喉部疾病的診療（眼耳鼻咽喉科學(xué)）

0105040203目錄病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療患者，男性，36歲。以“咽痛明顯，伴異物堵塞感、氣促1小時(shí)”急診入院。入院前1小時(shí)，即晚11時(shí)睡眠中突發(fā)明顯咽痛，吞咽時(shí)加重，伴咽喉部異物阻塞感，飲水時(shí)明顯。同時(shí)漸感氣促，不能平躺，活動(dòng)后自覺(jué)呼吸費(fèi)力，伴畏寒、發(fā)熱，無(wú)聲嘶、咳嗽。病例導(dǎo)入學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性會(huì)厭炎的臨床特點(diǎn)及診治了解急性會(huì)厭炎的病因一、概述以聲門(mén)上區(qū)會(huì)厭為主的喉粘膜急性非特異性炎癥，又稱急性聲門(mén)上喉炎主要表現(xiàn)為會(huì)厭及杓會(huì)厭襞的急性水腫伴蜂窩織炎性變

發(fā)病急驟，病情危急，可引起窒息死亡多發(fā)于青中年男女之比約2～7:1早春、秋末多見(jiàn)二、病因1.感染是最主要病因2.變態(tài)反應(yīng)（I型）3.其它4.鄰近器官急性炎癥三、病理1.急性卡他型：粘膜彌漫性充血、腫脹2.急性水腫型：粘膜水腫明顯，會(huì)厭腫脹似球狀，多為變態(tài)反應(yīng)性炎癥3.急性潰瘍型：炎癥侵及黏膜下層，局部壞死、潰瘍四、臨床表現(xiàn)——癥狀1.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱，精神萎靡，食欲不振，全身酸痛2.局部癥狀：劇烈咽喉痛，吞咽時(shí)加重；吞咽困難；咽喉阻塞感，語(yǔ)言含糊；呼吸困難，窒息。無(wú)聲嘶四、臨床表現(xiàn)——檢查急性病容，吸氣性呼吸困難間接喉鏡檢查：會(huì)厭舌面明顯充血、腫脹,嚴(yán)重時(shí)呈球形；膿腫形成時(shí)，粘膜表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或潰瘍小兒可行喉部X線側(cè)位片檢查會(huì)厭腫大正常會(huì)厭五、診斷癥狀：劇烈的咽喉疼痛，吞咽加重，咽喉阻塞感吞咽困難，呼吸困難，無(wú)聲嘶間接喉鏡見(jiàn)會(huì)厭紅腫，嚴(yán)重呈球狀

間接喉鏡檢查很重要，對(duì)急性喉痛、吞咽時(shí)加重，口咽部檢查無(wú)特殊病變，或口咽部雖有炎癥但不足以解釋其嚴(yán)重癥狀者，應(yīng)考慮到急性會(huì)厭炎，應(yīng)行間接喉鏡檢查或電子喉鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)喉部X線、CT、MRI檢查患者，男性，36歲。以“咽痛明顯，伴異物堵塞感、氣促1小時(shí)”急診入院。入院前1小時(shí)，即晚11時(shí)睡眠中突發(fā)明顯咽痛，吞咽時(shí)加重，伴咽喉部異物阻塞感，飲水時(shí)明顯。同時(shí)漸感氣促，不能平躺，活動(dòng)后自覺(jué)呼吸費(fèi)力，伴畏寒、發(fā)熱，無(wú)聲嘶、咳嗽。檢查：體溫：39℃，咽部輕度充血，扁桃體輕度充血，無(wú)腫大。六、并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥：會(huì)厭膿腫、頸部蜂窩織炎等2.遠(yuǎn)處并發(fā)癥：頸部淋巴結(jié)炎、縱膈膿腫、膿胸等3.感染中毒性休克：小兒多見(jiàn)4.呼吸困難、窒息死亡七、治療原則：保持呼吸道通暢、抗感染1、糖皮質(zhì)激素2、抗感染：及時(shí)、足量有效抗生素3、氣管切開(kāi)術(shù)：嚴(yán)重呼吸困難，保守治療無(wú)效者4、支持和對(duì)癥治療：吸氧，靜脈補(bǔ)液，切開(kāi)排膿等治療前治療后十、預(yù)防增強(qiáng)機(jī)體免疫力，少食辛辣燥熱飲食，及時(shí)治療鄰近器官感染，注意口腔衛(wèi)生思考題如何診斷急性會(huì)厭炎？0105040203目錄概述臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握小兒急性喉炎的臨床特點(diǎn)掌握小兒急性喉炎的處理一、概述是指小兒以聲門(mén)區(qū)及聲門(mén)下區(qū)為主的喉黏膜急性炎癥，好發(fā)于6個(gè)月—3歲兒童多繼發(fā)于上呼吸道感染，多由病毒引起二、小兒喉的解剖特點(diǎn)高、軟、松、小、卷、短1、喉腔小2、喉軟骨柔軟。3、咳嗽功能差。4、粘膜下組織松馳，淋巴管豐富。5、受刺激易引起痙攣三、臨床表現(xiàn)起病急，進(jìn)展快，主要有聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴及吸氣性呼吸困難查體：不同程度的呼吸困難體征，肺部聽(tīng)診無(wú)陽(yáng)性體征、胸片無(wú)陽(yáng)性體征四、診斷1、聲嘶2、“空空”樣犬吠樣咳嗽3、吸氣性喉喘鳴4、吸氣性呼吸困難5、全身癥狀：發(fā)熱、哭鬧五、鑒別診斷1、支氣管異物2、喉白喉3、喉痙攣六、治療1、早期足量糖皮質(zhì)激素減輕喉粘膜水腫、緩解呼吸困難，輔以有效抗菌素控制感染2、重度喉阻塞經(jīng)治療后無(wú)緩解者，及時(shí)作氣管切開(kāi)3、支持療法、鎮(zhèn)靜思考題小兒急性喉炎的典型癥狀？0105040203目錄概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉慢性喉炎的臨床表現(xiàn)了解慢性喉炎的治療一、概述是指喉部黏膜的慢性非特異性炎癥病變以聲帶為主二、病因發(fā)聲不當(dāng)或用聲過(guò)度上、下呼吸道的慢性炎癥環(huán)境胃酸反流三、臨床表現(xiàn)癥狀１、聲嘶２、喉部不適、干燥感，說(shuō)話時(shí)喉痛感３、喉部分泌物增加或痰血檢查1、單純性喉炎：喉粘膜彌漫性充血，輕度腫脹２、肥厚性喉炎：室?guī)Х屎?、聲帶肥厚３、萎縮性喉炎：喉粘膜干燥、變薄，可有痂皮四、診斷病史、癥狀、體征、檢查五、治療1、病因治療2、聲休3、局部超聲霧化4、中成藥5、手術(shù)治療0105040203目錄病因病理癥狀檢查治療好發(fā)于一側(cè)聲帶的前中1/3交界處邊緣,半透明白色或粉紅色表面光滑的腫物

一、病因1發(fā)聲不當(dāng)2過(guò)度發(fā)聲3感染二、病理1聲帶的任克氏間隙發(fā)生局限性水腫,血管擴(kuò)張或出血，表面覆蓋正常的磷狀上皮，形成白色或粉紅色橢圓形腫物2病程長(zhǎng)的息肉其內(nèi)有明顯的纖維組織增生或玻璃樣變性三、癥狀1聲嘶:與部位大小形態(tài)有關(guān)2吸氣性喉喘鳴和呼吸困難四、檢查1一側(cè)聲帶前中1/3附近有半透明白色或粉紅色腫物，

表面光滑可帶蒂,亦可廣基2息肉可隨呼吸上下移動(dòng)3整聲帶彌漫性息肉樣變4發(fā)音時(shí)聲門(mén)閉合不全正常聲帶聲帶囊腫聲帶溝正常聲帶聲帶溝蘭克氏水腫五、治療手術(shù)切除0105040203目錄病因病理癥狀檢查治療多見(jiàn)雙側(cè)聲帶前中1/3交界處粘膜對(duì)稱性突起一、病因1.用聲不當(dāng)2.用聲過(guò)度二、病理改變主要在上皮層彈性纖維基本完整三、臨床表現(xiàn)1.癥狀：聲音嘶啞2.查體：雙側(cè)聲帶前中1/3的粘膜對(duì)稱性凸起四、診斷病史癥狀查體五、治療1.聲休2.發(fā)聲訓(xùn)練3.藥物治療4.手術(shù)0105040203目錄概述

病因病理臨床表現(xiàn)治療一、概述是喉部最常見(jiàn)的良性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但以10歲以下兒童多見(jiàn)兒童的乳頭狀瘤極易復(fù)發(fā)，多數(shù)為多發(fā)性，隨年齡增長(zhǎng)有自限性成年病人則有癌變的可能二、病因病毒感染：主要是與人類乳頭狀瘤病毒（成人HPV16，18，小兒HPV6，11）關(guān)系密切三、病理為上皮腫瘤由復(fù)層鱗狀上皮聚集而成中心有豐富的血管組織不浸潤(rùn)基底膜四、臨床表現(xiàn)進(jìn)行性聲嘶，也可出現(xiàn)喉鳴及呼吸困難。小兒易發(fā)生喉阻塞喉鏡檢查可見(jiàn)淡紅色呈乳頭狀的腫瘤成人病變一般為單發(fā)，小兒常為散在多發(fā)性、廣基，可侵及聲帶、室?guī)А⒙曢T(mén)下、氣管五、治療兒童易復(fù)發(fā)，需反復(fù)多次手術(shù)（顯微鏡、撐喉鏡下手術(shù)或激光治療）小兒有呼吸困難者，可行氣管切開(kāi)，但應(yīng)盡量避免轉(zhuǎn)移因子及干擾素有暫時(shí)緩解作用成人因?qū)侔┣捌诓∽?，?yīng)手術(shù)治療0105040203目錄病因與病理

臨床表現(xiàn)檢查與診斷鑒別診斷治療一、概述

是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤東北地區(qū)發(fā)病率最高喉癌的發(fā)病率在我國(guó)約占全身惡性腫瘤的2.1%，占頭頸部腫瘤的13.9%好發(fā)年齡為40—60歲，男女比例為7：1-10：1二、病因1.吸煙：吸煙時(shí)所產(chǎn)生的煙草焦油中苯丙芘有致癌作用，煙草可以使纖毛運(yùn)動(dòng)停止或遲緩，

同時(shí)引起粘膜水腫和充血，上皮增厚和鱗狀化生，成為致癌的基礎(chǔ)

據(jù)統(tǒng)計(jì)每日吸煙40支的是不吸煙者患喉癌幾率的10.4倍2.飲酒：飲酒者患喉癌的危險(xiǎn)度是不飲酒者的3-4倍3.病毒感染：HPV-16/18型可能與喉癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。在喉癌下咽癌HPV的感染率可達(dá)

50%以上4.癌前病變：喉白斑病、慢性肥厚性喉炎及成人型喉乳頭狀瘤5.性激素：喉癌發(fā)病可能與性激素有關(guān)。喉癌病人術(shù)前血清睪丸酮明顯高于正常，術(shù)后減少6.環(huán)境污染、癌基因三、病理以鱗狀細(xì)胞癌為主，占98%。腺癌、未分化癌極少見(jiàn)。鱗狀細(xì)胞癌中以高分化為主聲門(mén)型癌居多，約占60-70%。聲門(mén)上型癌次之，聲門(mén)下型癌僅占0.1-0.18%四、臨床表現(xiàn)

（一）聲門(mén)上型癌臨床特點(diǎn)：分化較差，發(fā)展較快，由于該區(qū)淋巴管豐富，常易向頸

深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多原發(fā)于會(huì)厭喉面根部早期癥狀：癢感、異物感、吞咽不適感、咽痛及頸淋巴結(jié)腫大等晚期癥狀：聲嘶、呼吸困難、吞咽困難、痰中帶血或咯血約占30%（二）聲門(mén)型癌臨床特點(diǎn)：分化較好、發(fā)展慢、轉(zhuǎn)移晚、預(yù)

后較好；早期診斷率高、最常見(jiàn)早期癥狀：聲嘶漸進(jìn)性加重晚期癥狀：喉喘鳴、呼吸困難、血痰約占60%喉結(jié)核喉纖維瘤慢性喉炎（中度不典型增生）聲帶囊腫（三）聲門(mén)下型癌早期癥狀：無(wú)；咳嗽、血痰晚期癥狀：呼吸困難、周圍浸潤(rùn)臨床特點(diǎn)：隱匿、不易早期發(fā)現(xiàn)（四）擴(kuò)散轉(zhuǎn)移喉癌有以下3種方式的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移：

1、直接擴(kuò)散

2、淋巴轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移NM分類-T分級(jí)按UICC的TNM分類標(biāo)準(zhǔn)（1997）聲門(mén)上區(qū)：T1：腫瘤局限一個(gè)亞區(qū)，聲帶運(yùn)動(dòng)正常T2：兩個(gè)亞區(qū)或向聲門(mén)侵犯，聲帶未固定T3：聲門(mén)上腫瘤向周圍侵犯，聲帶固定T4：聲門(mén)上腫瘤向喉外擴(kuò)散聲門(mén)區(qū)：Tis：原位癌T1：腫瘤局限于聲門(mén)區(qū)，聲帶運(yùn)動(dòng)正常T2：聲門(mén)區(qū)腫瘤向周圍侵犯，聲帶運(yùn)動(dòng)正?；蚴芟蓿垂潭═3：聲門(mén)腫瘤累及聲門(mén)上和/或聲門(mén)下，聲帶固定T4：聲門(mén)腫瘤向喉外擴(kuò)散NM分類-T分級(jí)按UICC的TNM分類標(biāo)準(zhǔn)（1997）聲門(mén)下區(qū)T1：腫瘤局限于聲門(mén)下，聲帶運(yùn)動(dòng)正常T2：聲門(mén)下腫瘤向聲門(mén)區(qū)侵犯，聲帶未固定T3：聲門(mén)下腫向周圍侵犯，聲帶固定T4：聲門(mén)下腫瘤向喉外擴(kuò)散

淋巴轉(zhuǎn)移：N0：局部淋巴結(jié)無(wú)明顯轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，≦3cmN2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑﹥3cm，﹤6cm或同側(cè)有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之最大直徑＞6cm

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0：無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法判斷五、檢查及診斷1.間接喉鏡及纖維喉鏡檢查：喉癌的形態(tài)有菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀和包塊狀。同時(shí)應(yīng)注意聲帶運(yùn)動(dòng)是否受限或固定，會(huì)厭喉面根部、前聯(lián)合處等部位，較為隱蔽，要詳細(xì)檢查，以防漏診2.頸部有無(wú)淋巴結(jié)腫大，喉體是否增大3.詳細(xì)詢問(wèn)病史，年齡超過(guò)35歲者，聲嘶超過(guò)4周，均須作喉鏡檢查4.X片、CT、MRI檢查能比喉鏡更詳細(xì)判斷癌腫的部位和浸潤(rùn)的范圍5.活檢是喉癌確診的主要依據(jù)六、鑒別診斷1.喉結(jié)核主要癥狀為喉部疼痛和聲嘶。喉鏡檢查見(jiàn)喉粘膜蒼白水腫，有淺潰瘍。胸部X線檢查多有活動(dòng)性肺結(jié)核。喉部活檢診斷2.喉乳頭狀瘤3.喉梅毒聲嘶，喉痛較輕，檢查見(jiàn)粘膜紅腫，常有隆起的梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍。有性病史，康-華是反應(yīng)陽(yáng)性，活檢確診七、治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療生物治療（一）放射治療T1的病人。其療效與手術(shù)基本一致。有條件可以做支撐喉鏡下激光治療全身情況差，不宜手術(shù)者對(duì)范圍廣泛，涉及喉咽部的癌腫，可先行手術(shù)前放療（二）手術(shù)治療1.垂直半喉切除術(shù)

適用于T2、T3聲帶癌2.水平半喉切除術(shù)

適用于聲門(mén)上癌。手術(shù)保留雙測(cè)聲帶。3.喉垂直水平部分喉切除術(shù)

聲門(mén)上擴(kuò)大手術(shù)，也叫3/4喉切除手術(shù)。4.環(huán)狀軟骨上喉切除術(shù)

近全喉切除術(shù)，喉功能正常。

5.全喉切除術(shù)

聲帶癌腫范圍較廣，聲帶已完全固定；放療后復(fù)發(fā)的喉部癌腫；喉癌已擴(kuò)散至喉外6.+淋巴結(jié)清掃術(shù)

（三）化學(xué)治療常用的藥物有：5-Fu+順鉑，然后配合放療，是放療的增敏劑全喉切除術(shù)后的發(fā)音重建在當(dāng)前主要有三種發(fā)音方法：食管發(fā)音（1950年）電子喉（1960年）Blom-Singer發(fā)音鈕，Provox發(fā)音鈕（1980年以后）0105040203目錄病因

臨床表現(xiàn)分度診斷診療學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握喉阻塞的臨床表現(xiàn)、分度及治療2.了解喉阻塞的病因一、概述是因喉部或鄰近組織的病變，使喉腔氣道發(fā)生狹窄或阻塞，引起呼吸困難的一組癥狀不及時(shí)有效治療，可窒息死亡的嚴(yán)重后果，故屬急癥

二、病因1炎癥2外傷3異物4水腫5腫瘤6畸形7聲帶麻痹8喉痙攣三、臨床表現(xiàn)吸氣期呼吸困難吸氣期喉喘鳴吸氣期軟組織凹陷：三凹征或四凹征聲嘶紫紺四、呼吸困難的分度（重點(diǎn)）一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難表現(xiàn)?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)，有輕度吸氣期呼吸困難，稍有喘鳴及軟組織凹陷二度：安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難、喘鳴及軟組織凹陷?；顒?dòng)加重。但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)缺氧癥狀，脈搏正常三度：

吸氣期呼吸困難明顯，喘鳴及軟組織凹陷明顯，并出現(xiàn)煩燥不安，

不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀四度：

呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或紫紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等，如不及時(shí)搶救，將因?yàn)橹舷?、昏迷、心力衰竭等而死亡五、診斷根據(jù)病史、癥狀、體征，診斷不難六、治療原則：分秒必爭(zhēng)，重點(diǎn)解除喉阻塞

1.明確病因

2.病因的處理

3.積極抗炎等治療

4.氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的掌握一度呼吸困難

病因治療炎癥：及時(shí)足量有效抗生素、激素二度呼吸困難

炎癥：及時(shí)足量有效抗生素、激素

腫瘤、外傷、聲帶麻痹：

不能去除病因，可氣管切開(kāi)

異物：迅速取出三度呼吸困難

炎癥：嚴(yán)密觀察，作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備

腫瘤：立即氣管切開(kāi)四度呼吸困難

立即緊急氣管切開(kāi)，緊急情況先氣管插管或環(huán)甲膜切開(kāi)小結(jié)1.喉阻塞的病因2.喉阻塞的臨床表現(xiàn)3.喉阻塞的分度4.喉阻塞的處理0105040203目錄應(yīng)用解剖學(xué)適應(yīng)癥手術(shù)方法術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥一、概述

氣管切開(kāi)術(shù)（tracheotomy）系切開(kāi)頸段氣管，放入(金屬)氣管套管，以解除上呼吸道阻塞、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留和給氧，預(yù)防頭頸手術(shù)后呼吸困難而進(jìn)行的一種常見(jiàn)手術(shù)1.早期氣管切開(kāi)階段2.標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)階段(開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)、外科氣管切開(kāi)術(shù))3.經(jīng)皮氣管切開(kāi)階段二、發(fā)展歷史（一）早期氣管切開(kāi)階段大約在5000年前，就首次完成了氣管切開(kāi)術(shù)1546年，一位意大利醫(yī)師AntonioMusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開(kāi)術(shù)（二）標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)階段1909年由ChevalierJackson首先對(duì)氣管切開(kāi)技術(shù)作了相應(yīng)的修改，確定了一種與現(xiàn)代外科氣管切開(kāi)術(shù)相似的方法時(shí)，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開(kāi)術(shù)的開(kāi)始外科氣管切開(kāi)術(shù)(傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù))現(xiàn)仍作為臨床上常用的氣管切開(kāi)術(shù)式廣泛開(kāi)展（三）經(jīng)皮氣管切開(kāi)階段1969年Toye&Weinstein首先描述經(jīng)皮方式插氣管內(nèi)管1985年Ciaglia采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)1990年Schachner采用氣管撐開(kāi)器，代替連串式擴(kuò)張器目前已有內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的報(bào)道(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)三、外科氣管切開(kāi)術(shù)應(yīng)用解剖手術(shù)適應(yīng)證術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方法術(shù)后護(hù)理手術(shù)的并發(fā)癥（一）外科氣管切開(kāi)術(shù)分類(常規(guī))氣管切開(kāi)術(shù)緊急氣管切開(kāi)術(shù)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)以下主要介紹常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)（二）氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用解剖器官結(jié)構(gòu)多缺乏硬性保護(hù)層次復(fù)雜頸部的體表標(biāo)志舌骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管胸骨上窩鎖骨上大窩胸鎖乳突肌頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)氣管切開(kāi)的層次皮膚、淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙頸部安全三角環(huán)甲膜穿刺甲狀腺最下動(dòng)脈（10%）奇靜脈叢氣切中重要的出血血管（三）氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證1.各種原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)4.各種原因造成的呼吸功能障礙5.特殊氣管異物（四）氣管切開(kāi)術(shù)的缺點(diǎn)發(fā)聲功能喪失失去對(duì)空氣的加溫加濕作用失去聲門(mén)關(guān)閉作用術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡（五）術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病情檢查頸部、了解氣管位置及頸部情準(zhǔn)確判定病變部位，而且在氣管切開(kāi)前必須了解下呼吸道情況術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問(wèn)題（簽字）器械準(zhǔn)備(包括氣管切開(kāi)包、氣管套管、照明用站燈等)外管內(nèi)管管芯常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)體位麻醉切口分離氣管前組織切開(kāi)氣管插入、固定氣管套管創(chuàng)口處理常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)—體位

一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾

常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)—麻醉

一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無(wú)知覺(jué)也可不予麻醉

耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(shí)起止血作用常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)—切口

有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限分離氣管前組織

用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置頸白線常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)—切開(kāi)氣管

確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)（切開(kāi)4-5環(huán)者為低位氣管切開(kāi)術(shù)），刀尖勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。

也可呈倒“U”字形切開(kāi)氣管前壁。插入、固定氣管套管

以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號(hào)、6.5號(hào)帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血

氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)—?jiǎng)?chuàng)口處理

切口一般不予縫合(切口過(guò)長(zhǎng)可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間。注意事項(xiàng)術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣氣管切開(kāi)前最好請(qǐng)麻醉科先予插管體位：仰臥位，肩墊高切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽氣管切開(kāi)術(shù)后的處理室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21℃，濕度應(yīng)超過(guò)50％專人護(hù)理：同時(shí)，應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的護(hù)理知識(shí)床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、吸痰管及急救藥品，以及另一付同號(hào)氣管套管保持氣管套管通暢：應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時(shí)一次氣管切開(kāi)術(shù)后的處理手術(shù)后呼吸困難：針對(duì)病因積極治療：⑴氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；⑵套管脫離氣管切口；⑶氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；⑷合并縱隔氣腫或氣胸；⑸心肺功能衰弱。更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大危險(xiǎn)性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥1.出血：常見(jiàn)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.皮下氣腫：常見(jiàn)，通常無(wú)需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管5.呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇6.氣管食管瘺：術(shù)中切開(kāi)氣管時(shí)避免損傷7.傷口感染：無(wú)菌操作；術(shù)后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理氣管切開(kāi)的并發(fā)癥－出血1.出血分類：

A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的傷口出血，比較多見(jiàn)，多為靜脈出血

B.繼發(fā)性出血:以動(dòng)脈性出血多見(jiàn)，其中包括致死性大動(dòng)脈出血2.原發(fā)性出血原因及處理：

多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開(kāi)傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血?dú)夤芮虚_(kāi)的并發(fā)癥－出血3.繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：1）傷口感染2）解剖畸形3）切開(kāi)位置過(guò)低4）氣管套管的長(zhǎng)度或彎曲度不合適5)使用非