社保法第5章醫(yī)療保險法教學幻燈片

第五章醫(yī)療保險法[教學目的和要求]了解和掌握醫(yī)療保險的概念、對象、待遇、基金的募集和使用等內容。[重點和難點]醫(yī)療保險的概念、對象、待遇和使用。第一節(jié)

醫(yī)療保險的概念和意義

一、醫(yī)療保險的概念是指依法建立的、為勞動者提供疾病所需醫(yī)療費用資助的一種社會保險制度。特征：

一是覆蓋范圍的普遍性二是保險標準基本性三是風險補償?shù)募磿r性四是涉及保險關系的復雜性二、醫(yī)療保險的意義一是有利于調節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平。二是有助消除因疾病帶來的社會不安定因素，緩解社社會矛盾。三是有利促進社會文明和進步。

第二節(jié)醫(yī)療保險的范圍和對象一、國際勞工公約對醫(yī)療保險范圍的規(guī)定（一）第103號公約《醫(yī)療照顧和疾病津貼公約》一是全體工薪勞動者(含學徒)及妻子和子女。二是或不低于經濟人口中規(guī)定類別的75%。三是或不低于規(guī)定類別全體居民的75%。（二）《醫(yī)療護理和醫(yī)療津貼建議書》一是臨時就業(yè)人員。二是居住于家庭住所，且為他工作的人員。三是所有經濟活動人員。四是上述所有人員的妻子和孩子。五是所有居民。則又擴大到了外國人。［小結］一是范圍不斷擴大。二是視國情而定。

職工基本醫(yī)療保險制度,通過用人單位和個人繳費為主，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險的社會保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。新型農村合作醫(yī)療制度,簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

第三節(jié)醫(yī)療保險待遇一、醫(yī)療保險待遇的內容和范圍(一)國際上通行做法一是疾病津貼。標準是工資的50-75%。二是醫(yī)療補助。即疾病醫(yī)療服務。三是供養(yǎng)親屬的費用。(二)我國的醫(yī)療保險待遇一是醫(yī)療保險待遇?！胺匣踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?！保ǖ?8條）

二是疾病津貼(病假工資)職工患病或非因工負傷,停工滿1個月以上,單位停發(fā)工資,改按其工作時間長短給付相當于本人工資一定比例的疾病津貼。關于職工親屬醫(yī)療待遇,原有規(guī)定,現(xiàn)未規(guī)定。二、享受醫(yī)療保險待遇的條件基本，以就業(yè)和繳納保險費期限為條件?！皡⒓勇毠せ踞t(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！?第27條)“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算?！?第32條)特殊，不僅僅限于職業(yè)勞動者。

第四節(jié)醫(yī)療保險基金的籌集和使用一、籌集(一)國際多數(shù)國家傳統(tǒng)方法：雇主、雇員“雙方”。少數(shù)國家政府負擔一定比例或全部承擔。(二)我國改革前，企業(yè)原則強調由單位負擔。改革后，“三方”原則，但具體視情而定：一城鎮(zhèn)職工：職工基本醫(yī)療保險制度，用人單位和職工，特殊的個人繳納。（23條）二農村居民：新型農村合作醫(yī)療制度,國務院另行規(guī)定

。（24條）三城鎮(zhèn)居民：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，個人繳費和政府補貼相結合,特殊的政府補貼。（25條）

二、醫(yī)療保險基金的使用國外，醫(yī)療保險機構向醫(yī)生和醫(yī)療機構支付。我國，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。1.支付的基本規(guī)則——依起付標準分別對待起付標準以下的費用，個人賬戶或由個人支付。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，

主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人承擔一定比例。2.優(yōu)先救濟權。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。（30條）3、不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

（30條）一是應當從工傷保險基金中支付的；二是應當由第三人負擔的；三是應當由公共衛(wèi)生負擔的；四是在境外就醫(yī)的。

第五節(jié)醫(yī)療保險的管理(略)一、基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理前者指符合條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和使用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷治療項目。通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理。

后者指由定點醫(yī)療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施。包括住院床位費、門（急）診費等。二、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理審查和確定原則：方便、兼顧、促進、合理。

定點醫(yī)療機構經申批后，由政府有關部門發(fā)給資格證書，并向社會公布，供參保人選擇(參保人可選3-5家)。三、基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理

四、基本醫(yī)療保險用藥范圍管理通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。管理原則：臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應。管理分類：“甲類目錄”和“乙類目錄”。甲類目錄

由國家統(tǒng)一制定，各地不得調整。乙類目錄

由國家制定，各地區(qū)可據(jù)當?shù)亟洕?、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調整。

五、基本醫(yī)療保