神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法

第十六章神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病

第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查方法

解放軍第一0五醫(yī)院兒科

主治醫(yī)師徐麗

2021/6/161

掌握內(nèi)容

掌握顱內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)了解小兒神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查了解小兒神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查：腦電圖、主要神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)檢查2021/6/162

目錄神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查感覺(jué)功能檢查反射檢查病理檢查腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查腦脊液檢查腦電圖和主要神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查2021/6/163一、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

原則上與成人相同，但有它的特殊性輔助檢查：年齡越小，不同年齡間正常差異也越大所以對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查與評(píng)價(jià)，均不能脫離相對(duì)應(yīng)年齡期的正常生理學(xué)特點(diǎn)。2021/6/164

一)、一般檢查

1.意識(shí)和精神行為狀態(tài)2.頭顱3.皮膚2021/6/1651.意識(shí)和精神行為狀態(tài)

根據(jù)小兒對(duì)刺激的反應(yīng)判斷意識(shí)水平輕到重：嗜睡、昏睡、半昏迷、昏迷也可為：譫妄、定向力喪失、精神異常等意識(shí)內(nèi)容的減少或異常。2021/6/1662.頭顱

頭圍:可粗略反映顱內(nèi)組織的容量。過(guò)大：腦水腫、硬膜下血腫、巨腦癥等。過(guò)?。耗X發(fā)育停滯、腦萎縮等。2%--7%的小頭圍兒童，智力正常。前囟和顱骨縫：早閉合：小頭畸形。囟門(mén)增大伴有膨隆、張力增高以及顱縫開(kāi)裂：顱內(nèi)壓增高，顱骨扣診時(shí)尚可有“破壺音”。疑有硬腦膜下積液、腦穿通畸形的嬰兒，在暗室里用手電筒緊貼顱骨做透照試驗(yàn)，前額部光圈＞2cm，枕部＞1cm或兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)時(shí)對(duì)診斷有意義。

2021/6/1673.皮膚某些神經(jīng)疾病可伴有特征性皮膚損害，如：皮膚色素脫失斑、面部血管纖維瘤、皮膚牛奶咖啡斑、面部血管痣等。2021/6/168二、顱神經(jīng)檢查

1.嗅神經(jīng)2.視神經(jīng)3.動(dòng)眼、滑車(chē)和展神經(jīng)4.三叉神經(jīng)5.面神經(jīng)6.聽(tīng)神經(jīng)和前庭神經(jīng)7.舌咽和迷走神經(jīng)8.副神經(jīng)9.舌下神經(jīng)2021/6/169嗅神經(jīng)：

嗅神經(jīng)損傷：常見(jiàn)于先天性節(jié)神經(jīng)發(fā)育不良或額葉、顱底病變者。2021/6/16102.視神經(jīng)：1）視力：2）視野：3）眼底：2021/6/1611

3.動(dòng)眼、滑車(chē)和展神經(jīng)

觀察有無(wú)眼瞼下垂、眼球震顫、斜視等。檢查眼球向上、向下和向兩側(cè)的眼外肌運(yùn)動(dòng)。注意瞳孔大小、形狀以及對(duì)光反射、會(huì)聚和調(diào)節(jié)反應(yīng)等。2021/6/16124.三叉神經(jīng)

注意張口下頜有無(wú)偏斜，咀嚼時(shí)捫兩側(cè)咬肌及顳肌收縮力，以判斷其運(yùn)動(dòng)支功能。

觀察額、面部皮膚對(duì)刺激的反應(yīng)，并用面絮輕觸角膜，檢查角膜反應(yīng)已了解感覺(jué)支功能。2021/6/16135.面神經(jīng)

觀察隨意運(yùn)動(dòng)或表情運(yùn)動(dòng)（如哭或笑）中雙側(cè)面部是否對(duì)稱(chēng)。周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹時(shí)，患側(cè)上、下面肌同時(shí)受累，表現(xiàn)為病變側(cè)皺額不能、眼瞼不能閉合、鼻唇溝變淺和口角向健側(cè)歪斜。中樞性面癱時(shí)，病變對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺，口角向病變側(cè)歪斜，但無(wú)皺額和眼瞼閉合功能的喪失。2021/6/16146.聽(tīng)神經(jīng)和前庭神經(jīng)

觀察小兒對(duì)突然聲響或語(yǔ)聲反應(yīng)，以了解有無(wú)聽(tīng)力損害。突然響聲可引發(fā)新生兒驚跳或哭叫。3個(gè)月起嬰兒頭轉(zhuǎn)向聲源方向。對(duì)可疑患者，應(yīng)進(jìn)行特殊聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)?？蛇x用旋轉(zhuǎn)或冷水試驗(yàn)測(cè)定前庭功能。

旋轉(zhuǎn)試驗(yàn):檢查者面對(duì)面地將嬰兒平舉，并原地旋轉(zhuǎn)4～5圈，休息5～10分鐘后用相同方法向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)

冷水試驗(yàn):檢查者以冷水（2～4ml）外耳道灌注。此法可測(cè)定單側(cè)前庭功能，其結(jié)果較旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)準(zhǔn)確。

正常小兒在旋轉(zhuǎn)中或冷水灌注后均出現(xiàn)眼球震顫，前庭神經(jīng)病變時(shí)則不能引出眼球震顫。2021/6/16157.舌咽和迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)損害引起咽后壁感覺(jué)減退和咽反射消失。臨床常合并迷走神經(jīng)損害。共同表現(xiàn):吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難及鼻音等。由于受雙側(cè)皮層支配，單側(cè)核上性病變時(shí)可無(wú)明顯癥狀。2021/6/16168.副神經(jīng)

檢查胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力、肌容積。病變時(shí)患側(cè)肩部變低，聳肩、向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭力減弱。2021/6/16179.舌下神經(jīng)

主要作用是將舌伸出一側(cè)中樞性舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，伸舌偏向?qū)?cè)，即舌肌麻痹側(cè)一側(cè)周?chē)陨嘞律窠?jīng)癱瘓時(shí)，伸舌偏向麻痹側(cè)，且伴舌肌萎縮與肌纖維顫動(dòng)。2021/6/1618（三）運(yùn)動(dòng)功能檢查

1．肌容積有無(wú)肌肉萎縮或假性肥大

2．肌張力

指安靜情況下的肌肉緊張度。檢查時(shí)觸捫肌肉硬度并作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以體會(huì)肌緊張度與阻力。肌張力增高多見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害和錐體外系病變，但注意半歲內(nèi)正常嬰兒肌張力也可稍增高下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或肌肉疾病時(shí)肌張力降低，肌肉松軟，甚至關(guān)節(jié)可以過(guò)伸.2021/6/16193．肌力

是指肌肉做主動(dòng)收縮時(shí)的力量。觀察小兒力所能及的粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，以判斷各部位肌群的肌力。年長(zhǎng)兒則可按指令完成各種對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。令小兒完成登樓梯、從蹲位或仰臥位站起等動(dòng)作，可重點(diǎn)測(cè)試髖帶和下肢近端肌力。用足尖或足跟走路分別反映小腿后群或前群肌。2021/6/16200級(jí)：完全癱瘓，無(wú)任何肌收縮活動(dòng)1級(jí)：可見(jiàn)輕微肌收縮但無(wú)肢體移動(dòng)2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)但不能抬起3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力4級(jí)：能做部分對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)5級(jí)：正常肌力2021/6/16214．共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

可觀察嬰兒手拿玩具的動(dòng)作是否準(zhǔn)確。年長(zhǎng)兒則能和成人一樣完成指鼻、閉目難立、跟膝脛和輪替運(yùn)動(dòng)等檢查。當(dāng)患兒存在肌無(wú)力或不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，不要誤認(rèn)為共濟(jì)失調(diào)。2021/6/16225．姿勢(shì)和步態(tài)

姿勢(shì)和步態(tài)與肌力、肌張力、深感覺(jué)、小腦以及前庭功能都有密切關(guān)系。觀察小兒各種運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)有何異常。異常步態(tài)包括：雙下肢的剪刀式或偏癱性痙攣性步態(tài)，足間距增寬的小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，高舉腿、落足重的感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，髖帶肌無(wú)力的髖部左右搖擺“鴨步”等。2021/6/16236．不自主運(yùn)動(dòng)

主要見(jiàn)于錐體外系疾病。常表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)癥或一組肌群的抽動(dòng)等。每遇情緒緊張或進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，入睡后消失。2021/6/1624（四）感覺(jué)功能檢查

由于疾病特征，對(duì)小兒的感覺(jué)檢查一般不如成人重要。臨床很難在學(xué)齡前兒童獲得充分合作。既使在學(xué)齡兒童，也往往需要檢查者更多耐心及反復(fù)檢查。具體檢查方法與成人基本相同。2021/6/16251.淺感覺(jué)包括痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)。痛覺(jué)正常者可免去溫覺(jué)測(cè)試。2.深感覺(jué)位置覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)。3.皮層感覺(jué)閉目狀態(tài)下測(cè)試兩點(diǎn)鑒別覺(jué)，或閉目中用手辨別常用物體的大小、形態(tài)或輕重等。2021/6/1626（五）反射檢查

分為兩大類(lèi):第一類(lèi)為終身存在的反射，即淺反射及腱反射；第二類(lèi)為暫時(shí)性反射，或稱(chēng)原始反射（primitivereflexes）。2021/6/16271．淺反射和腱反射

(1)淺反射：腹壁反射要到1歲后才比較容易引出，最初的反應(yīng)呈彌散性。提睪反射要到出生4～6個(gè)月后才明顯。(2)腱反射：新生兒期已可引出肱二頭肌、膝和踝反射。腱反射減弱或消失提示神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉接合處或小腦疾病。反射亢進(jìn)和踝陣攣提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患。恒定的一側(cè)性反射缺失或亢進(jìn)有定位意義。2021/6/16282.小兒時(shí)期暫時(shí)性反射

生后最初數(shù)月嬰兒存在許多暫時(shí)性反射。隨年齡增大，各自在一定的年齡期消失。當(dāng)它們?cè)趹?yīng)出現(xiàn)的時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)，該消失的時(shí)間不消失，兩側(cè)持續(xù)地不對(duì)稱(chēng)都提示神經(jīng)系統(tǒng)異常。2021/6/1629表16-1正常小兒暫時(shí)性反射的出現(xiàn)和消失年齡

反射出現(xiàn)年齡消失年齡擁抱反射初生3～6個(gè)月吸吮反射和覓食反射初生4～7個(gè)月掌握持反射初生3～4個(gè)月頸肢反射2個(gè)月6個(gè)月支撐反射初生2～3個(gè)月

邁步反射初生2個(gè)月

頸撥正反射初生6個(gè)月

正常小兒9～10個(gè)月出現(xiàn)降落傘反射，此反射可持續(xù)終生

如不能按時(shí)出現(xiàn)，則提示有腦癱或發(fā)育遲緩的可能

2021/6/1630（六）病理反射

包括：巴彬斯基（Babinski）征、卡道（Chaddock）征、戈登（Gordon）征和奧本海（Oppenheim）征等，檢查和判斷方法同成人。正常2歲以下嬰兒可呈現(xiàn)巴彬斯基征陽(yáng)性，多表現(xiàn)為拇趾背伸但少有其他腳趾的扇形分開(kāi)。檢查者用拇指緊壓嬰兒足底也可引出同樣陽(yáng)性反應(yīng)。若該反射恒定不對(duì)稱(chēng)或2歲后繼續(xù)陽(yáng)性時(shí)，提示錐體束損害。2021/6/1631（七）腦膜刺激征

包括：頸強(qiáng)直屈髖伸膝試驗(yàn)（Kernig征）抬頸試驗(yàn)（Brudzinski征）2021/6/1632二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查

腰椎穿刺取腦脊液（cerebralspinalfluid，CSF）檢查:

是診斷顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)腦脊液可被用于多種項(xiàng)目的檢測(cè)主要包括外觀、壓力、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查等

對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患兒，在未有效降低顱壓之前，腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎2021/6/1633

顱內(nèi)幾種常見(jiàn)感染疾病的CSF改變特征見(jiàn)表16-2。

表16-2顱內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)

常規(guī)分析

生化分析

其他

壓力外觀Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞蛋白(g/L)糖氯化物(kPa)

(×10/L)(mmol/L)(mmol/L)

正常0.69~1.96清亮透明－0~100.2~0.42.8~4.5117~127

新生兒：嬰兒：0~20新生兒：嬰兒：嬰兒：

0.29~0.780.2~1.23.9~5.0110~122化膿性不同程度米湯樣+~數(shù)百~數(shù)千，多增高或明明顯降低多數(shù)降低涂片Gram染色腦膜炎增高混濁+++核為主顯增高和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌結(jié)核性不同程度微渾，毛+~數(shù)十~數(shù)百，淋增高或明明顯降低多數(shù)降低薄膜涂片抗酸染色及腦膜炎增高玻璃樣+++巴為主顯增高培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性不同程度清亮，個(gè)－~＋正常~數(shù)百，淋正?；蜉p正常正常特異性抗體陽(yáng)性，病腦膜炎增高別微渾巴為主度增高毒培養(yǎng)性，可能陽(yáng)性

隱球菌性高或很高微渾，毛+~數(shù)十~數(shù)百，淋增高或明明顯降低多數(shù)降低涂片墨汁染色腦膜炎玻璃樣+++巴為主顯增高和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

2021/6/1634（二）腦電圖和主要神經(jīng)電生理檢查

1．腦電圖（electroencephalography，EEG）是對(duì)大腦皮層神經(jīng)元電生理功能的檢查。

包括：（1）常規(guī)EEG（2）動(dòng)態(tài)EEG（3）錄像EEG2021/6/1635（1）常規(guī)EEG：

借助電子和計(jì)算機(jī)技術(shù)從頭皮記錄皮層神經(jīng)元的生物電活動(dòng)。

2021/6/1636

主要觀察：①有無(wú)棘波、尖波、棘-慢復(fù)合波等癲癇樣波，以及它們?cè)诓煌X區(qū)的分布，是診斷癲癇，分型與合理選藥的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；清醒和睡眠記錄的背景腦電活動(dòng)是否正常。全腦或局部的各種原因腦損傷，均可引起相應(yīng)腦區(qū)的腦電活動(dòng)頻率慢化。不同年齡期的背景腦活動(dòng)差異很大，若只用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去判斷不同年齡期EEG易導(dǎo)致結(jié)論的假陽(yáng)性。記錄時(shí)間不足20分鐘，未作睡眠中記錄是導(dǎo)致結(jié)論假陰性的主要因素。2021/6/1637（2）動(dòng)態(tài)EEG（ambulatoryEEG,AEEG）

連續(xù)進(jìn)行24小時(shí)甚至數(shù)日的EEG記錄因增加描記時(shí)間而提高異常陽(yáng)性率若同時(shí)獲得發(fā)作期EEG，更有助癲癇診斷和分型2021/6/1638（3）錄像EEG（video-EEG，VEEG）：

不僅可長(zhǎng)時(shí)程地記錄EEG，更可實(shí)時(shí)患者發(fā)作中表現(xiàn)以及同步的發(fā)作期EEG對(duì)癲癇的診斷、鑒別診斷和分型有更大幫助。

2021/6/1639

2．誘發(fā)電位分別經(jīng)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和軀體感覺(jué)通路，中樞神經(jīng)誘發(fā)相應(yīng)傳導(dǎo)通路的反應(yīng)電位。包括：

（1）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）

（2）視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）（3）體感誘發(fā)電位（SEP）2021/6/1640（1）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）：

以耳機(jī)聲刺激誘發(fā)。因不受鎮(zhèn)靜劑、睡眠和意識(shí)障礙等因素影響，可用于包括新生兒在內(nèi)任何不合作兒童的聽(tīng)力篩測(cè)，以及昏迷患兒腦干功能評(píng)價(jià)。2021/6/1641（2）視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）：以圖像視覺(jué)刺激（patternedstimuli）誘發(fā)稱(chēng)PVEP，可分別檢出單眼視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視交叉后和枕葉視皮層間視通路各段的損害。嬰幼兒不能專(zhuān)心注視圖像，可