便秘病因診斷預(yù)防調(diào)護(hù)辯證論治課件

病例報(bào)告

便秘的辨證與治療報(bào)告醫(yī)師︰XX指導(dǎo)醫(yī)師︰XX報(bào)告日期︰20XX/08/02便秘的定義便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，排便周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)乾結(jié)，排出艱難，或經(jīng)常便而不暢的病證文獻(xiàn)記載(1)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變(包含便秘)與腎的關(guān)係密切。如《素問(wèn)，金匱真言論》說(shuō):"北方色黑，入通於腎，開(kāi)竅於二陰?！啊端貑?wèn)．玉機(jī)真臟論》認(rèn)為二便不通，為腎受邪盛，故將"前後不通"，列為"五實(shí)死"證之一。在病因上，《素問(wèn)．舉痛論》謂:"熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)乾不得出，故痛而閉不通矣。"認(rèn)為便秘與熱邪內(nèi)鬱有關(guān)文獻(xiàn)記載(2)漢．張仲景《傷寒論．卷第一．辨脈法》提出:"其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。"將本病分為陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)兩類(lèi)，其陽(yáng)結(jié)者，多屬實(shí)秘;陰結(jié)者，多為虛秘。後世對(duì)本病分類(lèi)雖多，但終不離陰陽(yáng)虛實(shí)的範(fàn)疇《金匱要略．腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇說(shuō):"痛而閉者，厚樸三物湯主之。"指出了內(nèi)實(shí)氣滯之便秘的主癥與治療又在《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇提出:"跗陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁主之。"闡明了胃熱過(guò)盛，脾陰不足，以致大便乾燥而堅(jiān)，小便增多的病機(jī)與證治。其中麻子仁丸，至今仍是臨床治療熱秘的首選方文獻(xiàn)記載(3)隋．巢元方《諸病源候論．大便病諸侯．大便不通候》說(shuō):"大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟柏否結(jié)，壅塞不通也。"本論較清楚地闡明了津液不足，糟柏內(nèi)結(jié)，水不能行舟，是便秘發(fā)生的主要機(jī)理唐．《外臺(tái)秘要．卷第二十七》收載《肘後方》、《千金方》等治療大便不通及秘澀方共26首。從而豐富了便秘一病的治療內(nèi)容。尤其是記載了肛門(mén)塞藥，如“近效療大便不通方。用豬膽和少蜜，於鐺中熟令熟稠。丸如棗大，內(nèi)下部中，即瘥。"文獻(xiàn)記載(4)宋，《聖濟(jì)總錄．卷第九十七．大便秘澀》指出:“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽(yáng)之氣相持也。若風(fēng)氣壅滯，腸胃乾澀，是謂風(fēng)秘;胃蘊(yùn)客熱，口糜體黃，是謂熱秘;下焦虛冷，窘迫後重，是謂冷秘?；蚰I虛失水過(guò)多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也?；蛭冈锝Y(jié)，時(shí)作寒熱者，中有宿食也。"闡述了便秘的病因病機(jī)將本病的證治分類(lèi)概括為寒熱虛實(shí)等四個(gè)方面，並記載治療便秘方27首之多，故對(duì)本病的辨證論治等方面，有較大的發(fā)展《太平惠民和劑局方．卷之六．治瀉痢附秘澀》篇中，提出半硫丸“除積冷，暖元藏，溫脾胃，進(jìn)飲食。治心腹一切痃癖冷氣，及年高風(fēng)秘，冷秘或泄瀉等，並皆治之文獻(xiàn)記載(5)金元時(shí)期，張潔古明確提出本病分為虛實(shí)兩類(lèi)，如《醫(yī)學(xué)啟源．中卷．六氣方治》說(shuō):"凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實(shí)秘，有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。"又云:"胃實(shí)秘，物也;胃虛秘，氣也。"這種虛實(shí)分類(lèi)法，經(jīng)後世不斷充實(shí)與發(fā)展，至今仍是臨床概括便秘的綱領(lǐng)李東垣提出，大便秘結(jié)與飲食因素有關(guān)。如《蘭室秘藏，結(jié)燥論》所說(shuō):“若飢飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，伏於血中，耗散真陰，津液虧少文獻(xiàn)記載(6)明．虞搏《醫(yī)學(xué)正傳．秘結(jié)》發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的論述，認(rèn)為便秘的發(fā)生不但與腎有關(guān)，而且與脾胃亦有關(guān)。如謂:"腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)。原其所由，皆房勞過(guò)度，飲食失節(jié)，或恣食酒漿，過(guò)食辛熱，飲食之火起於脾胃，淫慾之火起於命門(mén)，以致火盛水虧，津液不生，故傳導(dǎo)失常，漸成結(jié)燥之證?！捌渲杏纫?傳導(dǎo)失常"一語(yǔ)，更闡明了本病的病機(jī)。並在擷取前人肛門(mén)用藥的基礎(chǔ)上，發(fā)展到簡(jiǎn)便的灌腸療法李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)．大便燥結(jié)》有:"七情氣閉，後重窘迫者，三和散，六磨湯。"之記載，從而增加了情志失調(diào)，氣機(jī)鬱滯而致便秘一論。還提出:"一日一便為順，三、四日不便為秘，一日便三、四次為痢。"用比較的方式，描述了便秘的時(shí)間界線(xiàn)。文獻(xiàn)記載(7)《景岳全書(shū)．秘結(jié)》對(duì)本病的論述甚為詳盡。在前人論述的基礎(chǔ)上，將便秘分為"陽(yáng)結(jié)"與"陰結(jié)"兩大類(lèi)，並闡明了兩者的病機(jī)與治則如謂:"陽(yáng)結(jié)者，邪有餘宜攻宜瀉者也;陰結(jié)者，正不足宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者，即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣。"其次，認(rèn)為陰結(jié)之中，有陽(yáng)虛與陰虛之不同。如曰:"凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝於下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也。下焦陰虛，則精血枯燥，精血枯燥則津液不到而臟腑乾槁，此陰虛而陰結(jié)也。"另外，還告誡醫(yī)者:"凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)後、病後、多汗後，或小水過(guò)多，或亡血失血大吐大瀉後，多有病為燥結(jié)者，皆須詳察虛實(shí)。不可輕用芒硝、大黃等劑。雖今日暫得通快，而虛其虛，以致根本日竭，明日之結(jié)，必將更甚，愈無(wú)可用之藥矣。"文獻(xiàn)記載(8)清．李用粹《證治匯補(bǔ)．秘結(jié)》說(shuō):"如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之;太陰不得大便，以苦泄之;陽(yáng)結(jié)者清之;陰結(jié)者溫之;氣滯者疏導(dǎo)之;津少者滋潤(rùn)之。大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次。"對(duì)便秘的治療法則作了分門(mén)別類(lèi)的敘述。張璐《張氏醫(yī)通．大便不通》說(shuō):“古方治老人燥結(jié)，多用蓯蓉，不知胃氣虛者，下口即作嘔吐。肥人胃中多有痰濕，尤非所宜，惟命門(mén)火衰，開(kāi)闔失職者，方可合劑。"此論說(shuō)明，年高便秘，不可一概從腎虛而治。亦當(dāng)據(jù)病人的具體癥狀而施治又說(shuō):"其豬膽導(dǎo)，非傷寒邪熱，不可輕試。病人胃氣虛者，用之往往有呃逆之虞，不可不慎。"闡述了肛門(mén)塞藥，亦得根據(jù)病情，不可只徒一時(shí)之快。以上兩點(diǎn)提示，證明張璐尤其重視胃氣的強(qiáng)弱這一重要環(huán)節(jié)證治分類(lèi)實(shí)秘：(1)熱秘(2)氣秘虛祕(mì)：(1)氣虛(2)血虛(3)冷秘一、熱秘癥狀及分析:大便乾結(jié)：燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，腸道失於滋潤(rùn);小便短赤：熱邪移於膀胱;腹部脹滿(mǎn)，按之作痛：熱盛於內(nèi)，腑氣不通;口乾口臭或口舌生瘡：為胃熱熏蒸於上身熱面赤：陽(yáng)明熱盛之候舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)：乃腸胃積熱之象。治法：清熱潤(rùn)腸。方藥：脾約麻仁丸加減。方解：枳實(shí)、大黃、厚樸，瀉腸胃之燥熱;麻仁、杏仁、白蜜，潤(rùn)腸通便;芍藥，養(yǎng)陰和營(yíng)。加減：津液耗傷較盛，口渴喜飲，大便堅(jiān)硬不通者，宜加沙參、生地、麥冬、玄參等，以增液行舟。秘結(jié)日久不通，大便堅(jiān)硬者，可加玄明粉以鹹寒軟堅(jiān)而通便二、氣秘癥狀及分析:大便秘結(jié)，欲便不得：情志失調(diào)，肝脾氣鬱，傳導(dǎo)失職，糟柏內(nèi)停噯氣頻作，脅腹痞滿(mǎn)：肝氣鬱結(jié)，氣機(jī)失暢腹中脹滿(mǎn)而痛：氣機(jī)鬱滯之徵舌苔薄膩，脈弦：肝脾不和，內(nèi)有濕滯之象治法：順氣導(dǎo)滯方藥:六磨湯加減(1)方解：木香、烏藥、沉香，順氣解鬱;大黃、檳榔、枳實(shí)，破氣行滯(2)加減：大便得通後，減大黃、檳榔，如香附、柴胡，以疏肝理氣。腹脹攻痛者，如青皮、萊菔子、小茴香以增理氣止痛之功。惡心嘔吐，去檳榔，加半夏、陳皮、代赭石降逆和胃三、氣虛癥狀及分析:雖有便意，臨廁努掙乏力：肺脾氣虛，傳送無(wú)力掙則汗出短氣：肺衛(wèi)不固，腠理疏鬆面色(白光)白，神疲氣怯：脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，精微不化，氣虛則血亦虛舌質(zhì)嫩，苔薄，脈虛，便後乏力：均屬氣虛之象治法：益氣潤(rùn)腸。方藥：黃耆湯加減(1)方解:黃耆，補(bǔ)脾肺之氣;火麻仁、白蜜，潤(rùn)腸通便;陳皮，理氣和胃。(2)加減:本方治氣虛便秘者，宜加當(dāng)歸、白朮、黨參等，以助其益氣健脾潤(rùn)腸之功。兼血虛者，其唇、舌、爪甲皆淡，可加製首烏、生地等以養(yǎng)血補(bǔ)血潤(rùn)腸通便四、血虛癥狀及分析:大便秘結(jié)如粟：陰血不足，大腸失其濡潤(rùn)面色萎黃無(wú)華：血虛不能上榮頭暈?zāi)垦＃宏幯蛔?，腦失所養(yǎng)心悸：血不養(yǎng)心唇舌淡，脈細(xì)：為陰血不足之徵治法:養(yǎng)血潤(rùn)燥方藥：《尊生》潤(rùn)腸丸加減。(1)方解：生地、當(dāng)歸、麻仁、桃仁，滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便;枳殼，導(dǎo)氣下行。(2)加減：兼陰虛，癥見(jiàn)口乾少津，五心煩熱，舌紅等，宜加玄參、麥冬、生首烏滋陰潤(rùn)腸通便。若津液已復(fù)，大便仍然乾結(jié)者，可用五仁丸，以潤(rùn)腸通便。變證：婦人產(chǎn)後便秘：婦人產(chǎn)後，氣血虛弱，若大便秘亦可用益氣補(bǔ)血潤(rùn)腸之法，方用八珍湯加生首烏、桃仁、白蜜等五、冷秘癥狀及分析:大便艱澀，排出困難：陰寒凝滯，陽(yáng)氣不行，大腸傳送無(wú)力所致腹中冷痛，喜熱怕冷：陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯四肢不溫，腰膝痠冷：陽(yáng)虛溫煦無(wú)權(quán)小便清長(zhǎng)，面色（白光)白，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲：陽(yáng)虛內(nèi)寒之象。治法：溫陽(yáng)通便。方藥:《千金》溫脾湯、半硫丸。(1)方解:溫脾湯:附子，大辛大熱以溫陽(yáng)散寒;乾薑、黨參，助附子溫補(bǔ)脾陽(yáng);大黃，瀉下通便;甘草，調(diào)和諸藥。半硫丸:半夏，降逆化濁;薑汁，和胃降濁;硫磺，溫腎散寒，通陽(yáng)開(kāi)秘。兩方均可治冷秘，而前者以附子與大黃相伍，意在攻下寒積，屬溫下法的代表方劑。後方以半夏與硫黃相配，旨在溫腎通便。前者急而後者緩，此為兩方不同之點(diǎn)。(2)加減：腹冷痛者，加肉桂、木香以溫陽(yáng)理氣止痛。服上方而大便仍不通者，可加當(dāng)歸、肉蓯蓉以辛潤(rùn)通便。針灸治療熱秘：瀉足三里、天樞，補(bǔ)照海、支溝。氣秘：瀉大敦、足三里，補(bǔ)支溝、太白。氣血虛弱：(1)補(bǔ)氣海、足三里和脾俞、胃俞(2)腰腿骨兩側(cè)梅花針輕叩，每日一次冷秘：補(bǔ)大腸俞、腎俞、支溝、照海、灸關(guān)元病患基本資料姓名︰洪OO病歷號(hào)碼︰XXXXXX性別︰女年齡︰32身高/體重：160公分/67公斤

BMI=26.2(過(guò)重)職業(yè)︰蘭花栽種現(xiàn)居地︰民雄初診日期︰99/07/27婚姻︰已婚血壓(收縮/舒張)：89/65mmHg心跳：77次/分主訴產(chǎn)後大便難反覆14年現(xiàn)在病史99/07/27患者因長(zhǎng)期便秘第一次就診，自訴平時(shí)若無(wú)服用醋或軟便劑，則大便排不出來(lái)，這種現(xiàn)象自生產(chǎn)後開(kāi)始至今14年之久，期間有短暫服用不知名中藥、西藥、酵素。今兩三天未排便會(huì)自行喝食用醋以利排便。平常噯氣、排氣狀況頻繁，不會(huì)腰痠背痛，緊張不會(huì)促進(jìn)排便，無(wú)肛門(mén)出血，有痔瘡個(gè)人史平日工作自早上7點(diǎn)半~11點(diǎn)半；下午自1點(diǎn)~5點(diǎn)，自覺(jué)工作繁忙經(jīng)期正常，3~4天排淨(jìng)過(guò)去病史＆家族史無(wú)中醫(yī)四診─望診望色：神可，面色微黃少華，舌質(zhì)暗紅，苔厚白，舌下瘀斑形體︰上半身中等身材，下半身微胖唇︰淡紅中醫(yī)四診─聞診聲音正常無(wú)口臭中醫(yī)四診─問(wèn)診寒熱︰較怕冷，不怕熱；無(wú)潮熱感汗︰無(wú)異常頭面五官︰口乾不苦軀幹四肢︰下半身較豐腴二便︰小便正常；大便乾硬，有便意但不解飲食︰納可胸脅︰無(wú)悶痛脹等不適感情志︰正常睡眠︰多夢(mèng)中醫(yī)四診─切診脈弦滑西醫(yī)檢查未在西醫(yī)做過(guò)檢查整體回顧洪小姐32歲自產(chǎn)後開(kāi)始便秘14年神可，面色微黃，舌質(zhì)暗紅，苔厚白，舌下瘀斑，唇淡紅聲音正常，無(wú)口臭平時(shí)較怕冷，不怕熱；無(wú)潮熱感，汗無(wú)異?？谇豢嘞掳肷磔^豐腴小便正常；大便乾硬，有便意但不解納可胸脅無(wú)悶痛脹等不適感情志正常無(wú)腰痠背痛睡眠多夢(mèng)脈弦滑診斷西醫(yī)：頑固型便秘中醫(yī)：產(chǎn)後大便難(氣血不足，下元虧損)理法方藥—理(1)病位：腎，大腸病性：血虛為主，夾痰夾瘀病因：產(chǎn)後氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無(wú)力；血虛則津枯不能滋潤(rùn)大腸病勢(shì)：產(chǎn)後發(fā)作未治而致慢性、頑固型便秘理法方藥—理(2)面色微黃少華→血虛不能上榮;唇淡紅→為陰血不足之徵舌質(zhì)暗紅，苔厚白→津虧，腸胃積熱舌下瘀斑→血瘀平時(shí)較怕冷，不怕熱；無(wú)潮熱感，汗無(wú)異?！w質(zhì)偏陽(yáng)虛下半身較豐腴→可能有痰濕小便正常；大便乾硬，有便意但不解無(wú)腰痠背痛睡眠多夢(mèng)脈弦滑理法方藥—法因病程已持續(xù)十多年，行益氣補(bǔ)血滋陰佐以潤(rùn)腸通便理法方藥—方藥自擬方補(bǔ)中益氣湯2.0gmQID潤(rùn)腸丸1.5gmQID熟地0.8gmQID肉蓯蓉0.5gmQID

醫(yī)師處方補(bǔ)中益氣湯2 gmQID7天麻子仁丸0.5gmQID7天肉蓯蓉0.8gmQID7天

熟地黃0.4gmQID7天

牛膝0.3gmQID7天

升麻0.2gmQID7天

處方分析補(bǔ)中益氣湯：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷潤(rùn)腸丸：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便麻子仁丸：潤(rùn)湯瀉熱，行氣通便肉蓯蓉：治五勞七傷，絕陽(yáng)不興，絕陰不產(chǎn)，腰膝冷痛，崩帶遺精，峻補(bǔ)精血，驟用恐妨心，滑大便熟地：滋腎水補(bǔ)真陰，填骨髓，生精血，聰耳明目牛膝：益肝腎，強(qiáng)筋骨升麻：表散風(fēng)邪，升發(fā)火鬱，能升陽(yáng)氣於至陰之下。引甘溫之藥上行，以補(bǔ)衛(wèi)氣之散，而實(shí)其表病情追蹤99/08/03回診患者自述癥狀並未改善癥狀同初診醫(yī)師處方補(bǔ)中益氣湯2gmQID7天加味消遙散1.5gmQID7天麻子仁丸1.5gmQID7天熟地黃0.5gmQID7天肉蓯蓉0.5gmQID7天衛(wèi)教預(yù)防1.勿過(guò)食辛辣厚味，或飲酒無(wú)度。宜多食清淡，如新鮮蔬菜等2.養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣3.情緒安定，戒憂(yōu)思鬱怒護(hù)理1.虛秘患者，氣血虛弱，或年老，或產(chǎn)後，或虛贏已極，排便時(shí)以?huà)?cǎi)用坐式大便器為宜，勿使臨廁久蹲，以防用力努掙而致虛脫之變2.經(jīng)常性便祕(mì)患者，不應(yīng)養(yǎng)成服藥通便的依賴(lài)性。應(yīng)告訴病人從多方面調(diào)治，如堅(jiān)持鍛鍊，心情舒暢，多食蔬菜及潤(rùn)腸之物，定時(shí)排便，均有利便秘的改善西醫(yī)討論(1)病因1.錯(cuò)過(guò)解便最佳時(shí)機(jī)：最主要是現(xiàn)今社會(huì)步調(diào)太快，大家經(jīng)常一大早就趕著出門(mén)，整天都忙得不可開(kāi)交，然而清晨卻是全天解便的最佳時(shí)機(jī)，因?yàn)槟c胃經(jīng)過(guò)一夜睡眠，此時(shí)正開(kāi)始蠕動(dòng)，但因急著出門(mén)，很多人等不及排便，愈緊張愈解不出便，久了就變成便秘

2.飲食習(xí)慣改變：吃太多精緻的米麵、肉，卻很少吃能促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)的高纖食物，腸子蠕動(dòng)慢，便量變少而影響排便

3.過(guò)度依賴(lài)藥物：更可怕的是很多人為減肥，天天吃緩瀉藥，或長(zhǎng)期用甘油球通腸，久了就造成腸道神經(jīng)障礙，腸子無(wú)法蠕動(dòng)的「頑固型便秘」。

是緊張？還是鬆弛？西醫(yī)討論(2)雖然都是「解不出」的問(wèn)題，不過(guò)便秘其實(shí)還分了許多型。分析如下：

1.緊張型便秘：這是最常見(jiàn)的，例如很多人快上班才起床，想上廁所卻只有很短的時(shí)間，愈緊張括約肌愈無(wú)法放鬆。若生活壓力大到影響腸胃蠕動(dòng)，則可能形成大腸激躁癥型的便秘，患者常得用情緒穩(wěn)定的藥物才能治療便秘

2.鬆弛型便秘：因骨盆腔鬆弛而無(wú)法正常進(jìn)行排便，患者多半是因?yàn)閼言猩a(chǎn)或腹腔手術(shù)導(dǎo)致骨盆腔鬆弛，女性常伴隨子宮脫垂的問(wèn)題。較嚴(yán)重的是神經(jīng)型便秘，多半是因?yàn)榧膊∫鹉c神經(jīng)不易蠕動(dòng)，例如巴金森氏癥等神經(jīng)退化的患者常伴隨腸神經(jīng)的退化的便秘，而常使用強(qiáng)力瀉劑的人也會(huì)因損害腸神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)性便秘。

西醫(yī)討論(3)當(dāng)心便秘併發(fā)癥便秘最討厭的是常併隨有痔瘡，由於患者經(jīng)常長(zhǎng)時(shí)間蹲廁所，肛門(mén)靜脈壓太強(qiáng)，就形成痔瘡。而糞便太乾硬、排便太用力，很多人擦屁屁時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)「落紅」，不少人就會(huì)擔(dān)心是大腸癌，其實(shí)如果解便時(shí)肛門(mén)口裂痛，而且血是鮮紅色，通常是「肛裂」。不過(guò)，雖然很多大腸癌的患者追溯過(guò)往常發(fā)現(xiàn)有便秘，但目前沒(méi)有證據(jù)顯示便秘會(huì)引發(fā)大腸癌而便秘時(shí)糞便太乾硬，大腸負(fù)擔(dān)加大會(huì)使腸壁肌肉層變厚，當(dāng)大腸收縮時(shí)，腸道內(nèi)壓力升高，使腸壁較脆弱處逐漸向外突出形成憩室。若人吃進(jìn)纖維等無(wú)法吸收的物質(zhì)形成糞石卡住憩室，則可能併發(fā)大腸憩室炎，重者可能