急性胸痛患者的快速診斷與鑒別

泰安市中心醫(yī)院

李波

2019-06-01急性胸痛患者的快速診斷與鑒別急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的疾患之一，占急診內(nèi)科患者的5%--20%，占三級(jí)醫(yī)院急診內(nèi)科患者的20%--30%。胸痛也是心血管內(nèi)科常見(jiàn)急癥，因胸部不適急診就診的患者中急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)約占20%。胸痛不應(yīng)僅是指解剖學(xué)胸部范圍內(nèi)的疼痛感受，而應(yīng)包括任何原因所導(dǎo)致的解剖學(xué)胸部范圍內(nèi)的任何不適，同時(shí)也包括可能由胸部疾病而導(dǎo)致的其他部位的疼痛。導(dǎo)致胸痛的病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。對(duì)于高?；颊?，癥狀發(fā)作后啟動(dòng)治療越早，療效越好，獲益越多。因此，急性胸痛患者的早期鑒別和危險(xiǎn)分層對(duì)于識(shí)別高?；颊卟⒔o予及時(shí)正確的處置具有重要意義。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是“致命性”胸痛，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等。要高度重視急性胸痛_why1981年美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立全球第一家胸痛中心；發(fā)展到5000余家；國(guó)內(nèi)2010年有十余家醫(yī)院掛牌胸痛中心，兩家通過(guò)美國(guó)胸痛中心認(rèn)證；國(guó)內(nèi)自身已有三批胸痛中心獲得認(rèn)證，共30余家。要高度重視急性胸痛_how2012年中國(guó)首個(gè)“胸痛急救網(wǎng)絡(luò)”在廣州軍區(qū)總醫(yī)院建立創(chuàng)建遠(yuǎn)程ICU和移動(dòng)ICU的新型急救醫(yī)療模式胸痛中心與28家基層醫(yī)院建立急救網(wǎng)絡(luò)關(guān)系要高度重視急性胸痛_how2014年，山東濟(jì)南建立國(guó)內(nèi)首家胸痛中心聯(lián)盟:開(kāi)展急性胸痛現(xiàn)況調(diào)查，新型救治體系構(gòu)建及救治策略研究2016年，泰安市中心醫(yī)院依托心內(nèi)科、急診科、院前急救，胸痛中心成立要高度重視急性胸痛_how如何避免漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；胸痛產(chǎn)生的機(jī)制肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根傳入纖維各種化學(xué)或物理因素刺激心臟或主動(dòng)脈感覺(jué)纖維，支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維。

胸痛神經(jīng)傳導(dǎo)膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺(jué)---放射痛。胸痛的臨床診療流程1.評(píng)估病情和生命體征。2.根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確是否為ACS，若為ACS，需立即啟動(dòng)ACS治療流程。3.是否存在危及生命的急性胸痛（肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等)。4.對(duì)于暫時(shí)無(wú)法明確病因的急性胸痛患者，需密切臨床觀(guān)察6-8小時(shí)。

臨床病例（一）男，69歲，突發(fā)胸痛半小時(shí)。既往無(wú)活動(dòng)后胸痛病史，體位改變（下蹲到起立）后突發(fā)胸痛，疼痛位于胸骨后，并放射至背部及腰骶部，程度劇烈，持續(xù)不緩解。既往高血壓病史，血壓維持150/90mmHg。體檢：患者急病面容，伴大汗。心率96次/分，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清。右側(cè)血壓160/90mmHg，左側(cè)血壓220/110mmHg，雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可及。腹軟，未及雜音，未及明顯劍突下搏動(dòng)，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛可疑(+)。胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無(wú)壓痛。問(wèn)題1對(duì)于該患者，考慮什么診斷，應(yīng)做什么進(jìn)一步檢查？思路1：作為急診當(dāng)班首診醫(yī)師，接診以“胸痛”為主訴的病患，首先應(yīng)思考引起胸痛的可能疾病，優(yōu)先排除致命性急癥。引起胸痛的疾病分類(lèi)按疾病嚴(yán)重程度和急慢性病程分類(lèi)：

疾病處理

致命性急癥胸痛四聯(lián)癥：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等立即治療，搶救生命非致命性急癥炎癥、感染、腫瘤、神經(jīng)性疼痛等因門(mén)診分流，查找病因按疾病部位分類(lèi)：部位疾病特點(diǎn)

胸壁病變外傷、急性皮炎、皮下蜂窩組炎、帶狀皰疹、肌炎及皮肌炎、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛局部固定壓痛；胸廓活動(dòng)使疼痛加劇肺及胸膜病變肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺栓塞、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、氣胸、胸膜炎、胸腔積液多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重：胸壁局部無(wú)壓痛心血管系統(tǒng)疾病心絞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈夾層多位于胸骨后或心前區(qū)；常因體力活動(dòng)誘發(fā)或加重縱隔及消化系統(tǒng)病變急性縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫、急性食管炎、食管破裂、胃食管反流、食管癌、消化道潰瘍、膽道疾病、急性胰腺炎位于胸骨后；持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛；吞咽時(shí)疼痛加劇，伴有吞咽困難紅旗癥狀，即患者出現(xiàn)劇烈胸痛呈急性發(fā)作、持續(xù)性、進(jìn)行性，需高度警惕致命性急癥的可能。但必須強(qiáng)調(diào)的是，不能將胸痛程度等同于疾病嚴(yán)重程度，而對(duì)非紅旗癥狀者放松警惕，兩者并不完全一致。紅旗癥狀→高度警惕→制動(dòng)→觀(guān)察生命體征→血壓、血氧低；面色蒼白、多汗、煩躁、憋喘→立即治療，搶救生命

知識(shí)點(diǎn)

思路2:為迅速分診，應(yīng)詳詢(xún)病史，針對(duì)性體檢。注意，任何診斷都基于系統(tǒng)的病史問(wèn)診和體格檢查，不能以輔助檢查代替！知識(shí)點(diǎn)

胸痛體格檢查要點(diǎn)1.生命體征包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。生命體征是否穩(wěn)定，反映了疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)于急診病患的分診以及疾病的診斷和治療至關(guān)重要。發(fā)現(xiàn)患者血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，應(yīng)立即啟動(dòng)穩(wěn)定生命體征治療。疑診主動(dòng)脈夾層應(yīng)測(cè)四肢血壓，脈搏不對(duì)稱(chēng)或周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)消失提示診斷；呼吸困難、低血氧提示肺栓塞或氣胸。2.皮膚皮膚蒼白、濕冷提示休克；皮下氣腫提示氣胸。3.血管頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示肺栓塞；腹部血管雜音提示主動(dòng)脈夾層。4.心肺急性心肌梗死可無(wú)陽(yáng)性體征，如出現(xiàn)心臟奔馬律、新發(fā)雜音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心臟破裂等，新發(fā)主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音要考慮主動(dòng)脈夾層可能；氣管偏移、單側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、肋間隙增寬、叩診鼓音、呼吸音減低或消失提示氣胸；心動(dòng)過(guò)速、呼吸急：促提示肺栓塞。5.腹部是否有異常包塊、壓痛、反跳痛，鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病。6.下肢單側(cè)腫脹提示下肢深靜脈血栓誘發(fā)的肺栓塞。胸痛病史采集要點(diǎn)及主要鑒別診斷

病史疾病急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸疼痛部位胸骨后或心前區(qū)患側(cè)胸部胸背部患側(cè)胸部疼痛性質(zhì)壓榨性伴瀕死感

突發(fā)劇痛或絞痛突發(fā)撕裂樣劇痛發(fā)病初期撕裂樣疼痛或由外傷引起持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)持續(xù)性疼痛多由外傷引起誘因勞力、激動(dòng)等

長(zhǎng)期臥床、近期手術(shù)史等

勞力、激動(dòng)等

勞力、外傷等既往類(lèi)似發(fā)作心絞痛發(fā)作史一般無(wú)一般無(wú)自發(fā)性氣胸發(fā)作史咯血一般無(wú)可有夾層穿透氣管時(shí)有一般無(wú)呼吸困難或發(fā)紺可有有層壓迫氣管時(shí)有有放射痛向左下頜/左上肢放射見(jiàn)向背部、腹部放射同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部基礎(chǔ)疾病高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化深靜脈血栓高血壓肺大泡、外傷史

思路3：胸痛的程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與病情輕重程度不完全一致。對(duì)于女性或老年人，某些致命性急癥，尤其是ACS的臨床表現(xiàn)可以不典型，并可能與其他疾病并存而被掩蓋。因此，對(duì)暫時(shí)不能明確診斷者應(yīng)密切觀(guān)察，注意病情的動(dòng)態(tài)變化，避免漏診。知識(shí)點(diǎn)

ACS不典型胸痛的等同癥狀1.呼吸困難。2.下頜或頸部不適。3.肩、肘、上臂不適，尤其沿著左前臂或手部。4.上腹部不適。5.背部（肩胛間區(qū)）不適。臨床病例（二）

女，72歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。半年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛癥狀，劇烈活動(dòng)后誘發(fā)，疼痛位于胸骨后，悶痛，無(wú)放射，休息數(shù)分鐘緩解。發(fā)病當(dāng)天晨起后無(wú)誘因下胸痛發(fā)作，性質(zhì)同前，但程度劇烈，持續(xù)不緩解，伴惡心，嘔吐一次為胃內(nèi)容物。既往高血壓病史，服藥及監(jiān)測(cè)不規(guī)則。體檢：患者急病面容，伴大汗，神志清。心率104次/分，律齊，未及雜音，雙肺呼吸音清未及啰音。血壓90/65mmHg。腹軟，胸背部皮膚表及明顯異常，胸壁無(wú)壓痛。臨床病例（三）

男，55歲。3天前無(wú)誘因下出現(xiàn)胸痛癥狀，伴持續(xù)氣急。疼痛位于胸骨后及后背，悶痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)，繼而伴有持續(xù)性呼吸困難。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，1個(gè)月前膝關(guān)節(jié)扭傷后長(zhǎng)期臥床休息，無(wú)吸煙史，無(wú)慢性咳喘史，近期無(wú)感染史。體檢：患者呼吸急促，呼吸22次／分，神志清。公率96次/分，律齊，未及雜音。血壓110/75mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹軟。胸背部皮膚未及明顯異常，胸壁無(wú)壓痛。臨床病例（四）

女，49歲，持續(xù)胸悶6小時(shí)。一年前因“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”在外院行主動(dòng)脈金屬瓣置換術(shù)。訴發(fā)病前3個(gè)月復(fù)查心臟超聲無(wú)異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病及吸煙史體檢：神清，急性病面容，體溫37.2℃，血壓70/50mmHg，呼吸24次/分，四肢皮膚未見(jiàn)淤點(diǎn)淤斑。心率110次/分，律齊，心底部可聞及金屬叩擊音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，左下肺吸氣相可聞及細(xì)濕噦音，右肺呼吸音清全腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。[問(wèn)題2]急診快速分診的首選輔助檢查是什么？思路：外周血氧飽和度+心電圖。結(jié)果快速回報(bào)，方便分診。胸痛的輔助檢查外周血氧飽和度、心電圖→生化指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、心肌?biāo)志物、凝血全套（包括D-二聚體）→影像學(xué)檢查：按需行胸片、胸部CT、心臟超聲、血管造影等檢查1.心電圖異常心電圖包括ST段抬高、ST段壓低和T波低平或倒置，提示ACS可能2.外周血氧飽和度血氧低警惕氣胸和肺栓塞。3.心肌標(biāo)志物肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI動(dòng)態(tài)性升高，提示ACS可能。4-D-二聚體升高警惕肺栓塞，也常見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層。5.影像學(xué)檢查包括胸片、胸部增強(qiáng)CT、冠狀動(dòng)脈造影、心臟超聲等，幫助診斷氣胸、肺栓塞、ACS、主動(dòng)脈夾層。疑診ACS者必須行18導(dǎo)聯(lián)EKG，且單憑EKG陰性不能除外ACS，有部分急性胸痛患者EKG正常，對(duì)這些患者，需對(duì)比既往EKG圖像并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，結(jié)合心肌標(biāo)志物結(jié)果綜合分析，以免漏診。病例(一)：心電圖：V1-V3ST壓低。外周血氧飽和度為98%。血?dú)夥治觯赫?。心肌?biāo)志物：TNI0.05ng/ml，CK-MB1.6mmo擴(kuò)L。D-二聚體6mg/L，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。電圖、心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化，查胸部增強(qiáng)CT(圖1-1-1、圖1-1-2)。病歷一胸部CT

病例(二)：即刻心電圖報(bào)告未見(jiàn)明顯異常。外周血氧飽和度為97%。因時(shí)間緊急，心肌標(biāo)志物結(jié)果未報(bào)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)癥支持，隨訪(fǎng)心電圖、心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化，半小時(shí)后心電圖出現(xiàn)變化（圖1-1-3)，心肌標(biāo)志物結(jié)果為：TNI0.3ng/ml，CK-MB20mmol/L。病歷二心電圖病例（三）：入院即刻心電圖（圖1-1-4)，外周血氧飽和度為75%。血?dú)夥治觯篜0266mmHg，心肌標(biāo)志物基本正常。胸片：未及異常。D-=二聚體8mg/L。血常規(guī)、肝腎功能基本正常。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧及對(duì)癥支持，行急診CT檢查（圖1-1-5）。病歷三胸部CT病歷三心電圖病例（三）：入院即刻心電圖（圖1-1-4)，外周血氧飽和度為75%。血?dú)夥治觯篜0266mmHg，心肌標(biāo)志物基本正常。胸片：未及異常。D-=二聚體8mg/L。血常規(guī)、肝腎功能基本正常。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧及對(duì)癥支持，行急診CT檢查（圖1-1-5）。病例（四）：入院即刻心電圖（圖1-1-6)。血氧飽和度為98%。心肌標(biāo)志物：TnI77.21ng/ml;CK-MB2000U/LoD-=.聚體7mg/L。血常規(guī):WBC13.34x109/L,Hb127g/L,PLT161x109/L。電解質(zhì)在正常范圍。后行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，主動(dòng)脈根部造影顯示鼠尾征。急診胸部增強(qiáng)CT(圖；1-1-7)。病歷四胸部CT病歷四心電圖[問(wèn)題3]根據(jù)上述流程，你是否可以獨(dú)立做出初步診斷并正確分診？思路：結(jié)合病史、體征、輔助檢查，綜合分析快速做出診斷，對(duì)于暫時(shí)不能明確診斷的患者，必要時(shí)應(yīng)予留院觀(guān)察，避免因疾病早期征象不明顯而漏診。知識(shí)點(diǎn)常見(jiàn)胸痛急癥的診斷1.壓榨性胸痛>15分鐘→查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征→EKG、心肌標(biāo)志物異?！鶤CS。2.撕裂樣胸痛伴休克→雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)或周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)消失→CTA→主動(dòng)脈夾層3.呼吸困難進(jìn)行性加重→皮下氣腫、氣管偏移、單側(cè)胸部叩診鼓音、呼吸音減低或消失→胸片異常→氣胸。4.胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥→心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)→低血氧、D-二聚體升高→CTPA一肺栓塞。病例診斷：病例(一)：主動(dòng)脈夾層，起始自主動(dòng)脈弓部，延續(xù)至髂動(dòng)脈。病例(二)：急性下壁心肌梗死。病例（三）：右肺動(dòng)脈栓塞。病例（四）：主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死（夾層累及左主干）。知識(shí)點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的“三個(gè)不對(duì)稱(chēng)”1.胸痛重而心電圖不典型。2.癥狀重而體征輕。3.“休克”一般表現(xiàn)重而血壓可正?；蚱摺問(wèn)題4]急診接診胸痛患者的診療原則是什么？思路：穩(wěn)定生命體征，快速診斷，及時(shí)處理致命性急癥。知識(shí)點(diǎn)急性心肌梗死疑診急性心肌梗死應(yīng)該盡快獲取病史、體格檢查，結(jié)合12(最好18)導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心肌標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果，綜合分析，判斷患者是否確診ACS。診斷ST段抬高心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMl)需滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：典型胸痛(心絞痛）持續(xù)時(shí)間20分鐘以上；心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動(dòng)態(tài)變化；心肌標(biāo)志物（CK、CKMB、肌鈣蛋白等）動(dòng)態(tài)演變。診斷一旦確立，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)病史與心電圖分析，不應(yīng)該等心肌酶升高再作確診。治療的目標(biāo)是盡快開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌。非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTEMI)治療的目的是盡快穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，防止再發(fā)心血管事件，應(yīng)該迅速對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)于高危者應(yīng)早期進(jìn)行介入治療。

主動(dòng)脈夾層知識(shí)點(diǎn)主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，休克一般表現(xiàn)重，但血壓可正?；蚱咔译p側(cè)不對(duì)稱(chēng)。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)，如腦卒中、心肌梗死Ll或小腸梗死，若脊髓的血供受影響可引起下肢輕癱或截癱、肢體缺血，類(lèi)似動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)主動(dòng)脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。臨床工作尤其是急診中評(píng)估胸痛患者時(shí)，必須對(duì)主動(dòng)脈夾層提高警惕，采取“擬診主動(dòng)]脈夾層直至確診為其他疾病”的原則以避免漏診。尤其要注重主動(dòng)脈夾層與ACS的鑒別，因?yàn)橐坏┱`診為ACS而采用溶栓、抗凝、抗血小板治療會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。大約有20%-的A型夾層患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心電圖改變，由于主動(dòng)脈根部夾層血腫主要是向右后擴(kuò)展，最易受累的是右冠狀動(dòng)脈，故而常發(fā)生下、后壁心肌梗死。因此，臨：床接診急性胸痛患者時(shí)