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文檔簡介

護(hù)理表格書寫醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔安資料，也是醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教育和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一，無論是在臨床醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)上，還是在法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值。護(hù)理病歷書寫一般規(guī)則按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書）書寫的護(hù)理病例，應(yīng)由帶教老師或注冊(cè)護(hù)士審閱簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫各種護(hù)理記錄。上級(jí)護(hù)理人員審查，修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病例時(shí)用紅筆，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期并簽名，并保持原記錄清晰，可辯。因搶救危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病例，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。使用規(guī)范漢字，簡體字，杜絕錯(cuò)別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。產(chǎn)程記錄表產(chǎn)程記錄表產(chǎn)程進(jìn)展圖產(chǎn)程進(jìn)展圖分娩記錄表如實(shí)填寫胎膜破裂時(shí)間、羊水性狀及三產(chǎn)程時(shí)間。記錄分娩方式、胎盤臍帶會(huì)陰情況及出血量。記錄新生兒性別體重等。尤其應(yīng)記錄產(chǎn)

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