余杭徑山杭州高新橡塑材料股份有限公司1226一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

-1-TOC\o"1-9"\h\u余杭徑山杭州高新橡塑材料股份有限公司“12·26”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告余杭區(qū)人民政府事故調(diào)查組2024年8月1日

目錄2582一、基本情況 210607（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況 230326（二）事故發(fā)生單位安全管理情況 36429二、事故發(fā)生情況 36975（一）事故發(fā)生經(jīng)過 3902（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況 516608（三）事故相關(guān)人員情況 58115（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 621079三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況 615351（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況 628181（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況 61388（三）醫(yī)療救治情況 61599（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估 632626（五）善后處置情況 712742四、事故直接原因 720576五、事故相關(guān)單位主要問題 725255六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員處理建議 819693（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員 820383（二）事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰 81388（三）事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰 8282七、事故主要教訓(xùn)和防范措施建議 92023年12月26日22時(shí)10分許，位于余杭區(qū)徑山鎮(zhèn)后村橋路3號(hào)杭州高新橡塑材料股份有限公司南區(qū)PVC車間作業(yè)時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。死者：沈某某，男，身份證號(hào)碼：******************，為杭州高新橡塑材料股份有限公司員工。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府令第310號(hào)）等法律法規(guī)，2023年12月17日，余杭區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、徑山鎮(zhèn)人民政府等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，深入事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料等方法，查明事故發(fā)生的原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，余杭徑山杭州高新橡塑材料股份有限公司“12·26”般機(jī)械傷害事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患、作業(yè)人員違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、基本情況事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況杭州高新橡塑材料股份有限公司。于2024年02月22日更名為：杭州高新材料科技股份有限公司，法定代表人：胡寶泉；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913300007682195527；注冊(cè)資本：12667.3萬元；公司類型：股份有限公司(中外合資、上市)；成立日期：2004年11月26日；住所：浙江省杭州市余杭區(qū)徑山鎮(zhèn)后村橋路3號(hào)；經(jīng)營范圍：高分子橡塑材料的研發(fā)、生產(chǎn)（上述經(jīng)營范圍中涉及前置審批項(xiàng)目的，在批準(zhǔn)的有效期內(nèi)方可經(jīng)營）及銷售，橡塑材料批發(fā)及進(jìn)出口（涉及國家專項(xiàng)規(guī)定管理的商品按國家有關(guān)規(guī)定辦理），計(jì)算機(jī)軟硬件、系統(tǒng)集成的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)，計(jì)算機(jī)軟硬件、金屬材料、化工原料及產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)品及易制毒化學(xué)品）的銷售。（二）事故發(fā)生單位安全管理情況杭州高新橡塑材料股份有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未能有效樹立員工強(qiáng)烈的安全責(zé)任意識(shí)。二、事故發(fā)生情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2023年12月26日20時(shí)許，杭州高新橡塑材料股份有限公司南廠區(qū)PVC車間夜班開始正常生產(chǎn)，柳某某為班長，沈某某為包裝工人負(fù)責(zé)2號(hào)線打包。當(dāng)天21時(shí)25分至21時(shí)50分許，各生產(chǎn)線陸續(xù)完成訂單數(shù)后開始清機(jī)轉(zhuǎn)單。22時(shí)左右，附近有工人看到沈某某被碼包機(jī)器人壓在了2號(hào)線傳送帶上，旁邊的包裝人員胡某某立即按下急停開關(guān)，隨即向當(dāng)班班長柳某某求助，柳某某發(fā)現(xiàn)此情況立即向公司上級(jí)匯報(bào)并撥打120與110電話。22時(shí)20分許，消防、公安、急救人員開始施救，并將沈某某送往余杭區(qū)第三人醫(yī)院。23時(shí)許，醫(yī)院宣布沈某某搶救無效死亡。（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況事發(fā)碼垛區(qū)情況：涉事區(qū)域?yàn)楹贾莞咝孪鹚懿牧瞎煞萦邢薰灸蠌S區(qū)PVC車間2號(hào)線碼垛區(qū)。碼垛區(qū)主要設(shè)備設(shè)施為：碼垛機(jī)器人、料包輸送機(jī)、托盤、圍欄等安全附件構(gòu)成。圖1碼垛區(qū)域設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)圖圖2事故發(fā)生工位設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)圖圖3圍欄警示標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)圖2.事發(fā)碼垛機(jī)器人情況：涉事碼垛機(jī)器人型號(hào)為：TPR-200

，財(cái)務(wù)編碼：ZCLB383，生產(chǎn)商：上海沃迪智能裝備股份有限公司。TPR-200

碼垛機(jī)器人最大水平活動(dòng)半徑2650mm，最大活動(dòng)夾角330°，在托盤堆滿，人員進(jìn)入托盤區(qū)，碼垛機(jī)器人活動(dòng)受限條件下，仍可在C軸水平半徑1500mm，D軸夾角約120°（左中右三路傳送帶范圍內(nèi)），B軸垂直2300mm范圍內(nèi)進(jìn)行抓取料包作業(yè)。事故相關(guān)人員情況1.死者沈某某，男，公民身份號(hào)碼：******************，杭州市余杭區(qū)人，為杭州高新橡塑材料股份有限公司員工，在本次事故中死亡。2.胡某某，男，公民身份號(hào)碼：******************，杭州市上城區(qū)人，為杭州高新橡塑材料股份有限公司法定代表人，主要負(fù)責(zé)人。3.倪某某，男，公民身份號(hào)碼：******************，杭州市錢塘區(qū)人，為杭州高新橡塑材料股份有限公司副總經(jīng)理。4.俞某，男，公民身份號(hào)碼：******************，杭州市臨安區(qū)人，為杭州高新橡塑材料股份有限公司生產(chǎn)經(jīng)理。5.柳某某，男，公民身份號(hào)碼：******************，杭州市余杭區(qū)人，為杭州高新橡塑材料股份有限公司員工。6.張某，男，公民身份號(hào)碼：******************，杭州市余杭區(qū)人，為杭州高新橡塑材料股份有限公司安監(jiān)部員工。（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成一人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況22時(shí)，員工柳某某向公司生產(chǎn)經(jīng)理俞彬報(bào)告事故情況，22時(shí)03分俞某向副總經(jīng)理倪某某報(bào)告事故情況，22時(shí)05分倪某某向董事長胡某某報(bào)告事故情況。22時(shí)03分，柳某某依次撥打120急救電話、110報(bào)警電話和119消防救援電話。隨即110聯(lián)動(dòng)區(qū)應(yīng)急管理局、徑山派出所和徑山鎮(zhèn)人民政府等單位部門處置。事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后公司指令現(xiàn)場(chǎng)員工柳某某撥打120急救電話、110報(bào)警電話和119消防救援電話。企業(yè)立即停止南廠區(qū)PVC車間運(yùn)行。醫(yī)療救治情況22時(shí)20分許，120救護(hù)人員到場(chǎng)救治，后將沈某某送至余杭區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)治，23時(shí)許沈某某因傷勢(shì)過重死亡。事故應(yīng)急處置評(píng)估事故后現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了110、120，企業(yè)及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。善后處置情況事故發(fā)生后，杭州高新橡塑材料股份有限公司積極處理善后事宜，12月27日與死者家屬達(dá)成協(xié)議。31日死者遺體在杭州市余杭區(qū)殯儀館火化。四、事故直接原因沈某某安全意識(shí)淡薄，沒有遵循安全操作規(guī)程，在沒有按下系統(tǒng)急停按鈕的情況下，擅自處置傳送帶上卡滯的半袋料包，在處置過程中不慎觸發(fā)限位聯(lián)動(dòng)開關(guān)，導(dǎo)致夾爪執(zhí)行抓包動(dòng)作，沈某某身體被機(jī)器人夾爪擠壓引發(fā)機(jī)械傷害事故，是造成事故的直接原因。五、事故相關(guān)單位主要問題杭州高新材料科技股份有限公司，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，未排查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入碼垛區(qū)域后碼垛機(jī)器人仍然處于抓包可運(yùn)行狀態(tài)的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。的規(guī)定[1]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員沈某某，男，杭州高新橡塑材料股份有限公司員工，自身安全意識(shí)淡薄，安全意識(shí)淡薄，在沒有按下系統(tǒng)急停按鈕的情況下，擅自處置傳送帶上卡滯的半袋料包，在處置過程中不慎觸發(fā)限位聯(lián)動(dòng)開關(guān)，導(dǎo)致夾爪執(zhí)行抓包動(dòng)作，沈某某身體被機(jī)器人夾爪擠壓引發(fā)機(jī)械傷害事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不予追究其責(zé)任。（二）事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議1.胡某某，男，杭州高新材料科技股份有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)公司工作，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)公司存在的安全管理問題失察，監(jiān)督檢查安全工作不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有[2]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。[3]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。（三）事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議1.杭州高新材料科技股份有限公司，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位，未排查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入碼垛區(qū)域后碼垛機(jī)器人仍然處于抓包可運(yùn)行狀態(tài)的事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。[4]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。七、事故主要教訓(xùn)和防范措施建議（一）杭州高新