醫(yī)院護(hù)士護(hù)理質(zhì)量管理制度

2009年01月制訂

2015年09月修訂

護(hù)理質(zhì)理管理制度

1.建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制。醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會,

各護(hù)理單元成立護(hù)理質(zhì)量管理小組。

2.制訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行效果評介，修訂完善，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對新增標(biāo)

準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)。

3.建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，包括目標(biāo)、計(jì)劃、措施、評價(jià)及反饋。

4.質(zhì)量管理委員會定期對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)、反饋，提出改進(jìn)措施。質(zhì)量管理

小組定期對本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)、反饋，有改進(jìn)措施。

5.加強(qiáng)對全院護(hù)理人員的質(zhì)量管理教育，樹立質(zhì)量意識，參與質(zhì)量管理。

6.護(hù)理質(zhì)理管理委員會負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理T作，實(shí)行二級護(hù)理質(zhì)量捽制。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

護(hù)理質(zhì)理管理委員會工作制度

I.護(hù)理質(zhì)量管理委員會設(shè)主任1名，副主任2?3名；秘書1名；委員若干名。由醫(yī)院（分

管護(hù)理工作）副院長任主任；由護(hù)理部負(fù)責(zé)人任副主任；由護(hù)理部副主任任秘書；由科

護(hù)士長、臨床科室護(hù)士長任委員。

2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會常設(shè)機(jī)構(gòu)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)等

工作，定期向分管院長報(bào)告有關(guān)工作。

3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會每季度召開會議一次。會議形成決議、決定應(yīng)有委員會2/3以上成

員參加方可有效。詳細(xì)記錄護(hù)理質(zhì)量管理委員會的會議內(nèi)容。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議由護(hù)理質(zhì)量管理委員會主任或副主任主持，副主任負(fù)責(zé)召集并

提供會務(wù)資料及起草會議決議、決定。

5.護(hù)理質(zhì)量管理委員會組織委員會成員參加護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)。

6.護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員因工作調(diào)動、變更，要求在三十日內(nèi)下發(fā)人員調(diào)整通知。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

護(hù)理查房制度

1.護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際工作情況制定各級護(hù)理查房的時間和頻率。

2.查房形式可分為：行政查房、個案查房、?？撇榉?、整體護(hù)理查房及教學(xué)查房等。

3.每次護(hù)理查房前主持者應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，使查房具有科學(xué)性、實(shí)用性和指導(dǎo)性。

4.查房過程中應(yīng)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場分析指導(dǎo)并有跟蹤評價(jià)及記錄。

5.總值班護(hù)士長實(shí)施夜查房，檢查規(guī)章制度執(zhí)行情況，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院危重病人的搶救和

護(hù)理工作。病區(qū)護(hù)士長每周參加科主任查房一次，了解病人情況，協(xié)調(diào)處理病人診治及

護(hù)理出現(xiàn)的問題。

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護(hù)理會診制度

1.對于本科不能解決的疑難護(hù)理問題，需多科進(jìn)行護(hù)理會診的，由病房護(hù)士長向護(hù)理部提

出會診申請。

2.對于一般性會診，病房護(hù)士長可直接與會診科室聯(lián)系進(jìn)行會診。

3.申請科室填寫會診申請單，注明患者一般資料、病情概況、請求護(hù)理會診的目的等，填

好后經(jīng)護(hù)士長簽字，按程序送關(guān)相應(yīng)的部門或科室。

4.多科護(hù)理會診，由護(hù)理部組織相應(yīng)專業(yè)組人員進(jìn)行會診。參加會診的人員應(yīng)在指定的時

間內(nèi)到達(dá)會診科室。

5.一般會診，被邀請科室接到會診申請后，護(hù)士長指派?？谱o(hù)士或有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的高年資的

護(hù)理人員承擔(dān)。

6.會診者將會診意見記錄在護(hù)理會診單上，會診申請單由申請科室保存。

7.申請科室的護(hù)士長應(yīng)對會診意見的落實(shí)情況及效果進(jìn)行評價(jià)。

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2015年09月修訂

護(hù)理病例討論制度

1.護(hù)理部主任參加醫(yī)院組織的疑難病例、新開展項(xiàng)目、死亡病例討論。

2.護(hù)士長參與科室內(nèi)科主任組織的疑難病例、危重及手術(shù)病例等討論。

3.護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士主持病區(qū)的護(hù)理病例討論，討論范圍：疑難病例、易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥

的病例、需提請護(hù)理會診的病例。

4.病區(qū)病例討論前，責(zé)任護(hù)士充分評估并匯報(bào)病人相關(guān)情況，提出需討論的重點(diǎn)和難點(diǎn)問

題。

5.全科護(hù)理人員參加討論，護(hù)士長總結(jié)出最佳解決問題的方案或護(hù)理措施。特殊病例科護(hù)

士長或護(hù)理部主任參加病區(qū)痛例討論。

6.病例討論會應(yīng)有記錄，歸入護(hù)士長臺帳中管理。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

護(hù)理安全管理制度

1.定期開展護(hù)理安全教育和相關(guān)法律知識教育，提高護(hù)理人員的法律意識和自我保護(hù)意識,

強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識。

2.落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，保證各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范化。

3.按照《病歷書寫規(guī)范》要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4.依據(jù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時糾正處理。

5.提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)、服務(wù)技能和溝通能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時化解護(hù)患矛

盾與糾紛。

6.協(xié)調(diào)護(hù)理乍與相關(guān)科室、部門的接口工作，發(fā)現(xiàn)問題，共同分析，查找原因，及時改

進(jìn)反饋。

7.對重大護(hù)理過失行為，應(yīng)及時處理、登記并逐級匯報(bào);及時組織相關(guān)人員進(jìn)行討論、分

析發(fā)生的原因，確定過失行為的性質(zhì)，提出處理意見和防范措施。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

護(hù)理安全（不良）事件登記報(bào)告制度

I.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。

2.發(fā)生過失后，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)護(hù)士長（組長或高年資護(hù)士）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取

(3)手術(shù)后期病人的評估，包括麻醉恢復(fù)情況；身體重要臟器的功能；傷品情況；手術(shù)

情況(手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等)；神志、生命體征情況：疼痛管理，切開引

流情況；自理能力和活動耐受力；心理狀態(tài)等。

4.擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責(zé)任護(hù)士在入院當(dāng)日完成,急診手術(shù)患者由當(dāng)班護(hù)士及時完成

術(shù)前評估，特殊情況除外。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人評估。

5.在評估中發(fā)現(xiàn)可能影響手術(shù)的因素，護(hù)士應(yīng)及時向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。

2015年09月制訂

重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

6.為保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)人人知曉臨床工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的范疇。

7.臨床工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括：患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全

管理等。

8.各重點(diǎn)環(huán)節(jié)均有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

9.新進(jìn)人員在崗前培訓(xùn)時對重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行學(xué)習(xí)。

10.各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)定期組織重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練，強(qiáng)化應(yīng)急處理流程，提

高應(yīng)急能力。

11.相關(guān)崗位護(hù)理人員知曉預(yù)案內(nèi)容，做到人人知曉并掌握處理流程。

12.在重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急處理中，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮。

13.重點(diǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)應(yīng)急問題后，要進(jìn)行根因分析，采取切實(shí)有效的措施。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

患者入院護(hù)理工作制度

1.醫(yī)院病房建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對新入院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。

2.病房接到入院患者通知后，明確專人及時接待入院患者，主動熱情、態(tài)度和藹、認(rèn)真耐

心。盡快通知負(fù)責(zé)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等，妥善合理安排患者，避免等待時間過長。

3.向患者主動自我介紹，并認(rèn)真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房

環(huán)境、設(shè)施，責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，作息時間、膳食服務(wù)、探視陪伴、安全管理等規(guī)章制度。

同時.，了解患者住院期間的需求，積極解答患者疑問，并給予幫助。

4.負(fù)責(zé)測量新入院患者的生命體征，對新入院患者進(jìn)行入院護(hù)理評估，并及時記錄。評估

內(nèi)容包括患者生命體征、意識狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護(hù)

理風(fēng)險(xiǎn)及心理、社會狀況等。

5.根據(jù)評估情況為患者提供必耍的清潔、照護(hù)和心理支持等護(hù)理措施。同時，及時與醫(yī)師

溝通患者有關(guān)情況。

6.要遵照醫(yī)囑有計(jì)劃地及時完成入院患者的標(biāo)本采集工作，幫助患者預(yù)約檢查，并協(xié)助醫(yī)

師為入院患者實(shí)施及時、有效的治療性措施。

7.新生兒、急危重癥及特殊患者的入院護(hù)理服務(wù)在遵循上述工作制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者

病情和實(shí)際情況，予以細(xì)化。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

患者出院護(hù)理工作制度

1.醫(yī)院病房建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對出院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。

2.根據(jù)出院醫(yī)囑，提前通知患者及家屬，并詳細(xì)指導(dǎo)其做好出院準(zhǔn)備工作，告知出院流程

及注意事項(xiàng)。

3.要結(jié)合出院患者的健康情況和個體化需求，做好出院指導(dǎo)和健康教育工作，健康教育主

要內(nèi)容包括：飲食、用藥指導(dǎo)，運(yùn)動和康復(fù)鍛煉，復(fù)診時間及流程，居家自我護(hù)理及注

意事項(xiàng)等，必要時提供書面健康教育材料。

4.要為出院患者提供必要的幫助和支持，確?；颊甙踩x院。

5.及時完成出院患者床單位的清潔消毒等工作。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

6.接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。

7.患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前，由貨任護(hù)士向患者及家屬告知相關(guān)注意事項(xiàng)，如目前的病情，途中

可能遇到的情況等。

8.轉(zhuǎn)科時由責(zé)任護(hù)士攜帶病歷送患者至轉(zhuǎn)入病區(qū)；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要

資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料的連續(xù)性。

9.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中對可能遇到的情況做好具體準(zhǔn)備措施。

10.轉(zhuǎn)至新病房后，由醫(yī)生交待病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等，

雙方做好交接并簽字確認(rèn)。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

病區(qū)藥品管理制度

1.各護(hù)理單元藥柜的藥品，根據(jù)?？菩枰４嬉欢ǖ幕鶖?shù)量，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管，便

于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得私自使用。

2.根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服藥、外用藥、劇毒藥、高濃度藥等），分別放置，定

期檢查，保證隨時使用。

3.定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量、有效期。如發(fā)生沉淀、變色、過期、藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不

符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛恼?，不得使用?/p>

4.病人個人的貴重藥品應(yīng)注明床號與姓名,妥善保存.

5.搶救藥品，必須固定在指定位置存放。并按規(guī)定保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，

定位存放，保證隨時應(yīng)用。

6.高濃度電解質(zhì)注射液的管理。（1）目前我院高濃度電解質(zhì)包括10%氯化鈉注射液、10%

氯化鉀注射液和25%硫酸鎂注射液。（2）高濃度電解質(zhì)注射液在使用時應(yīng)雙人核對。

7.毒麻藥品的管理。（1）需要存放麻醉藥品、第一類精神藥品的病區(qū)，必須向醫(yī)務(wù)科、藥

械科提出書面申請，并經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處

方、專冊登記管理，做到班班交接，帳物相符。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即向科主任和

護(hù)士長匯報(bào)。（2）麻醉藥品和精神藥品應(yīng)使用專用處方開具，處方不得涂改。麻醉藥品、

第一類精神藥品使用完應(yīng)保留空安，若使用有余量，給藥人與在場的另一名醫(yī)務(wù)人員

共同確認(rèn)藥品余量和棄去，在使用處方中注明，并在專冊登記本中雙人核對簽名。（3）

第二類精神藥品應(yīng)與其他藥品分開存放，實(shí)行專柜加鎖保管，做到班班交接，帳物相符。

（4）毒性藥品應(yīng)與其他藥品分開存放，實(shí)行專柜加鎖保管，做到班班交接，帳物相符。

毒性藥品應(yīng)棄于雙層黃色醫(yī)療廢物袋。

8,易混淆藥品的管理。（1）易混淆藥品包括包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)藥品、

多劑型藥品等，原則上易混淆藥品應(yīng)分開陳列。（2）藥品標(biāo)簽必須與陳列藥品一一對應(yīng)，

字跡清晰，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)嚴(yán)格審核易混淆藥品的儲

存和擺放，避免混淆差錯的發(fā)生。（4）護(hù)士在使用時，應(yīng)仔細(xì)核對，確保準(zhǔn)確給藥。

2015年09月制訂

安全用藥管理制度

1.除搶救或手術(shù)過程等危急情況時，一律不執(zhí)行口頭用藥醫(yī)囑。

2.所有用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時必須使用兩種及以上方法確認(rèn)患者的身份，做好用藥查對工作,

保證按時準(zhǔn)確用藥。

3.觀察患者用藥后反應(yīng)，有特殊情況時及時匯報(bào)、處理。

4.在執(zhí)行醫(yī)囑時，注意患者有無藥物過敏史和配伍禁忌。

5.未完成的藥物治療必須做好交接班工作。

6.搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù):誦一遍待醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行,

并保留用過的空安，經(jīng)二人核對無誤后方可棄去，醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑，并準(zhǔn)確記錄。

2015年09月制訂

用藥錯誤防范制度

1.給藥過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2.準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，除搶救或手術(shù)過程中外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士

須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確診后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救時所用藥品

的空藥瓶經(jīng)兩人核對后方可丟棄。

3.對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)帶藥或特殊用藥，進(jìn)行認(rèn)真交接，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

4.定期組織護(hù)理人員培訓(xùn)本科室常用藥物的作用、副作用及不良反應(yīng)。

5.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰：對名似、形似、一品多規(guī)的藥物，分類放置，標(biāo)

識醒目。

6.毒、麻、劇、限、高危等特殊藥物，按相應(yīng)的管理規(guī)定執(zhí)行。

7.一旦發(fā)生用藥錯誤，立即停止用藥，匯報(bào)醫(yī)生，按用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案及處理程序執(zhí)行。

附：用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案及處理程序

1.發(fā)生用藥錯誤后，立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。

3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇，口服者清除胃內(nèi)容物。

4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5.及時報(bào)告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部，并填寫不良事件上報(bào)表。

6.保留輸液器和藥物送檢。

7.患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬?、輸液器具進(jìn)行封存。

化療藥物配置職業(yè)防護(hù)制度

1.領(lǐng)取、配送化療藥物時要注意與其它藥品嚴(yán)格分開放置，并且化療藥物應(yīng)放

置在專用的防漏小盒內(nèi)。

2.化療藥物原則上現(xiàn)拿現(xiàn)用?？剖以O(shè)有專用的化療藥物柜，在保管儲存藥品時

要做好標(biāo)識。

3.從事化療的護(hù)士必須經(jīng)過化療防護(hù)等方面培訓(xùn)。

4.配置化療藥物前做好個人防護(hù)：穿戴手套和防護(hù)衣，必要時戴面罩和眼罩。

有配置化療藥的操作流程并嚴(yán)格遵照流程執(zhí)行，原則上在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行配置。

5.每年對生物安全柜的主要性能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，定期更換空氣過濾器并登記。

6.已配置好化療藥的輸液袋（瓶）外面套有一次性防護(hù)塑料套，并有化療藥物

標(biāo)識。

7.有化療藥的病區(qū)應(yīng)備有化療藥溢出應(yīng)急處理包，一旦發(fā)生化療藥濺灑處理應(yīng)

急預(yù)案。

8.接觸化療藥的所有垃圾均放入黃色加厚垃圾袋并置于有標(biāo)識的“化療專用垃

圾桶”中，且不可敞口放置；化療垃圾應(yīng)焚燒處理。

9.患者的排泄物應(yīng)及時處理，處理時必須戴口罩、帽子和手套。應(yīng)給嘔吐患者

專用容器與塑料袋，便盆、便壺應(yīng)專用，用后嚴(yán)格消毒處理；排泄物棄入便池時

要沖洗2次。

10.工作人員定期體檢，包括肝腎功能、白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)測定，建立體檢

檔案。一旦出現(xiàn)化療毒副反應(yīng)征象，立即進(jìn)行人員調(diào)整，孕期或哺乳期婦女應(yīng)避

免接觸化療藥物。

2015年09月制訂

護(hù)理安全輸血制度

1.護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時，兩人認(rèn)真核對輸血申請單的正副聯(lián)，并將填寫完整的副聯(lián)粘貼于

試管上。

2.采集血標(biāo)本時，護(hù)士持輸血申請單及貼有標(biāo)簽的試管至患者處，核對患者床號、姓名、

性別、年齡、住院號、科室、血型和診斷，無誤后方可采血。操作要求，一人一次一管。

3.采血后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ藢⒒颊哐獦优c輸血申請單送至輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

4.取血時，護(hù)士與輸血科發(fā)血者共同查對，雙方核對無誤后，在交叉配血報(bào)告單上簽名。

5.血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)核對，無誤后登記在輸血登記本上，并在輸

血申請單反面簽名。如有兩袋及以上的血液，先進(jìn)行總核對，然后一袋一核對一簽名。

血液發(fā)出后不得退回。

6.血液從血庫取出后30分鐘內(nèi)進(jìn)行輸注，不得加溫，輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避

免劇烈震動。輸血過程必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，輸入的血液內(nèi)不得加入其他藥物。

7.輸血時，必須攜帶交叉配血報(bào)告單、血袋、輸血登記本至床旁，嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，

三查即查血的有效期、血液質(zhì)量及輸血裝置是否完好；十對即對受血者床號、姓名、性

另IJ、住院號、血型鑒定單、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、供血者血袋條形碼編號、血液成分、血

量、血袋編號。請家屬在輸血登記本上簽名后，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

8.輸血前后或連續(xù)輸注兩袋血液之間需用0.9%氯化鈉沖洗輸血管道。

9.輸血過程中應(yīng)掌握先慢后快原則，開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，

再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)，并做好記錄。如出現(xiàn)異常情

況應(yīng)及時處理。

10.輸血完畢，在空血袋上注明床號、姓名、輸血結(jié)束時間，并登記于血袋回收登記本上。

空血袋放置于4c冰箱內(nèi)保留24小時，由專人送回血庫。

11.如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照《輸血不良反應(yīng)報(bào)告處理制度》執(zhí)行?！狪

輸血不良反應(yīng)報(bào)告處理制度

1.在輸血過種中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。

2.發(fā)生輸血不良反應(yīng)后，立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通道；同時匯報(bào)醫(yī)生，根

據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施，同時上報(bào)輸血科，逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單。

3.密切觀察患者的病情變化,詳細(xì)記錄輸血不良反應(yīng)發(fā)生的時間、癥狀、處理經(jīng)過及結(jié)果，

做好交接班及院內(nèi)報(bào)告工作。

4.保留剩余血液和輸血器材，配合輸血科做好輸血不良反應(yīng)的調(diào)查和處理工作，保存輸血

反應(yīng)記錄單。

2015年09月制訂

跌倒/墜床的預(yù)防及報(bào)告制度

1.凡來院就診的門診、急診、住院成人或兒童均需進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估。

2.下列情形屬跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群：成人年齡次5歲、兒童年齡4個月?4歲、意識狀態(tài)異常

者（意識喪失、癲癇病史、意識混亂、無方向感）、行動障礙者（使用助聽器、步態(tài)不

穩(wěn)或平衡感差）、視物模糊、使用特殊藥物者（鎮(zhèn)靜藥、降壓藥、降血糖藥、利尿劑、

瀉藥）、主訴眩曷或有虛弱感者、體位性低血壓者、有嚴(yán)重腹瀉者、酗酒者。門診病人

由首診醫(yī)生進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，新病人入院后2小時內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行跌倒

風(fēng)險(xiǎn)評估c

3.門診病人由首診醫(yī)生進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估并在門診病歷中記錄，需及時給予預(yù)防跌倒的健

康宣教。

4.住院病人由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估并填寫《跌倒評估與監(jiān)控記錄單》，責(zé)任護(hù)士應(yīng)

告知病人及家屬跌倒、墜床預(yù)防措施及健康教育。

5.全院工作人員對有跌倒、墜床高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)予特別關(guān)注，發(fā)現(xiàn)引起病人跌倒、墜床高危

環(huán)境和設(shè)備因素時，應(yīng)及時通知后勤保障部處理。

6.對各項(xiàng)跌倒、墜床預(yù)防措施進(jìn)行效果追蹤，并盡早發(fā)現(xiàn)和處理因?qū)嵤└黜?xiàng)預(yù)防措施可能

造成的其他非預(yù)期后果（如使用約束具預(yù)防病人墜床可能造成皮膚完整性受損）。

7.病人發(fā)生跌倒、墜床后，按病人跌倒、墜床后處理措施及流程處理。

8.病人發(fā)生跌倒、墜床后，護(hù)士長及時電話上報(bào)大科護(hù)士長，并網(wǎng)報(bào)，24小時內(nèi)填定《跌

倒評估與監(jiān)控記錄單》上報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長組織科室討論，進(jìn)行原因分析，確定改進(jìn)措

施。

9.護(hù)理安全質(zhì)量管理委員會每月對全院導(dǎo)致病人跌倒、墜床的因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意

見。

10.護(hù)理部每年對護(hù)士進(jìn)行預(yù)防跌倒、墜床培訓(xùn)，并不斷完善預(yù)防病人跌倒、墜床安全指引。

2015年09月制訂

壓瘡預(yù)防及報(bào)告制度

I.患者入院后當(dāng)班護(hù)士必須及時進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，屬壓瘡高危人群者應(yīng)做好患者的健康

教育，指導(dǎo)和告知患者及陪護(hù)人員正確的皮膚護(hù)理方法及預(yù)措施，在床頭設(shè)置醒目標(biāo)識

并做好交接班。

2.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，要立即向護(hù)士長及護(hù)理部報(bào)告（非

工作時間報(bào)告護(hù)理部值班人員）并網(wǎng)報(bào)，24小時內(nèi)上交書面報(bào)告，護(hù)理部接到報(bào)告后

24小時內(nèi)立即床邊檢查病人，核實(shí)報(bào)告情況。

3.逐項(xiàng)填寫“壓瘡傳報(bào)與監(jiān)控記錄單”,密切觀察皮膚變化,積極采取護(hù)理措施，定期監(jiān)測，

并鼓勵患者家屬參與其中，促進(jìn)壓瘡早日恢復(fù)，并準(zhǔn)確記錄。

4.患者轉(zhuǎn)科時“壓瘡傳報(bào)與監(jiān)控記錄單”交接到新科室繼續(xù)記錄。當(dāng)病人出院或死亡后，及

時將此表送交護(hù)理部。

5.對發(fā)生壓瘡有意隱瞞不報(bào)者，發(fā)生后將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考

核。

6.護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

2015年09月制訂

患者管路滑脫預(yù)防及報(bào)告制度

1.管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管套管、中心靜脈導(dǎo)管和PICC導(dǎo)管等管路

的脫落。

2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)及合作程度、心理狀識，確認(rèn)患者是否存在管路滑脫

的危險(xiǎn)。

3.對存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，告知患者及家屬，使其充分理解預(yù)防管路滑脫的重要性，

取得配合。

4.護(hù)理人員應(yīng)制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。

5.加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪

伴。

6.如果患者發(fā)生管路滑脫.應(yīng)按以下內(nèi)容進(jìn)行：（1）立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施.避免或

減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。（2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長及護(hù)理部匯報(bào)

并網(wǎng)報(bào)（非工作時間報(bào)告總值班護(hù)士長），科室按規(guī)定填寫“護(hù)理不良事件上報(bào)表“，24

小時內(nèi)上交書面報(bào)告。（3）護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

7.發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入

科室績效考核。

8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析并制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

2009年01月制訂

2015年09月修訂

患者身份識別制度

I.正確識別患者至少同時使用兩種身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、住院

號、床號等，禁止僅以患者的床號和房間號作為識別的唯一依據(jù)。

2.凡急診搶救、留觀、門診輸血患者及住院病人均需佩戴腕帶。腕帶中患者信息包含姓名、

性別、年齡、住院號、條碼等。若為傳染病人，可在腕帶上有“C”標(biāo)記處打勾。若有藥

物過敏的患者，在腕帶上給予標(biāo)識。

3.無名氏患者由接診醫(yī)護(hù)人員臨時命名，臨時命名的方法：“無名氏+接診日期+數(shù)字”，從

“1”開始，按數(shù)字順序命名，當(dāng)年內(nèi)數(shù)字使用不重復(fù)。

4.門診和急診的各個流程均需做好患者身份確認(rèn)。如掛號、預(yù)檢分診、藥房發(fā)藥、醫(yī)生開

寫處方和各種檢查單、開寫《入院通知單》時，常規(guī)核對“姓名、性別”，必要時核對“就