戰(zhàn)爭、貧窮、自然災(zāi)害等原因造成兒童食物匱乏，發(fā)生營養(yǎng)不良。2.繼發(fā)性營養(yǎng)不良多與疾病因素有關(guān)。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良一病因7蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1.新陳代謝異常（1）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入不足→負(fù)氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫（2）脂肪：脂肪消耗→血膽固醇↓→肝細(xì)胞營養(yǎng)不良（3）碳水化合物：能量不足→糖原消耗→低血糖（4）水、鹽代謝：血鈣↓、血鈉↓、血鉀↓、血鎂↓（5）體溫調(diào)節(jié)：體溫調(diào)節(jié)能力下降2．各系統(tǒng)功能低下二病理生理8蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。皮下脂肪消減的順序?yàn)椋焊共俊|干→臀部→四肢→面頰。皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。三臨床表現(xiàn)9蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良表7-1營養(yǎng)不良臨床分度評(píng)估表10四并發(fā)癥1.營養(yǎng)性貧血以小細(xì)胞低色素性貧血最為常見。2.維生素及微量元素缺乏尤以脂溶性維生素A、D缺乏常見；約有3/4的病兒伴有鋅缺乏。3.感染由于免疫功能低下，故易患各種感染，嬰兒腹瀉可遷延不愈，加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。4.自發(fā)性低血糖營養(yǎng)不良可并發(fā)自發(fā)性低血糖，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清、脈搏細(xì)弱、呼吸暫停、體溫不升，若不及時(shí)診治，可致死亡。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良11血清蛋白測定：血清白蛋白濃度降低是最突出的改變，具有早期診斷價(jià)值。酶活性測定：血清淀粉酶、脂肪酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、胰酶和黃嘌呤氧化酶等活力均下降；其他：膽固醇，各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降；生長激素水平升高。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良五實(shí)驗(yàn)室檢查12蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

早期發(fā)現(xiàn)及治療，綜合性治療措施調(diào)整飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)消除病因，改進(jìn)喂養(yǎng)方法積極治療原發(fā)病控制繼發(fā)感染促進(jìn)消化和改善代謝功能糾正并發(fā)癥六治療13蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

1．營養(yǎng)失調(diào)

與能量、蛋白質(zhì)攝入不足和（或）需要、消耗過多有關(guān)。

2．有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。

3．生長發(fā)育遲緩與營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，不能滿足生長發(fā)育的需要有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥營養(yǎng)性缺鐵性貧血、低血糖、維生素A缺乏。

5．知識(shí)缺乏患兒家長缺乏營養(yǎng)知識(shí)及育兒經(jīng)驗(yàn)。七常見護(hù)理診斷14八護(hù)理措施蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1.調(diào)整飲食（1）能量、蛋白質(zhì)的供給（2）維生素及微量元素的補(bǔ)充（3）盡量保證母乳喂養(yǎng)（4）選擇合適的補(bǔ)充途徑（5）建立良好的飲食習(xí)慣2.促進(jìn)消化3.祛除病因4.觀察病情5.健康教育15蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是由于多種原因引起的能量和（或）蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持正常新陳代謝而導(dǎo)致自身組織消耗的一種慢性營養(yǎng)缺乏性疾病。多見于3歲以下嬰幼兒。主要表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各器官系統(tǒng)功能紊亂。喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的重要原因。體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。皮下脂肪消減的順序?yàn)椋焊共俊|干→臀部→四肢→面頰。皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。血清白蛋白濃度降低是最突出的改變，具有早期診斷價(jià)值。并發(fā)癥：營養(yǎng)性貧血、維生素及微量元素缺乏、感染、自發(fā)性低血糖。常見護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)、有感染的危險(xiǎn)、生長發(fā)育遲緩、潛在并發(fā)癥、知識(shí)缺乏。小結(jié)16病例導(dǎo)入

患兒，男，1歲，因“多汗，易驚3個(gè)月”而入院。自入院前3個(gè)月起，患兒出現(xiàn)多汗，睡覺時(shí)出汗更明顯，常常濕透枕巾?；純阂左@，稍有聲響即驚醒，并哭鬧不止，此癥狀在夜間更明顯，患兒白天玩耍正常，吃奶好，大、小便均正常。孕35周早產(chǎn)，11月出生，因沒有母乳，人工喂養(yǎng)，至今未添加輔食。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。體格檢查：T36.8℃,P108次/分，R30次/分，Wt5kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1.5×1.5cm2，平坦，方顱，枕禿（＋），鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟。胸廓肋緣外翻，串珠（-），雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾臟未觸及，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

17病例導(dǎo)入

輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.8×109/L、N0.30、L0.69，Hb128g/L；血生化：肝腎功能正常，血電解質(zhì)Ca2＋1.2mmol/L，Phos1.0mmol/L，ALP300U/L，K+3.9mmol/L，Na+140mmol/L，Cl－101mmol/L。（2）X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質(zhì)疏松，臨時(shí)鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。根據(jù)上面的病史資料、體檢結(jié)果、輔助檢查結(jié)果回答下列問題。1.患兒最有可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.針對(duì)該患兒應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？3.該患兒的護(hù)理診斷有哪些？18維生素D缺乏性佝僂?。≧icketsofvitaminDdeficiency）維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足引起鈣、磷代謝異常，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。多見于2歲以下嬰幼兒。概述19維生素D缺乏性佝僂病1.日照不足2.生長速度快3.圍生期維生素D不足

4.疾病及藥物影響一病因20維生素D缺乏性佝僂病二發(fā)病機(jī)理來源內(nèi)源性VitD：紫外線290-320nm膽骨化醇（D3）為人類VitD的主要來源。外源性VitD動(dòng)物性食物：植物性食物：皮膚中7-脫氫膽固醇21維生素D缺乏性佝僂病二發(fā)病機(jī)理7-脫氫膽固醇（人、動(dòng)物皮膚）膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3

）麥角骨化醇（外源性維生素D3）（活性不強(qiáng)）25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]靶器官（腸、骨、腎）紫外線25-羥化酶1-α羥化酶肝腎VitD結(jié)合蛋白（活性很強(qiáng)）1，25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]麥角固醇（植物）維生素D的轉(zhuǎn)化22維生素D缺乏性佝僂病二發(fā)病機(jī)理維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少血鈣降低甲狀旁腺PTH分泌增加PTH分泌不足破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)骨重吸收增加

血鈣正?；蚱湍I小管重吸收磷減少

低血磷

鈣、磷乘積降低

骨礦化受阻

佝僂病圖7-1

維生素D缺乏性佝僂病和手足搐搦癥的發(fā)病機(jī)理血鈣不能恢復(fù)正常手足搐搦癥

23維生素D缺乏性佝僂病三臨床表現(xiàn)多見于3~6個(gè)月內(nèi)小嬰兒X線：長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶正?；蛏阅：?/p>

血生化改變：輕微血鈣正?；蛏缘停谎捉档?；鈣磷乘積下降（30＜Ca×P＜40)ALP正常或稍高；

PTH升高；血清25-（OH)D3下降（正常值10-50μg/ml）

主要表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高癥狀：易激惹、煩鬧、睡眠不寧、夜啼、多汗體征：枕禿（也可無），無明顯骨骼改變初期24激期初期癥狀加重，并出現(xiàn)典型骨骼改變，同時(shí)可有肌肉系統(tǒng)改變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀骨骼改變頭部顱骨軟化方顱（或鞍顱、十字狀顱）前囟擴(kuò)大和閉合延遲乳牙萌出延遲維生素D缺乏性佝僂病三臨床表現(xiàn)25胸部畸形多見于1歲左右小兒，畸形將使胸腔變小，影響呼吸功能。肋骨串珠雞胸郝氏溝漏斗胸維生素D缺乏性佝僂病三臨床表現(xiàn)骨骼改變26腳鐲四肢手鐲脊柱后凸側(cè)彎骨盆扁平骨盆“O”腿“X”腿肌肉改變腹大：呈蛙腹肝臟下移運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)癥狀語言發(fā)育遲緩其它免疫功能低下易合并感染及貧血維生素D缺乏性佝僂病三臨床表現(xiàn)27維生素D缺乏性佝僂病三臨床表現(xiàn)血生化改變：明顯Ca：稍下降P：明顯下降Ca×P：<30ALP：明顯上升25（OH）D3

、1，25（OH)2D3X線改變：[長骨]骨骺軟骨明顯增寬>2mm干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄骨干可有彎曲或骨折28恢復(fù)期經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失；血清Ca、P逐漸恢復(fù)正常（數(shù)天）；ALP逐漸降至正常（1~2個(gè)月）；X線：臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)（約2~3周后），骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。后遺癥期見于2歲以上兒童遺留有不同程度的骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)障礙維生素D缺乏性佝僂病三臨床表現(xiàn)29維生素D缺乏性佝僂病四治療控制病情活動(dòng)，防止骨骼畸形口服維生素D治療加強(qiáng)營養(yǎng)，保證足夠奶量及時(shí)添加轉(zhuǎn)乳期食物堅(jiān)持戶外活動(dòng)嚴(yán)重骨骼畸形者需手術(shù)治療30維生素D缺乏性佝僂病五常見護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要2.有感染危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥4.知識(shí)缺乏31維生素D缺乏性佝僂病六護(hù)理措施1.戶外運(yùn)動(dòng)2.補(bǔ)充維生素D3.加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染4.預(yù)防骨骼畸形和骨折5.加強(qiáng)體育鍛煉6.健康教育32小結(jié)維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足引起鈣、磷代謝異常，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要的特征是生長著的長骨干骺端軟骨板和骨組織鈣化不全，維生素D不足使成熟骨鈣化不全。多見于2歲以下嬰幼兒?？梢酝ㄟ^攝入充足的維生素D得以預(yù)防。是兒科重點(diǎn)防治疾病之一。臨床表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變、肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。以神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)最早，因此年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。臨床上將佝僂病分為四期：初期、活動(dòng)期、恢復(fù)期和后遺癥期。治療目的：控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。治療原則：以口服維生素D為主。常見護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)、有感染的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥、知識(shí)缺乏。33概述維生素D缺乏性手足搐搦癥（TetanyofvitaminDdeficiency）維生素D缺乏性手足搐搦癥又稱佝僂病性手足搐搦癥或佝僂病性低鈣驚厥。是由于維生素D缺乏導(dǎo)致血鈣降低，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、手足搐搦和喉痙攣等表現(xiàn)。多見6月以內(nèi)的小嬰兒。34維生素D缺乏性手足搐搦癥一病因和發(fā)病機(jī)理

血鈣降低是本病的直接原因。正常血清總鈣濃度為2.25~2.75mmol/L。維生素D缺乏時(shí)，血鈣下降，而甲狀旁腺不能代償性分泌增加，血鈣繼續(xù)降低，一般血清總鈣量<1.75~1.88mmol/L時(shí)即可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐、喉痙攣、甚至全身性驚厥的癥狀。35維生素D缺乏性手足搐搦癥二臨床表現(xiàn)1．隱匿型血清鈣多在1.75~1.88mmol/L沒有典型發(fā)作癥狀，可通過刺激神經(jīng)肌肉引出體征。（1）面神經(jīng)征（Chvosteksign)

（2）腓反射（Peronealreflex）

（3）陶瑟征（Trousseausign）2．典型發(fā)作血清鈣低于1.75mmol/L時(shí)可出現(xiàn)驚厥、手足搐搦和喉痙攣。（1）驚厥（2）手足搐搦（3）喉痙攣36維生素D缺乏性手足搐搦癥三治療1．急救處理（1）氧氣吸入（2）迅速控制驚厥或喉痙攣2．鈣劑治療盡快給予鈣劑緩慢靜脈注射或滴注3．維生素D治療急癥情況控制后，按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D治療。37維生素D缺乏性手足搐搦癥四常見護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)與驚厥及喉痙攣有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于與機(jī)體需要量與維生素D缺乏有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與驚厥及手足搐搦有關(guān)。38維生素D缺乏性手足搐搦癥五護(hù)理措施1．控制驚厥或喉痙攣2．防止窒息3．定期戶外活動(dòng)，補(bǔ)充維生素D。4．健康教育39維生素D缺乏性手足搐搦癥小結(jié)

維生素D缺乏性手足搐搦癥是由于維生素D缺乏導(dǎo)致血鈣降低，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，