慢性非癌痛的治療

慢性非癌痛的治療廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科劉敬臣第一節(jié)概述一、慢性非癌痛的危害（一）慢性非癌痛的治療現(xiàn)狀慢性非癌痛(CNCP)——指持續(xù)時間超過3個月的非惡性腫瘤引起的疼痛。常見的ＣＮＣＰ：關(guān)節(jié)痛、腰背痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、糖尿病外周神經(jīng)痛等發(fā)病率：全球約有2億３千萬患者，其中發(fā)達(dá)國家約占30%70~80%CNCP患者未得到應(yīng)有的重視和充分治療西班牙：524例慢性腰背痛患者中29%未得到治療，僅46%接受藥物治療（二）慢性非癌痛的危害

慢性非癌痛影響休息精神不振、抑郁免疫力下降工作能力下降或喪失經(jīng)濟(jì)拮據(jù)社會關(guān)系緊張、生活質(zhì)量精神崩潰、自殺本報訊

退休教師張女士，平時性格開朗，家庭和睦。三月前不幸患上帶狀皰疹，現(xiàn)在皰疹雖然治愈了，可遺留下了持續(xù)電擊樣皰疹痛，令她痛不欲生。在鼓樓醫(yī)院進(jìn)行3周疼痛治療無效后，張女士想自殺結(jié)束痛苦，全家人只好輪流看管張女士。精神依賴性：用藥目的是追求精神效應(yīng)，追求欣快感，有強(qiáng)烈的渴求感，出現(xiàn)覽藥行為等，是一種心理反應(yīng)。身體依賴性：是一種生理反應(yīng)，大多數(shù)人長期使用具有依賴性的藥物，突然停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為流涕、流淚、哈欠、腹痛、腹瀉、周身疼痛等。降低藥物依賴性的措施：ａ．制成控釋劑，緩釋劑：無藥物峰效應(yīng)ｂ．與非甾體類鎮(zhèn)痛藥配伍，制成復(fù)方制劑

因此，當(dāng)今的鎮(zhèn)痛藥減少了依賴性的發(fā)生，比十幾年前的藥更加安全，使用起來更放心！二、慢性非癌痛的治療目的１．緩解疼痛；２．改善功能狀態(tài)：身體和精神狀態(tài)三、慢性非癌痛的常用治療方法１．藥物治療（１）非阿片類：解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥（２）弱阿片類：如曲馬多、可待因（３）強(qiáng)阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶（４）輔助用藥：三環(huán)類抗抑郁藥、膜穩(wěn)定藥（５）局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因２．非藥物治療：（１）理療、針灸、熱療、冷療等（２）精神療法：精神放松生物反饋認(rèn)知行為治療慢性非癌痛多采用藥物與非藥物相結(jié)合方法進(jìn)行治療。第二節(jié)

阿片類藥物在非癌痛治療中的

合理使用一、在什么情況下考慮使用阿片類藥治療慢性非癌痛？

在其他的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時，就可以考慮采用阿片類藥物治療。相對禁忌證：藥物濫用史，嚴(yán)重性格障礙和家庭環(huán)境不良二、強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則

（國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部，2003.12）１．病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人除外）；２．中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）；３．慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）；4.病人沒有阿片類藥物濫用史；5.采用強(qiáng)阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整；6.必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關(guān)系；7.在使用強(qiáng)阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識。8.病人必須簽署知情同意書；9.按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的；10.開始治療后，病人應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方;11.每次就醫(yī)時應(yīng)注意評估的指標(biāo)包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與阿片類藥物相關(guān)的副作用；12.當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進(jìn)行劑量調(diào)整;13.如果較小劑量強(qiáng)阿片類藥物未能達(dá)到充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強(qiáng)阿片類藥物；14.強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周;15.疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦,必要時應(yīng)采取綜合治療措施;16.應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為;17.若發(fā)現(xiàn)病人同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。三、強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的臨床應(yīng)用（一）多瑞吉（Duragesic）枸緣酸芬太尼制成的透皮貼劑１．臨床藥理

2.5mg/d、5.0mg/d、7.5mg/d、10mg/d每小時經(jīng)皮透至體內(nèi)的芬太尼分別為：

25μg/h、50μg/h、75μg/h、100μg/h約與嗎啡片等效分別為60mg/d、120mg/d、180mg/d和240mg/d初次貼皮后2h血漿中即可檢出芬太尼,8～12h后達(dá)峰,最佳鎮(zhèn)痛效果開始于10h以后。初次貼皮后的24h、48h和72h的吸收率,分別是47%、88%和94%。有效血藥濃度一般可持續(xù)72h。芬太尼在肝內(nèi)降解為正芬太尼,它無生物活性,75%經(jīng)糞便、其余經(jīng)腎由尿排除。單劑用藥后消除半衰期是16h～17h。相同劑量下,老年人的血藥濃度高于年輕人。惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、鎮(zhèn)靜(過度)、便秘等癥狀均明顯低于等效劑量嗎啡。２．禁忌證哮喘、過敏、呼吸功能不全３．用于CＮＣＰ的治療國外：532例NCCP病人，采用多瑞吉鎮(zhèn)痛12個月起始平均劑量為48μg/h試驗(yàn)結(jié)束時平均劑量為90μg/h結(jié)果顯示：67%的病人得到較好的鎮(zhèn)痛效果32%病人認(rèn)為用藥方便，總體滿意度為40%徐慶等報道：46例起始劑量為25μg/h，有效劑量為(43±18)μg/h療程為(18±6)d總有效率為94.74%其中7例不能耐受惡心、嘔吐、頭暈而退出試驗(yàn)張安生等報道：50例CNCP病人，分為兩組，分別交叉服用多瑞吉和嗎啡緩釋片各兩周。多瑞吉：25、50、75、100μg/h

嗎啡：嗎啡緩釋片為30mg/片結(jié)果：兩種藥物均緩解疼痛，但不能取得令人滿意的效果多瑞吉和嗎啡分別有５人和６人因療效不好或副作用太大而退出治療兩種藥物的副作用主要為惡心嘔吐：（69%vs48%）便秘（44%vs56%）更多的病人愿意選擇多瑞吉，主要原因后為者副作用較輕無藥物依賴多瑞吉的副作用不可掉以輕心！

2005年7月15日，美國食品藥物管理局ＦＤＡ宣布對美國強(qiáng)生制藥公司生產(chǎn)的鎮(zhèn)痛藥——芬太尼透皮貼劑（商品名：多瑞吉止痛貼）可能導(dǎo)致120名患者死亡的案例展開調(diào)查。同一天，ＦＤＡ在其官方網(wǎng)站刊發(fā)警示，指出該藥可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸抑制，要求患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑，慎用此藥。（二）鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定，oxycontin)。美國FDA于1997年批準(zhǔn),用于治療需要服用數(shù)天阿片類鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者。藥理特點(diǎn)：１.口服生物利用度高（60~87%）;2.雙相釋放雙相吸收,38%即釋，62％緩釋，其吸收半衰期分別為37min和6.2h;3.口服后1h快速鎮(zhèn)痛，給藥后持續(xù)12h鎮(zhèn)痛；4.血藥濃度穩(wěn)定；5.止痛劑量無封頂效應(yīng)，長期用藥無蓄積。禁忌證：缺氧性呼吸抑制、顱腦外傷；麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性便秘慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥；羥考酮過敏；中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙；孕婦及哺乳婦女等。臨床使用情況：Roth等報道：133例慢性骨關(guān)節(jié)炎病人，其中88例隨機(jī)接受奧施康定10mg/12h或20mg/12h,45例接受安慰劑。結(jié)果：取得良好的鎮(zhèn)痛效果，病人生活質(zhì)量得以改善，副作用（嗜睡、瘙癢、眩暈）隨時間逐漸降低。治療帶狀皰疹感染后神經(jīng)痛：50例，療程4周，最后一周的奧施康定劑量為（44±17）mg/d.結(jié)果：鎮(zhèn)痛療效明顯，病人對奧施康定的喜好（64%）明顯優(yōu)于安慰劑對照組（11%）四、強(qiáng)阿片類藥物治療CNCP的藥物依賴性問題強(qiáng)阿片類藥物長期治療CNCP引起藥物依賴性是令人關(guān)注和擔(dān)心的問題英國Cowan等（2005年），觀察10例長期服用嗎啡控釋片治療NCCP的病人，停藥后無一例發(fā)生精神依賴性（成癮），但停藥后疼痛加劇、睡眠和生活質(zhì)量下降，3例出現(xiàn)戒斷癥狀，所有病人均能順利撤藥。Milligan等（2001年）報道，301例應(yīng)用多瑞吉治療的慢性非癌痛病人，藥物濫用/依賴性的發(fā)生率為1％,戒斷綜合征為3％。國內(nèi)張安生報道50例慢性非癌痛病人使用嗎啡控釋片或多瑞吉治療，未發(fā)現(xiàn)有阿片類藥物成癮病例。迄今為止，強(qiáng)效阿片類藥物長期治療CNCP未見出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物依賴性。小結(jié)CNCP治療可參考三階梯治療方案，在其他臨床鎮(zhèn)痛方法無效時，就可考慮采用阿片類藥物治療，目前可用于治療CNCP的強(qiáng)阿片類藥物主要有多瑞吉、嗎啡控釋片和鹽酸羥考酮控釋片，某些強(qiáng)阿片類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及安全性問題仍有待進(jìn)一步豐富和探討。第三節(jié)慢性神經(jīng)病理性疼痛的治療一、病因二、診斷1.病史2.神經(jīng)檢查注意有無感覺異常或感覺缺失肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)－－外周神經(jīng)影像學(xué)：有無神經(jīng)根壓迫目前幾乎沒有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、類型主要分為中樞痛和外周痛

中樞痛原發(fā)病可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要為腦干、丘腦、皮質(zhì)損傷和腫瘤等。疼痛的位置可能位于皮膚表面，或?yàn)樯畈刻弁?，疼痛特征也不具有某種特定的特征。外周痛：如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、幻肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、各種神經(jīng)卡壓綜合征

四、治療（一）抗抑郁藥物1.三環(huán)類抗抑郁藥(tricyc