2024肝硬化中醫(yī)診療指南 (三)

2024肝硬化中醫(yī)診療指南

肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外

血管增殖為特征的病理階段，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段分為代償期和失代

償期肝硬化。代償期肝硬化進展為失代償期肝硬化的年發(fā)生率為5%~7%;

肝硬化進入失代償期后,中位生存時間由代償期的12年以上降至大約2

年。失代償期肝硬化患者通過病因控制及相關治療，肝功能逐步恢復穩(wěn)定，

在較長時間內(nèi)（至少1年）不再出現(xiàn)肝硬化失代償事件，稱之為再代償。

目前我國成人肝硬化患病率約為0.51%（700萬），而美國和歐洲成人肝

硬化患病率分別為0.27%（63.3萬）和0.10%（50萬'全球每年約有

116萬人死于肝硬化，占全球總死亡人數(shù)的2.1%,在所有疾病中排第11

位。引起肝硬化的原因很多,在我國以病毒性肝炎為主,歐美國家則以酒

精性肝硬化多見。美國肝病學會、世界胃腸病學組織、歐洲肝病學會、國

際腹水俱樂部、中華醫(yī)學會等先后制定了多部指南和共識，對肝硬化及其

并發(fā)癥的診治提出了指導意見，并隨著研究進展及臨床經(jīng)驗的積累不斷更

新。

2008年中華中醫(yī)藥學會組織專家制定了《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南——

肝硬化》。近10余年來，隨著基礎與臨床研究的進展，對肝硬化臨床診治

等方面有了進一步的認識。同時，國內(nèi)關于肝硬化的中醫(yī)證候規(guī)律、中西

醫(yī)結(jié)合治療的研究日趨增多，尤其是在抗肝纖維化方面中醫(yī)中藥發(fā)揮了重

要的作用?；谝寻l(fā)表的研究結(jié)果，遵循指南制定的方法討論并修訂本指

南，主要目的是推薦有循證醫(yī)學證據(jù)的肝硬化中醫(yī)診斷和治療方法，規(guī)范

中醫(yī)臨床診療過程。

本指南不是強制性標準，因此，臨床醫(yī)生在面對具體患者時，應在充分了

解有關本病的最佳臨床證據(jù)，認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，

根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可供利用的臨床醫(yī)療資源，制訂全面合

理的診療方案。本制定組將根據(jù)國內(nèi)外有關肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療進展，

繼續(xù)對本指南進行更新和完善。

1范圍

本指南規(guī)定了肝硬化的診斷、辨證、治療、預防與調(diào)護，適用于18周歲

以上人群肝硬化患者的診斷和治療，因遺傳代謝性肝病的診治較為特殊，

不屬于本指南適用范圍。本文件適合于中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、感染科、

肝病科、消化科等相關科室臨床醫(yī)師使用。

2指南中的證據(jù)分級

2.1證據(jù)等級標準

采用GRADE分級系統(tǒng)對納入證據(jù)的有效性及安全性進行匯總和質(zhì)量評價。

根據(jù)GRADE方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低或極低3個等級（表11

在證據(jù)分級過程中,考慮5個降級因素一偏倚風險、不精確性、不一致

性、不直接性和發(fā)表偏倚，以及3個升級因素——效應量大、劑量反應關

系、可能的混雜因素。

2.2推薦強度

參照GRADE方法將推薦意見分為〃強（1）'"'弱（2）〃兩級。強推薦定義

為〃充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預后情況及治療成本而最終得出

的推薦意見〃；弱推薦定義為〃證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，

或推薦的治療意見可能會有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級的推

薦〃。通過名義群組法由專家投票，匯總得出推薦強度。

3術(shù)語和定義

肝硬化是由多種病因引起的以彌漫性B干細胞變性壞死、肝細胞再生和假小

葉形成、肝臟纖維組織大量增生為組織學特征的進行性慢性肝病，以肝功

能損害和門靜脈高壓為特征性表現(xiàn)，分為代償期和失代償期。失代償期可

出現(xiàn)腹水、消化道出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝腎綜合征等

多種并發(fā)癥。

在中醫(yī)學中無〃肝硬化〃病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，代償期肝硬化多屬于中

醫(yī)〃翩只〃〃積聚〃的范圍；失代償期出現(xiàn)腹水則屬〃鼓脹"〃水鼓〃范疇,其他尚

涉及〃黃疸〃〃水腫〃〃血證〃〃脅痛〃等病證。

4診斷依據(jù)

4.1西醫(yī)診斷

參照2019年版《肝硬化診治指南》和2023年版《中國肝硬化臨床診治

共識意見》，肝硬化臨床分為代償期和失代償期。

4.1.1代償期肝硬化的診斷依據(jù)

下列4條之一:（1）組織學符合肝硬化診斷；（2）內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲

張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓；（3）B超、肝硬

度測定（LSM）或CT等影像學檢查提示肝硬化或門靜脈高壓特征,如脾

大、門靜脈21.3cm,LSM符合不同病因的肝硬化診斷界值；（4）無組織

學、內(nèi)鏡或影像學檢查者，以下檢查指標異常提示存在肝硬化（需符合4

條中2條1①PLT<100x109/L,且無其他原因可以解釋；②血清白蛋白

<35g/L,排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等其他原因;@INR>1.3或PT延長

（停用溶栓或抗凝藥7d以上）;?成人AST/PLT比率指數(shù)APRI評分>2。

需注意降酶藥物等因素對APRI的影響。

4.1.2失代償期肝硬化的診斷依據(jù)

在肝硬化基礎上，出現(xiàn)門靜脈高壓并發(fā)癥和/或肝功能減退。（1）具備肝

硬化的診斷依據(jù)；(2)出現(xiàn)門靜脈高壓相關并發(fā)癥，如腹水、食管胃靜脈

曲張破裂出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等。

4.1.3臨床分期

根據(jù)患者是否伴有門靜脈高壓及并發(fā)癥，肝硬化分為5期。1期無靜脈曲

張和其他任何并發(fā)癥根據(jù)是否伴有顯著門靜揉高壓又分為1a及1b期；

2期出現(xiàn)靜脈曲張，但無靜脈曲張出血及腹水；3期出現(xiàn)腹水，無靜脈曲

張出血；4期表現(xiàn)為靜脈曲張出血，伴或不伴有腹水及肝性腦病；5期表

現(xiàn)為膿毒癥、難以控制的靜脈曲張出血或頑固型腹水、肝腎綜合征及肝性

腦病等多器官功能損傷。1~2期患者無明顯癥狀及并發(fā)癥，為代償期；3~

5期患者出現(xiàn)腹水、靜脈曲張出血及肝性腦病等并發(fā)癥，死亡率明顯升高，

為失代償期。

4.2中醫(yī)診斷

參照《中醫(yī)內(nèi)科婦科兒科名詞》及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中相關內(nèi)

容制訂。

4.2.1病名診斷

代償期肝硬化多屬于中醫(yī)〃翻只〃〃積聚〃的范圍，失代償期出現(xiàn)腹水則屬‘鼓

脹”"水鼓〃范疇。其他尚涉及〃黃疸〃〃脅痛〃〃水腫〃〃血證〃等病證。

4.2.2證候診斷

凡具備主癥3項;或主癥2項和次癥1項，參考舌脈,即可診斷。

(1)肝郁脾虛證

主癥：①脅肋脹痛或竄痛；②胸悶善太息；③納食減少；④神疲乏力；⑤

舌質(zhì)淡有齒痕，苔白。

次癥：①精神抑郁或性情急躁；②便濾；③皖腹痞悶；④咽部有異物感；

⑤乳房脹痛或結(jié)塊；⑥脈弦。

(2)濕熱內(nèi)蘊證

主癥：①脅肋灼痛；②目膚黃染，色鮮明；③惡心或嘔吐；④口干苦或口

臭;⑤舌質(zhì)紅，苔黃膩。

次癥：①皖悶，納呆，腹脹；②小便黃赤；③大便秘結(jié)或黏滯不暢；④脈

弦滑或滑數(shù)。

(3)瘀血阻絡證

主癥：①脅肋刺痛，痛處不移；②腹壁可有青筋；③脅下積塊；④舌質(zhì)

暗紅，或有瘀斑；⑤唇色紫褐。

次癥：①面色焦黑或晦暗；②頭、項、胸腹見血痣赤縷；③脈弦細；④舌

下靜脈曲張。

(4)肝腎陰虛證

主癥：①腰痛或腰酸腿軟；②脅肋隱痛，勞累加重；③眼干澀；④五心煩

熱或低燒；⑤舌紅少苔。

次癥：①耳鳴、耳聾；②頭暈、眼花；③大便干結(jié)；④小便短赤；⑤口干

咽燥；⑥脈細或細數(shù)。

推薦意見1:代償期肝硬化最常見的中醫(yī)證型是肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊證、

瘀血阻絡證和肝腎陰虛證。臨床需注意兼證或合證，上述證型如出現(xiàn)兼雜,

可根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為復合證型(B11

5臨床治療與推薦建議

5.1西醫(yī)治療原則

肝硬化診斷明確后，應盡早開始綜合治療。重視病因治療，必要時抗炎抗

肝纖維化，積極防治并發(fā)癥，隨訪中應動態(tài)評估病情。若單純藥物療效欠

佳，可考慮聯(lián)合胃鏡、血液凈化（人工肝）、介入治療，符合指征者進行

肝移植前準備。

5.2中醫(yī)治療原則

根據(jù)肝硬化正虛邪戀，氣虛血瘀的基本病機特點，以扶正祛邪、攻補兼施

為基本法則。代償期以疏肝健脾、清^濕熱為主，失代償期則多用益氣養(yǎng)

陰、滋補肝腎和健脾溫陽為法。復合證型宜相應主方合并加減治療。需要

指出的是，無論代償期和失代償期，活血化瘀、軟堅散結(jié)法常常貫徹始終。

5.3代償期肝硬化的辨證論治

5.3.1肝郁脾虛證

治法：疏肝解郁，益氣健脾。

推薦方藥：逍遙散（宋《太平惠民和劑局方》）加減。藥物組成：柴胡、

枳殼、當歸、白芍、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、薄荷。

推薦中成藥：肝爽顆粒。藥物組成：黨參、柴胡（醋制）、白芍、當歸、

茯苓、白術(shù)（炒1枳殼（炒1蒲公英、虎杖、夏枯草、丹參、桃仁、鱉

甲（燙力具有疏肝健脾，消熱散瘀，保肝護肝，軟堅散結(jié)作用?？诜?，1

次3g,1日3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入11個肝爽顆粒聯(lián)合核

昔（酸）類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的隨機對照試驗（RCT）研究,

共912例患者。結(jié)果顯示，與單用核昔（酸）類藥物相比，聯(lián)用肝爽顆粒

能夠降低患者血清透明質(zhì)酸（HAIMD=-61.15,95%Q:-92.71?-29.58,

P<0.00001xm型前膠原蛋白（pcm）（MD=-37.83,95%。：?54.26~

-21.40?<0.00001I層粘連蛋白（LNIMD=-42.04,95%CI:-57.19~

-26.90尸<0.000011IV型膠原（IV-CXMD=-50.13,95%。：-63.33~

-36.93,P<0.00001）水平，降低1_51\/1值（MD=-4.58,95%。：-5.36~

-3.81,P<0.000011

5.3.2濕熱內(nèi)蘊證

治法：清熱利濕，益氣通瘀。

推薦方藥：茵陳蒿湯（東漢?張仲景《傷寒論》）加味。藥物組成：茵陳、

桅子、制大黃。

推薦中成藥：（1）強肝膠囊。藥物組成：茵陳、板藍根、當歸、白芍、丹

參、郁金、黃茜、黨參、澤瀉、黃精、地黃、山藥、山楂、六神曲、秦芫、

甘草。具有清熱利濕，補脾養(yǎng)血，益氣解郁作用?？诜?，1次1.2g,1日

3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入6個RCT研究,共443例慢性肝

炎患者。結(jié)果顯示，與對照組相比，強肝膠囊能明顯降低慢性肝炎血清肝

纖維化四項指標PCm(MD=-1.02,95%CI:-1.39--0.66)、IV-C

(MD=-0.96,95%Q?-0.79)、HA(MD=-1.37,95%CI:-1.71?

-1.03\LN(MD=-0.80,95%CI:-1.03~-0.56)水平(P值均<0.05\

(2)當飛利肝寧膠囊。藥物組成：水飛薊、當藥。具有清利濕熱，益肝

退黃作用?？诜?次1.0g,1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將5

項當飛利肝寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究進行

Meta分析，共納入456例患者。結(jié)果顯示，與單用恩替卡韋相比，聯(lián)合

治療組患者肝纖維化指標HA(MD=-23.10,95%CI:-25.84--2037,

P<0.000011LN(MD=-31.52,95%CI:-3458??28.46,P<0.00001\

PCD1(MD=-35.15,95%CI:-37.31~-33.00,P<0.00001)、IV-C

(MD=-27.44,95%Q:-29.74?-25.14rP<0.00001)B月顯降低。

5.3.3瘀血阻絡證

治法：活血行氣，化瘀軟堅。

推薦方藥：膈下逐瘀湯(清?王清任《醫(yī)林改錯》\藥物組成：當歸、川莒、

赤芍、桃仁、紅花、丹皮、烏藥、延胡索、香附、炒五靈脂、枳殼、甘草。

推薦中成藥：(1)扶正化瘀膠囊。藥物組成：丹參、發(fā)酵蟲草菌粉、桃仁、

松花粉、絞股藍、五味子(制1具有活血祛瘀，益精養(yǎng)肝作用。口服，1

次1.5g,1日3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入19個扶正化瘀膠囊

治療乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共1769例患者。結(jié)果顯示，扶正化

瘀膠囊在改善ALRMD=-17.93,95%CI：-24.43--11.44,P<0.00001\

AST(MD=-21.24,95%CI:-31.96~-10.52,P=0.0001)、TBil

(MD=-10.29,95%CI:-11.71~-8.88,P<0.00001)、PCHI

(MD=-44.85,95%CI:-57.88~-31.81,P<0.00001\HA(MD=-67.38,

95%Q:-81.31?-53.45,P<0.00001\LN(MD=-33.47,95%CI:

-43.01--23.93,P<0.000011IV-C(MD=-32.08,95%CI:-43.11~

-21.04,P<0.000011Child-Pugh分級評分(MD=-1.31,95%CI:

-1.96~-0.65,P<0.0001X門靜脈直徑(MD=-1.33,95%CI:-2.09~

-0.57,P=0.0006\脾臟厚度(MD=-3.34,95%Q:-4.33?-2.34,

P<0.0001)和HBVDNA陰性轉(zhuǎn)化率(OR=2.72,95%Q:1.41?5.25,

P=0.003)方面優(yōu)于對照組，無嚴重不良反應。(2)復方鱉甲軟肝片°藥

物組成：鱉甲(制1莪術(shù)、赤芍、當歸、三七、黨參、黃葭、紫河車、

冬蟲夏草、板藍根、連翹。具有軟堅散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血作用C口

服，1次2g,1日3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入26個復方瞥甲

軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化的RCT研究，共2717例患者。結(jié)果

顯示，復方鱉甲軟肝片在改善ALT(MD=-8.69Z95%CI:-13.27--4.12,

P=0.0002)、AST(MD=-6.09,95%CI:-10.55--1.631P=0.008)、

TBil(MD=-6.75,95%CI:-10.33~-3.16,P=0.0002)、PCffl

(MD=-25.50,95%CI:?28.15~-22.85,P<0.00001MD=-61.85,

95%CI:-82.42~-41.29,P<0.00001\LN(MD=-41.23,95%CI:

-49.97~-32?50,P<0.00001\IV-C(MD=-31.39,95%CI:-42.96-

-19.83尸<0.00001\門靜脈直徑(MD=-0.12,95%CI:-0.16~-0.07,

P<0.000011脾臟厚度(MD=?0,60,95%CI:-0.94~-0.26,P=0.000

5),HBVDNA陰性轉(zhuǎn)化率(OR=2.27,95%H:1.47~3.51,P=0.000

2),提高總有效率(OR=3.19,95%CI:2.08~4.90,P<0.00001)方

面更有效，無嚴重不良反應。(3)安絡化纖丸。藥物組成：地黃、三七、

水蛭、僵蠶、地龍、白術(shù)、郁金、人工牛黃、瓦楞子、牡丹皮、大黃、生

麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉。具有健脾養(yǎng)肝，涼血活血，軟堅散結(jié)作用。

口服，1次6g,1日3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入26個安絡化

纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共2663例患者。

結(jié)果顯示，安絡化纖丸聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化，在降｛氐患者代

償期HA(MD=-59.97,95%CI:-68.15--51.79,P<0.00001\LN

(MD=-62.20,95%CI:-78.15~-46.25,P<0.00001)、IV-C

(MD=-48.02,95%Q:-54.19~-41.50,P<0.00001)以及失代償期

HA(MD=-145.04,95%Q:-154.92~-135.17,P<0.00001)、LN

(MD=-86.38,95%CI:-105.77--66.98,P<0.00001)、PCIH

(MD=-131.05,95%CI:-142.5319.56,P<0.00001)、IV-C

(MD=-108.22,95%CI:-122.49--93.95,P<0.00001),縮小門靜

脈內(nèi)徑(MD=-0.07,95%CI:-0.14--0.01,P=0.003),縮小脾厚度

(MD=-3.28,95%CI:-4.1-2.46,P<0.00001),提高門靜脈內(nèi)徑

改善率(RR=1.55,95%。：1.37~1.75,P<0.00001)，提高脾靜脈內(nèi)

徑改善率(RR=1.77,95%CI:1.52-2.06,P<0.00001)等方面均明

顯優(yōu)于恩替卡韋單藥治療。(4)和絡舒肝膠囊。藥物組成：白術(shù)(炒)、

白芍、三棱、香附(制、莪術(shù)、當歸、木瓜、大黃、紅花、鱉甲(炙入

桃仁、郁金、茵陳、海藻、昆布、玄參、地黃、熟地黃、虎杖、土鱉蟲、

柴胡、制何首烏、凌霄花、蛻螂、五靈脂、黑豆、半邊蓮。具有疏肝理氣，

清化濕熱,活血化瘀，滋養(yǎng)肝腎作用?？诜?1次4.65g,1日3次c證

據(jù)概要：一項Meta分析納入15個和絡舒肝膠囊治療乙型肝炎肝纖維化

的RCT研究，共1840例患者。結(jié)果顯示,和絡舒肝膠囊對主要的血清

纖維化指標HA(MD=82.31,95%CI:37.44~127.19,P=0.0003\

LN(MD=36.83,95%。：11.84~61.82,P=0.004\PCin(MD=47.17,

95%CI32.68~61.66,P<0.00001\IV-QMD=72.77,95%CI:47.65-

97.89,P<0.00001)有一定的改善作用，優(yōu)于常規(guī)保肝治療。但該研究

結(jié)果認為和絡舒肝膠囊抗纖維化作用不及復方鱉甲軟肝片和扶正化瘀膠

囊。(5)九味肝泰膠囊。藥物組成：三七、郁金、疾藜、姜黃、大黃(酒

制1黃苓、蝶蚣(不去頭足1山藥、五味子。具有化瘀通絡，疏肝健脾

作甩口服，1次1.4g,1日3次。證據(jù)概要：本指南工作組將2項九味

肝泰膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎代償期肝硬化的RCT研究進行

Meta分析，共納入414例患者。結(jié)果顯示，與單用恩替卡韋相比，聯(lián)合

治療組患者肝纖維化指標HA(MD=-19.41,95%CI:-22.11--16.72,

P<0.000011LN(MD=-28.39,95%。:-30.95~-25.82,P<0.00001\

PCm(MD=-32.99,95%CI:-35.57~-30.43,P<0.00001)、IV-C

(MD=-1039,95%CI:-11.66--9.12,P<0.00001)明顯降低。

5.3.4肝腎陰虛證

治法：滋腎養(yǎng)肝，清熱化瘀。

推薦方藥：一貫煎(清?魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》)加減。藥物組成：生地黃、

北沙參、麥冬、枸杞子、當歸、川楝子、黃苓、片姜黃、白芍、鱉甲先煎。

推薦中成藥：(1)六味五靈片。藥物組成：五味子、女貞子、連翹、莪術(shù)、

苣莢菜、靈芝泡子粉。具有滋腎養(yǎng)肝，活血解毒作用?？诜?次3片，

1日3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入18個RCT研究，共2168例

慢性乙型肝炎肝纖維化或肝硬化患者。結(jié)果顯示，與單用常規(guī)藥物相比，

聯(lián)用六味五靈片能夠降低HA(MD=-1.04,95%CI:-1.56--0.52,

P<0.00011LN(MD=-1.64,95%CI:-2.06-1.23,P<0.00001\

PCin(MD=-1.85,95%CI:-2.39?-132,P<0.00001)、IV-C

(MD=-2.44,95%CI:-3.02--1.86,P<0.00001)水平，降低血清

TBil(MD=-0.95,95%Q:-1.28-0.62,P<0.00001\ALT(MD=-132,

95%CI:-1.57--1.07^<0.000011AST(SMD=?1.61,95%CI:-2.01~

-1.21P<0.00001水平提高患、者HBVDNA轉(zhuǎn)陰冢RR=1.19,95%CI:

1.12~1.26,P<0.00001)及臨床有效率(RR=1.27,95%CI:1.20~

1.35zP<0.00001I(2)心肝寶膠囊。藥物組成：人工蟲草菌絲粉0具

有補虛損，益精氣，保肺益腎，扶正固本作用。口服，1次6~8粒，1日

3次。證據(jù)概要：本指南工作組將5項心肝寶膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖

維化的RCT研究進行Meta分析，共納入400例患者。結(jié)果顯示，與常

規(guī)治療組相比，心肝寶聯(lián)合治療組患者肝纖維化指標HA（MD=-72.92,

95%CI:-82.22--63.61,P<0.00001）、LN（MD=-9.64,95%CI:

-14.42?-4.87,P<0.00001\PCffl（MD=-34.60,95%CI:-44.01?

-25.20,P<0.00001XIV-C（MD=-40.86,95%CI:-48.07--33.65,

P<0.00001）明顯降低。

推薦意見2:代償期肝硬化肝有B脾虛證推薦方藥逍遙散加減（C1）;推薦

中成藥肝爽顆粒（B1%

推薦意見3:代償期肝硬化濕熱內(nèi)蘊證推薦方藥茵陳蒿湯加減（C1）;推

薦中成藥強肝膠囊（B1\當飛利肝寧膠囊（C2\

推薦意見4:代償期肝硬化瘀血阻絡證推薦方藥膈下逐瘀湯加減（B1）;

推薦中成藥扶正化瘀膠氯B11復方鱉甲軟肝用B11安絡化纖丸（B1X

和絡舒肝膠囊（B1）和九味肝泰膠囊（B2I

推薦意見5:代償期肝硬化肝腎阻虛證推薦方藥一貫煎加減（C1）;推薦

中成藥六味五靈片（B1\心肝寶膠囊（C2X

5.4失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療

病因治療和抗炎抗纖維化治療能夠有效阻斷或減緩肝硬化的進展、減少并

發(fā)癥的發(fā)生，是肝硬化治療的關鍵。對于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，還需積

極進行并發(fā)癥的治療。肝硬化并發(fā)癥的西醫(yī)治療可參考相關西醫(yī)診療指南。

本指南在失代償期肝硬化并發(fā)癥的中醫(yī)治療方面，重點推薦以下證據(jù)等級

較高的經(jīng)典方劑和名家經(jīng)驗方。具體中醫(yī)辨證論治可參考《肝硬化腹水中

醫(yī)診療專家共識意見（2017）》《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南?肝腎綜合征（修

訂版）》等相關中醫(yī)指南或?qū)＜夜沧R。

5.4.1腹水

5.4.1.1普通型肝硬化腹水

（1）五苓散（東漢張仲景《傷寒論》），適用于膀胱氣化不利之蓄水證。

藥物組成：茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、桂枝。證據(jù)概要：一項Meta分析

納入10個五苓散加減治療肝硬化腹水的RCT研究，共982例患者。研究

結(jié)果顯示：治療組總有效率高于對照組（RR=1.22，95%CI,

P<0.00001）;治療組Child-Pugh評分改善優(yōu)于對照組（MD=-1.88,

95%CI:324~-0.52,PR.007）;治療組不良反應發(fā)生率低于對照組

（RR=0.27f95%CI:0.09?0.77,P=0.011（2）實脾飲（宋?嚴用和《濟

生方》），適用于脾虛水停證。藥物組成：白術(shù)、厚樸、木瓜、木香、草果、

大腹子（即檳榔）、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大棗。證據(jù)概

要：一項Meta分析納入12個實脾飲治療肝硬變腹水的RCT研究，共1

007例患者。結(jié)果顯示，治療組有效率高于對照組（RR=1.27,95%CI:

1.16~1.38)。治療組在降低體質(zhì)量(MD=-4.969,95%Q:-6.429~

-3.509)、腹圍(MD=-9.56,95%CI:-14.17~-4.95)、癥狀積分

(MD=-2.805,95%CI:-3.909--1.702),升高白蛋白(MD=6.263,

95%CI:4.570~7.960)和24h尿量(MD=-2.805,95%CI:-3.909?

-1.702)等方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05X(3)

益氣活血方，適用于氣虛兼血瘀證。藥物組成：黃茜、炒白術(shù)、柴胡、赤

芍、郁金丹參、當歸、生蒲黃(包煎\澤瀉。證據(jù)概要：一項前瞻性、

多中心、隨機對照、雙盲研究探討了自擬益氣活血方結(jié)合西醫(yī)治療方案治

療乙型肝炎肝硬化腹水氣虛血瘀證患者的療效優(yōu)勢點及安全性，該研究以

62例乙型肝炎肝硬化腹水氣虛血瘀證患者為研究對象，所有患者均接受西

醫(yī)基礎治療，觀察組口服益氣活血方顆粒，對照組口服益氣活血方安慰劑

顆粒。從腹水減少趨勢及凈體質(zhì)量、腹圍下降趨勢看，觀察組優(yōu)于對照組，

且通過治療前后腹部超聲示腹水量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01\

在中醫(yī)癥狀改善方面，觀察組在氣虛血瘀證癥候群的改善較對照組明顯

(P<0.01),且益氣活血方具有較好的安全性。(4)健脾補腎利水方，適

用于脾腎陽虛水停證。藥物組成：黨參、生山藥、菟絲子、枸杞、生地黃、

炒麥芽、大腹皮、炒白術(shù)、白茅根、山萸肉、柴胡、枳實。證據(jù)概要：一

項隨機對照研究觀察了健脾補腎利水方對肝硬化腹水患者肝前、脾腎間隙、

肝腎間隙、下腹部腹水量的影響。該研究將納入標準的138例肝硬化腹水

患者隨機分為觀察組和對照組，每組各69例。對照組給予西醫(yī)基礎治療,

觀察組在此基礎上服用健脾補腎利水方，療程為1個月，隨訪1個月。觀

察組治療1個月及隨訪1個月體質(zhì)量、腹圍、肝前、下腹部腹水量、腹水

指數(shù)低于同時期對照組（P<0.05）,治療15d、隨訪1個月脾腎間隙、肝

腎間隙腹水量顯著低于同時期對照組（P<0.05\

5.4.1.2頑固型肝硬化腹水

（1）徒都子補氣湯，適用于血瘀水停證。藥物組成：海蛤殼、赤芍、川

苜、三棱、莪術(shù)、鱉甲、生黃葭、桑白皮、拿苗子、大腹皮、郁李仁、茯

苓、防己、牽牛子、通草。證據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察徒都子補氣

湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療肝硬化頑固型腹水的臨床療效。將57例肝

硬化頑固型腹水患者分為治療組（32例）和對照組（25例\對照組采用

西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用徒都子補氣湯，兩組

療程均為145治療7d與治療前組內(nèi)比較，治療組24h尿量增加

（PvO.O5）,體質(zhì)量、腹圍、仰臥位腹水深度減少（P<0.05）,對照組上

述指標差異無統(tǒng)計學意義。治療7d、14d組間比較，24h尿量、仰臥

位腹水深度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.051相較于單純采用西醫(yī)常規(guī)療法，

加用徒都子補氣湯更有助于肝硬化頑固型腹水的消退，且未增加腎功能損

傷、電解質(zhì)紊亂的風險。（2）滋腎柔肝方,適用于肝腎陰虛水停證。藥物

組成：北沙參、麥冬、生地、楮實子、豬苓、當歸、枸杞子、川楝子。證

據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察了滋腎柔肝法治療肝腎陰虛型肝硬化頑固

型腹水患者的臨床應治該研究將納入標準的72例肝腎陽虛型頑固型腹

水患者隨機分為治療組與對照組，每組36例，對照組患者采用常規(guī)利尿

劑（螺內(nèi)酯160mg/d、味塞米80mg/d），輸注白蛋白，治療性腹腔穿

刺放液治療4周；治療組患者在對照組綜合治療的基礎上將利尿劑減半，

同時加用滋腎柔肝法中藥湯劑治療4周。治療組與對照組患者臨床有效率

分別為91.6%、58.3%,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組患者平均

24h尿量、腹圍、臨床療雙肝功能指標改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05X

5.4.1.3自發(fā)性細菌性腹膜炎

血必凈注射液，藥物組成：紅花、赤芍、川苜、丹參、當歸。靜脈注射，

50mL加生理鹽水100mL靜脈滴注在30-40min內(nèi)滴畢,1日2次。

病情重者，1日3次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入9個RCT研究，共

744例患者。結(jié)果顯示血必凈注射液聯(lián)合抗生素治療組共有384例患者,

其中342例患者總體應答（89.1%）;單用抗生素組共有360例患者，其

中264例患者總體應答（73.3%I血必凈注射液組總體應答率顯著高于

單用抗生素組（OR=2.95,95%CI:1.97-4.42,P<0.00001\血必凈

聯(lián)合抗生素組肝硬化相關并發(fā)癥肝性?病（OR=0.19,95%Q008~0.47,

P=0.0004\肝腎綜合征（OR=0.38,95%CI:0.21~0.70,P=0.002）

發(fā)生率低于單用抗生素組。

5.4.1.4腹水的中醫(yī)外治法

中藥敷臍能提高肝硬化腹水總有效率。推薦〃消脹貼"：大黃、菜熊子、甘

遂、沉香、丁香「水月鼓貼〃適用于脾腎陽虛水停證，藥物組成：黃苣、肉

桂、砂仁。上述藥物研末以醋（或蜂蜜）調(diào)，外敷于神闕穴。證據(jù)概要:

一項Meta分析納入13篇隨機對照文獻共855例患者。結(jié)果顯示，試驗

組I/口級腹水消退率高于對照組（RR=2.67,95%CI:1.67~4.27）;能

減少腹SKMD=-2.97,95%。:-2.98~-1.97）;降低體質(zhì)量MD=-1.68,

95%。：-2.02~-1.34）;增加尿量（MD=200.47z95%。：147.34~

253.61）,差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05X

推薦意見6:普通型肝硬化腹水推薦五苓散（B11實脾飲（B1I益氣活

血方（B1）、健脾補腎利水方（C2）;頑固型肝硬化腹水推薦徒都子補氣

湯（C21滋腎柔肝方（C2）;自發(fā)性細菌性腹膜炎推薦血必凈注射液（B2\

應用時需辨證施治。

推薦意見7:推薦消脹貼（C1）和水月鼓貼（C2）等中藥敷臍療法輔助治療

肝硬化腹水。

5.4.2食管胃靜脈曲張破裂出血

門靜脈高壓癥是肝硬化患者食管胃靜脈曲張及食管胃靜脈曲張破裂出血

的根本原因。多項研究證實，扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、安絡化纖

丸等抗纖維化中藥干預能夠改善食管胃靜脈曲張程度、門靜脈和脾靜脈血

流動力學，降低食管胃靜脈曲張破裂出血率、再出血風險及死亡風險。-

項181例肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者隨機、對照、雙盲、多中心、前瞻

性研究，根據(jù)食管胃靜脈曲張程度及有無出血分為輕度食管胃靜脈曲張、

中重度食管胃靜脈曲張、預防再出血，治療2年、隨訪中位時間50個月

后，輕度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊組累積出血率顯著低于安慰劑組

(3.4%vs23.7%,P<0.05),中重度食管胃靜脈曲張中扶正化瘀膠囊聯(lián)

用晉奈洛爾組累積出血率顯著低于晉奈洛爾組(15.2%vs43.6%,

P<0.05)，預防再出血中扶正化瘀膠囊聯(lián)用普秦洛爾組累積再出血中位時

間顯著高于普蔡洛爾聯(lián)用安慰劑組［(40.0±17.9)月vs(7.0±2.3)月，

P<0.051該研究體現(xiàn)了中醫(yī)藥在預防食管胃靜脈曲張破裂出血和預防食

管胃靜脈曲張破裂再出血方面的優(yōu)勢。

5.4.2.1食管胃靜脈曲張破裂出血的一級預防

加味瓜簍散，適用于瘀血阻絡證。藥物組成：瓜簍、紅花、生牡蠣、三七、

白術(shù)、郁金、炙甘草。證據(jù)概要：將2項加味瓜簍散治療肝硬化門靜脈高

壓的RCT研究進行Meta分析，共納入137例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)

治療組相比，加味瓜簍散聯(lián)合治療2個月能夠顯著降低門靜脈血管內(nèi)徑

(MD=-0.76,95%Q:-1.27~-0.24,P=0.004),提升門靜脈血流量

(MD=-394.41,95%CI:-763.43--27.38,P=0.04\

542.2食管胃靜脈曲張破裂出血的二級預防

健脾化濕止血方，適用于脾虛證。藥物組成：黃苣、黨參、白術(shù)、黃苓、

黃連、木香、白茅根、生地黃。證據(jù)概要：一項隨機對照研究探討了健脾

化濕止血方對乙型肝炎肝硬化合并食管胃靜脈曲張破裂出血患者1年內(nèi)發(fā)

生再出血的臨床療效。該研究將110例肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患

者隨機分為中西醫(yī)結(jié)合組、西醫(yī)對照組，各55例。西醫(yī)對照組給予內(nèi)科

綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合組在此基礎上加用健脾化濕止血方，療程12周，

隨訪至48周。第48周時,中西醫(yī)結(jié)合組出血率45.5%,西醫(yī)對照組為

63.6%,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05X提示健脾化濕止血方能降低

食管胃靜脈曲張破裂出血患者1年內(nèi)再出血風險。

推薦意見8:食管胃靜脈曲張破裂出血的一級預防推薦加味瓜簍散(C2);

食管胃靜脈曲張破裂出血的二級預防推薦健脾化濕止血方(C2\應用時

需辨證施治。

5.4.3肝性腦病

(1)安宮牛黃丸。藥物組成：體外培育牛黃、水牛角濃縮粉、人工麝香、

珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃苓、桅子、郁金、冰片?？诜虮秋暎?次

1丸，1曰1~2次。證據(jù)概要：一項Meta分析納入9個安宮牛黃丸聯(lián)合

西藥治療肝性腦病的RCT研究，共640例患者。結(jié)果顯示，安宮牛黃丸

聯(lián)合西藥治療的總有效率較單獨西醫(yī)治療高(OR=4.87,95%CI:2.90~

)，血氨的降低較單獨西醫(yī)治療更為顯著(

8.17zP<0.00001MD=-9.44,

95%。：2.86~6.03,P<0.00001H2)醒腦靜注射液。藥物組成:

麝香、郁金、冰片、框子。靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液或5%~10%葡

萄糖注射液250~500mL中加入醒腦靜注射液10~20mL,1日1次。

證據(jù)概要：一項Meta分析納入11個醒腦靜聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝

性腦病的RCT研究，共725例患者。結(jié)果顯示,醒腦靜聯(lián)合門冬氨酸鳥

氨酸組的治療有效率（OR=3.52,95%CI:2.33~5.33,P<0.00001\

血氨（MD=-25.81f95%CI:-37.16--14.46,P<0.00001）、神志轉(zhuǎn)

清醒時間（MD=-0.53,95%Q:-0.89~-0.17,P=0.004\認識功能-

數(shù)字符號試驗（MD=13.82,95%CI:9.15-18.49,P<0.00001）優(yōu)于

單純西醫(yī)治療組。（3）新清開方，適用于熱毒血瘀證。藥物組成：大黃、

郁金、白術(shù)、敗醬草。證據(jù)概要：一項隨機對照研究觀察了新清開方防治

慢性乙型肝炎肝硬化合并輕微型肝，性腦病的臨床療效。該研究將68例慢

性乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病患者隨機分為防治組和對照組，每組34

例。在常規(guī)抗病毒、保肝及對癥支持治療的基礎上，防治組予新清開方口

服，對照組予乳果糖口服溶液口服，兩組療程均為305組間治療后比較，

神經(jīng)心理學測試指標（NCT-A、DST）的改善情況，ALT、AST、白蛋白、

血氨、內(nèi)毒素水平的改善情況防治組均明顯優(yōu)于對照組（P值均<0.05\

防治組大腸埃希菌水平明顯低于對照組，雙歧桿菌水平明顯高于對照組（P

值均<0.05X兩組神經(jīng)心理學測試指標復常率比較（27.3%vs6.5%）,

防治組明顯高于對照組（P<0.051提示新清開方可以更好地提高慢性乙

型肝炎肝硬化合并肝性腦病患者的認知能力，改善其肝功能及血氨、內(nèi)毒

素水平，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善其臨床轉(zhuǎn)歸情況。（4）益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方，

適用于氣陰兩虛血瘀證。藥物組成：沙參、麥冬、大黃、厚樸、枳實、赤

芍、石菖蒲。證據(jù)概要：一項隨機對照臨床試驗評價了益氣養(yǎng)陰解毒化瘀

方加減聯(lián)合西藥治療輕微型肝性腦病的臨床療效。該研究納入經(jīng)Stroop

測試診斷為輕微型肝性腦病患者100例，其中益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)

合西醫(yī)治療組（中西醫(yī)結(jié)合治療組）和西醫(yī)治療組各50例。治療后，中

西醫(yī)結(jié)合治療組Stroop測試結(jié)果的總關閉階段時間、息開放階段時間、

總開放階段時間+總關閉階段時間較本組治療前縮短，且分別較西醫(yī)治療

組縮短更明顯（P值均<0.05I中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率為94%,優(yōu)于西

醫(yī)治療組的72%（P<0.01X提示益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方加減聯(lián)合西藥治療

輕微型肝，性腦病能改善患者認知能力提高治療有效率。（5）中醫(yī)外治法：

大黃煎劑。藥物組成：大黃、烏梅。水煎取汁200mL,保留灌腸。證據(jù)

概要：一項Meta分析納入11個大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病的RCT

研究，共1207例患者。結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組總有效率較高

（OR=3.40,95%CI:2.51~4.59,P<0.00001）；清醒時間較對照組減

少（MD=-2.89,95%CI:-4.32~147尸<0.0001）；數(shù)字連接試驗（NCT）

時間較對照組減少（MD=-1.80,95%CI:-2.87~-0.73,P=0.0009）;

血氨水平低于對照組（MD=-2.34,95%。：-3.39~?1.29,P<0.0001\

推薦意見9:肝性腦病推薦安宮牛黃丸（B1）醒腦靜注射液（B2）、新清

開方（C2）益氣養(yǎng)陰解毒化瘀方（C2