功能科質(zhì)控方案

功能科質(zhì)控方案第一篇：功能科質(zhì)控方案2016年功能科質(zhì)控方案按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)精神病?？漆t(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的工作要求，科室成立新的質(zhì)控小組，結(jié)合科室自身特點(diǎn)及發(fā)展要求特制訂以下方案：一、質(zhì)控組織為確保質(zhì)控工作完成，特成立本科質(zhì)控小組組長：副組長：組員：業(yè)務(wù)質(zhì)控組：報(bào)告質(zhì)控組：危急值質(zhì)控組：二、質(zhì)量控制目標(biāo)嚴(yán)格按照《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）對(duì)功能科業(yè)務(wù)、專業(yè)各項(xiàng)指標(biāo)要求，狠抓落實(shí)，下大力氣，全面完成各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)及任務(wù)，確保輔助醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)。三、質(zhì)控任務(wù)包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)方面。1、基礎(chǔ)質(zhì)量方面：主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核方面制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)、考核計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的基本功。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量方面：主要針對(duì)醫(yī)療日常運(yùn)行中方方面面的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括危急值制度建立及質(zhì)控、診療患者質(zhì)量等。3、終末質(zhì)量方面：主要抓報(bào)告質(zhì)量把關(guān)，堅(jiān)決做到不合格報(bào)告不出科，并落實(shí)獎(jiǎng)罰。四、具體措施：1.由質(zhì)控組長監(jiān)督并考核質(zhì)控小組的實(shí)施。2.醫(yī)院每次下發(fā)的文件及每次會(huì)議精神科室要組織學(xué)習(xí)并有記錄，質(zhì)控方面由負(fù)責(zé)記錄。3.每周四是科室質(zhì)控日，科室質(zhì)控小組要開質(zhì)控小組擴(kuò)大會(huì)議，質(zhì)控小組及科室全部成員都要參加，要總結(jié)上周在基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量存在的問題，并落實(shí)獎(jiǎng)懲及提出整改意見，質(zhì)控醫(yī)師要做好記錄。（一）各種登記本（檢查登記本，危急值登記本等）檢查由質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查匯報(bào)，質(zhì)控小組討論，并提出整改意見。（二）對(duì)日常運(yùn)行中各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生的問題平時(shí)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。4.每月月中月末科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，就本專業(yè)相關(guān)知識(shí)組織大家學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)資料，留作科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料。5.每月召開一次質(zhì)控小組會(huì)議，分析本科質(zhì)量方面存在的問題，并在全科會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評(píng)，每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每半年進(jìn)行一次總結(jié)，落實(shí)獎(jiǎng)罰，切實(shí)做好醫(yī)療差錯(cuò)糾紛事故防范，特別要注意各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程的檢查及時(shí)糾正缺陷及化解苗頭，防患于未然。五、獎(jiǎng)罰制度為保障科室正常運(yùn)行，切實(shí)將各種規(guī)章制度落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，科室采取一定的獎(jiǎng)罰措施是必要的，為此科室根據(jù)自身特點(diǎn)及醫(yī)院要求，制訂了功能科科獎(jiǎng)罰制度（附件一）。功能科2016-11-15附件一：功能科科室管理細(xì)則（修訂）全科人員必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，愛院如家，維護(hù)醫(yī)院利益，服從醫(yī)院工作安排。加強(qiáng)科室組織紀(jì)律，工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，特制定科室管理細(xì)則如下：一、工作質(zhì)量1．服務(wù)態(tài)度：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，做到語言和氣、態(tài)度和藹。對(duì)于態(tài)度生硬者，發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分；無故和病人及家屬爭(zhēng)吵者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。2.信息查對(duì)：檢查時(shí)查對(duì)患者姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位。錯(cuò)檢病人扣考核分5分。3．檢查準(zhǔn)確：檢查報(bào)告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。檢查報(bào)告與圖不符者，一次扣考核分5分，造成嚴(yán)重后果，扣除當(dāng)獎(jiǎng)金的10%，并在科室做出書面檢查。4.報(bào)告及時(shí)性：心電圖、超聲影像、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等常規(guī)檢查項(xiàng)目出具結(jié)果≤10分鐘；急診檢查結(jié)果隨檢隨出。以上科室超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣考核分0.5分。5．確保危急值處置得當(dāng)：功能科人員不熟悉相關(guān)危急值制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目扣考核分1分；功能科人員未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣考核分1分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過多，扣考核分0.5分。6．不私自收費(fèi)：如有違犯，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，所收金額加倍退還。向病人及家屬賠情道謙，在科室做出書面檢查。性質(zhì)惡劣者，交院領(lǐng)導(dǎo)處理。7．團(tuán)結(jié)協(xié)作、不推諉病人：工作中有意刁難、托延，不能很好團(tuán)結(jié)協(xié)作，無故推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的30%。二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1．專業(yè)學(xué)習(xí)筆記每周檢查一次，（周五檢查）缺少一次扣考核分1分，并在2天內(nèi)補(bǔ)齊。2．科室講課聽課次數(shù)：按照每月安排組織學(xué)習(xí)，講完由主任及本部門人員評(píng)分，不合格的口0.5分。3.學(xué)習(xí)內(nèi)容力求少而精，以實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題（列專題）與基礎(chǔ)理論實(shí)踐操作專題相結(jié)合三、綜合管理1.擅離崗位：串崗時(shí)間超過20分鐘（含20分鐘）扣除考核分2分。2．遲到早退：發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分。30分鐘以上，無特殊原因按半天曠工處理，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。3．上班干私活、吃早餐：科室發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分，院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一次，扣除當(dāng)月考核分5分。4．私自外出：按擅離崗位條款處罰。嚴(yán)重者按曠工處罰。上班期間有事需外出者，必須向科主任請(qǐng)假，同意后方可離開。5．節(jié)假日值班：堅(jiān)守崗位，不得脫崗、串崗、遲到、早退，如有脫崗串崗遲到早退現(xiàn)象按曠工、遲到條款處罰。6．病、事假、公休假，必須在前一天向科主任請(qǐng)假，在不影響本科室工作的情況下，方可休假，否則按曠工處罰（特殊情況除外）。8．服從分配：對(duì)于醫(yī)院或科室主任安排的工作，無故不聽從分配者，扣除考核分5分。9．違犯醫(yī)院及科室規(guī)章制度，影響到科室及科室負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)利益，由其本人全部承擔(dān)。以上條款，所有罰款通知財(cái)務(wù)科，從工資中扣除，所扣金額做為科室獎(jiǎng)勵(lì)基金。凡由于執(zhí)行本細(xì)則的扣罰與科主任發(fā)生無理取鬧、爭(zhēng)吵者，對(duì)于性質(zhì)嚴(yán)重者，本科予以解聘，交人事科處理。注：曠工按醫(yī)院曠工處罰條款執(zhí)行。以上細(xì)則即日起執(zhí)行。功能科2016年11月16日第二篇：質(zhì)控科南湖中心衛(wèi)生院質(zhì)控科科室簡(jiǎn)介質(zhì)控科是在院長和業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量管理要求，通過對(duì)醫(yī)院運(yùn)行過程中的總體質(zhì)量狀況進(jìn)行全方位的質(zhì)量監(jiān)督、檢查、分析評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院總體質(zhì)量改進(jìn)提出意見和建議，以推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的職能管理部門。質(zhì)控科定編三人?？崎L：馬宏平組員：程永杰謝陽天質(zhì)控科職責(zé)職責(zé)概述質(zhì)控科的職責(zé)是“協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行過程中的總體質(zhì)量情況，并依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量做出客觀評(píng)價(jià)，對(duì)存在質(zhì)量偏差的部門和影響質(zhì)量提高的因素進(jìn)行綜合分析，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議。”質(zhì)控科工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院各個(gè)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的總體監(jiān)控，特別是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織和實(shí)施。二、根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定、要求以及醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，如目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋等等。三、制定本科室工作制度和工作計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反饋。四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。五、定期、不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，提出改進(jìn)措施。（一）負(fù)責(zé)基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控1、協(xié)助完善有關(guān)的醫(yī)療規(guī)章制度。2、提高全員的質(zhì)量意識(shí)。（二）負(fù)責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控1、每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析和獎(jiǎng)罰。⑴組織臨床科室每月自查及交叉檢查病區(qū)運(yùn)行病歷；⑵組織質(zhì)檢員每月到臨床科室抽檢運(yùn)行病歷；⑶及時(shí)復(fù)查有問題、有爭(zhēng)議的運(yùn)行病歷；2、負(fù)責(zé)檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況。（三）負(fù)責(zé)終未質(zhì)量的監(jiān)控1、對(duì)各病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控；2、對(duì)住院病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行三級(jí)監(jiān)控；2、匯總監(jiān)察科、醫(yī)務(wù)科、門診辦、護(hù)理部、信息科、衛(wèi)防科、醫(yī)保辦、教學(xué)科、后勤等有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報(bào)經(jīng)管小組執(zhí)行扣罰。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)，對(duì)醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況、存在問題進(jìn)行通報(bào)。對(duì)各部門或科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。質(zhì)控小組的分工質(zhì)控科工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門的各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范等。二、本著公平、公正、合理的原則，對(duì)各科室的工作質(zhì)量進(jìn)行控制、反饋、通報(bào)、并提出合理化建議，以促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。三、經(jīng)常深入科室開展調(diào)查研究，掌握全院質(zhì)量管理工作情況，努力發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。四，耐心細(xì)致做好各類解釋工作。五，積極探索現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量控制方法。質(zhì)控科二零一二年二月十八日第三篇：質(zhì)控科質(zhì)量控制科一、目標(biāo)：為保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。通過日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、每月匯總檢查、病案（歷）專審、按照三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。二、職責(zé)：1、在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。2、建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。3、完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長匯報(bào)或向醫(yī)教科、護(hù)理部通報(bào)。5、收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。6、有按照檢查結(jié)果對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰的權(quán)利。7、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。8、定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。三、具體措施：1、日常監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為1-2項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。每月所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。隨機(jī)抽查內(nèi)容包括檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實(shí)情況、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題及其他醫(yī)療質(zhì)量問題。2、病歷質(zhì)量檢查。將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)行病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問題。監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院10天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查。、門診質(zhì)量檢查每月對(duì)門診質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗(yàn)、功能檢查、影像報(bào)告單質(zhì)量。四、質(zhì)量控制責(zé)任追究。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對(duì)重點(diǎn)質(zhì)量完成情況進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)于不規(guī)范的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰。對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。五、評(píng)價(jià)與反饋1、效果評(píng)價(jià)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)每個(gè)季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。2、信息反饋環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果質(zhì)控科通過“質(zhì)量控制信息反饋表”反饋給各科室。第四篇：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控方案南陽臥龍醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷提高。推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。二、目標(biāo)：1、遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的原則，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規(guī)范、便捷安全、價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2、以醫(yī)療安全為目標(biāo)，規(guī)范各種醫(yī)療行為，杜絕因個(gè)人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和差錯(cuò)。3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律知識(shí)，盡量減少醫(yī)患雙方的診療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制。5、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理人員的素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)提高整體醫(yī)療水平和管理的目標(biāo)。6、將質(zhì)量管理與效益直接聯(lián)系，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。三、健全質(zhì)量管理及考核組織。1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各臨床、醫(yī)技主任是科室管理的直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：主任：晏志保院長副主任：楊秀江副院長崔云杰副院長郝營利副院長王麗閣副院長成員：劉陽王東陽崔磊李萍朱相華劉國蘭賈正珂趙玲張凱印高攀登王旭龍遠(yuǎn)照晏永靜王同迅王科弟蔣玉霜樊興海魏少林陳穎鎏邢琦胡曉慧胡書超董宏曲高各臨床、醫(yī)技等科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。定期檢查登記和考核上報(bào)。成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長楊秀江、崔云杰、郝營利、王麗閣分別擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科劉陽、護(hù)理部王東陽分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核網(wǎng)絡(luò)。2、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、對(duì)十二項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：定期考核、加強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長分駐臨床、醫(yī)技科室制度和行政、業(yè)務(wù)大查房制度，重點(diǎn)貫徹落實(shí)十二項(xiàng)核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術(shù)前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領(lǐng)職能科室對(duì)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并及時(shí)督促整改。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、每年舉行全員質(zhì)量管理教育2次，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、進(jìn)行各類醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)4次，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，考核培訓(xùn)率達(dá)100%。要把“三基三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織按計(jì)劃每季度檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對(duì)制度執(zhí)行、診斷治療、護(hù)理和質(zhì)量管理進(jìn)行全面考核，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用書面形式進(jìn)行反饋通報(bào)或通過各種會(huì)議將醫(yī)療質(zhì)量情況反饋通報(bào)。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室的質(zhì)控小組要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制方案制定科室的質(zhì)量控制方案，要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施