臨床合理輸血與輸血安全課件

臨床合理輸血與輸血安全1

決定實(shí)施輸血治療前您是否認(rèn)真思考過以下問題：一、血液是否安全嗎？二、患者是否真正符合輸血指征？三、輸血對患者利大于弊嗎？四、輸血對患者存在多大風(fēng)險(xiǎn)？五、選用何種血液或輸血方法更合理、更安全？六、如何有效應(yīng)對可能發(fā)生的輸血反應(yīng)？23

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的臨床輸血原則：一、輸血僅僅是患者治療內(nèi)容的一部分；二、依據(jù)國家臨床用血指南，考慮患者病情是否需要再作輸血決定；三、盡可能減少患者失血以減少輸血要求；四、急性失血患者首先應(yīng)采取有效復(fù)蘇措施（輸液、輸氧等），同時(shí)再評估是否輸血；五、患者血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素，緩解臨床癥狀、預(yù)防患者死亡或病情惡化等都是支持作出輸血決定的因素；六、臨床醫(yī)生應(yīng)知曉患者輸注的血液及血液制品有發(fā)生輸血傳染病的危險(xiǎn)；七、患者輸血益處大于不利因素時(shí)才考慮輸血；八、醫(yī)生應(yīng)明確記錄患者的輸血原因；九、由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)觀察輸血患者，出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

42010年10月檢查我市31家醫(yī)院急診和合理用血情況

一、共檢查386次急診用血，符合急診用血指征次數(shù)273次，急診用血符合率為70.7％。二、經(jīng)統(tǒng)計(jì)急診用血外科占37.0％、內(nèi)科占27.1％、ICU占14.7％、婦產(chǎn)科占13.9％、骨科占5.5％、兒科占1.1％和血液科占0.7％。三、急診輸血病歷中符合輸血指征，屬于合理用血病歷305份，合理用血所占比例為79.0％。56

四川省衛(wèi)生廳川衛(wèi)辦〔2010〕369號(hào)文件經(jīng)“窗口期”血液途徑傳播疾病相關(guān)問題的規(guī)定：一、經(jīng)“窗口期”血液途徑感染疾病事件系血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無過錯(cuò)行為。二、發(fā)生“窗口期”血液途徑感染疾病事件時(shí)，血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極妥善處理，按無過錯(cuò)原則給予患方人道主義補(bǔ)償。補(bǔ)償金額由血站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方在合理范圍內(nèi)共同協(xié)商確定。三、在人道主義補(bǔ)償中，血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)人道主義補(bǔ)償責(zé)任，并按以下類別實(shí)施補(bǔ)償：第一類：發(fā)生經(jīng)“窗口期”血液傳播疾病事件系符合輸血指征的臨床輸血所致，其人道主義補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)由血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按7:3的比例承擔(dān)。第二類：發(fā)生經(jīng)“窗口期”血液感染疾病系不符合輸血指征的臨床輸血所致，其補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)由血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按3:7的比例承擔(dān)。四、補(bǔ)償協(xié)議達(dá)成后，血站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方之間必須簽訂具有法律效力的補(bǔ)償協(xié)議，并按法律程序?qū)嵤┤说乐髁x補(bǔ)償。7

臨床輸血的實(shí)質(zhì)：是一個(gè)同種異體移植的過程，屬于組織與器官移植的范疇，其所出現(xiàn)的過程及問題涉及免疫應(yīng)答、超敏反應(yīng)，自身免疫、免疫耐受和移植免疫等領(lǐng)域。血液成分的抗原性：來自于同一物種而基因型不同的個(gè)體的抗原性物質(zhì)稱之為同種異性抗原，血液成分即屬于此類，并且呈現(xiàn)多態(tài)性。8

一、全血、新鮮血的概念（一）全血實(shí)際并不全：1、血液自離開人體血液循環(huán)后，即會(huì)發(fā)生“保存損害”，其損害程度與保存液種類、保存溫度和保存時(shí)間有明顯關(guān)系。2、血液保存液僅針對紅細(xì)胞的保存而設(shè)計(jì)。3、常規(guī)全血在4±2℃保存，血小板需（22±2）℃振蕩條件下保存。4、4℃保存血液中性粒細(xì)胞活性僅24小時(shí)，血小板12小時(shí)大部喪失活性、24小時(shí)即幾乎全部喪失活性。5、全血中Ⅷ和Ⅴ因子極不穩(wěn)定，4℃Ⅷ因子24小時(shí)活性喪失50％;Ⅴ因子3-5天活性喪失50％。6、全血在4℃除紅細(xì)胞、穩(wěn)定凝血因子、白蛋白和球蛋白外，其它血液成分的含量很低。9

（二）新鮮全血的概念新鮮全血定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主以輸血目的參考以下原則：1、補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血均可視為新鮮全血。2、補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)內(nèi)全血可視為新鮮全血。3、補(bǔ)充血小板，12小時(shí)內(nèi)全血可視為新鮮全血。4、補(bǔ)充凝血因子，24小時(shí)內(nèi)全血應(yīng)視為新鮮全血。

新鮮血液指具備三個(gè)條件：1、紅細(xì)胞存活力。2、2,3－DPG、ATP、白細(xì)胞、血小板等成分↑。3、血氨、游離血紅蛋白、鉀含量等↓。

選擇新鮮血液：ACD保存液＜5天（3天）CPD保存液或CPDA保存液＜10天（7天）10

二、輸血的安全性

﹙一﹚保存血液比新鮮血輸注更安全1、某些病原體在保存血液中失去活性。2、輸注保存血液將有充足時(shí)間對血液進(jìn)行進(jìn)一步檢查。3、實(shí)際輸注新鮮血最不安全，也達(dá)不到輸注效果。

▲目前研究認(rèn)為：輸血引起免疫抑制與血液中的白細(xì)胞含量、血液存放時(shí)間、血漿中的生物活性物質(zhì)等因素有關(guān)。

1112三、急性失血肌體調(diào)節(jié)和血容量的補(bǔ)充1、機(jī)體失血具有代償和體液轉(zhuǎn)移功能:（1）肌體血液重新分布（轉(zhuǎn)向心、腦等重要器官）。（2）組織間液體迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸液）。2、肌體失去血液是全血，若補(bǔ)充全血實(shí)際并不全。3、失血救治應(yīng)首先考慮大量輸液擴(kuò)容而不是輸血。理由：（1）幾十年前早已發(fā)現(xiàn)首先盡快大量生理鹽水輸注比輸血液效果更佳。（2）上世紀(jì)50年代失血性休克采用晶體液擴(kuò)容來預(yù)防腎衰。（3）上世紀(jì)70年代證實(shí)失血性休克不僅血容量急劇減少，而且組織間液的容量也顯著減少。（4）動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)先輸晶體液治療效果更好。（5）大量臨床實(shí)踐證實(shí)應(yīng)采取“先晶、后膠”的擴(kuò)容輸注方法。13

四、臨床輸血治療的原則

1、嚴(yán)格掌握輸血指征，根據(jù)病情盡量減少不必要輸血。2、可輸可不輸?shù)膱?jiān)決不輸血；3、必須輸血應(yīng)盡量少輸，應(yīng)選擇輸成分血液，盡可能避免全血輸注。14

五、急性失血患者的輸血原則1、消除失血的病因。2、大量補(bǔ)充循環(huán)血容量。3、再根據(jù)病情決定是否輸血。4、輸血應(yīng)優(yōu)先考慮輸注紅細(xì)胞成分。5、根據(jù)失血數(shù)量和患者癥狀嚴(yán)重程度決定輸血量和速度。

搶救急性失血的應(yīng)對方法和措施1、輕度失血﹙失血量500毫升﹚，一般只需補(bǔ)充液體,不必輸血。2、中度失血﹙失血量800－1000毫升﹚，先及時(shí)根據(jù)病情補(bǔ)充晶體液和膠體液后，輸注紅細(xì)胞血液成分。3、重度失血﹙失血量＞1200毫升﹚，應(yīng)及時(shí)大量補(bǔ)充晶體液和膠體液后，輸注紅細(xì)胞和血漿成分，并根據(jù)病情立即增加血小板、冷沉淀或全血輸注。

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七、嚴(yán)格輸血器材的選用和輸血不可加入其他藥物輸注1、輸血器應(yīng)資質(zhì)齊全，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2、輸用血液內(nèi)不得加入其他任何藥物，若需稀釋只能用生理鹽水。

不能加入藥物的原因：（1）增加血液污染機(jī)會(huì)；（2）某些藥物含較多鈣離子會(huì)使血液凝固；（3）某些藥物性能極不穩(wěn)定在血液中很快分解；（4）某些高滲或低滲藥物會(huì)致紅細(xì)胞破壞。17

八、樹立血液冷鏈意識(shí)重要性

血液“冷鏈”意識(shí)對確保臨床血液質(zhì)量和輸血安全至關(guān)重要。1、血液若在8℃以上時(shí)間過長會(huì)加速保存液中葡萄糖的消耗速度，導(dǎo)致溶血。2、若已細(xì)菌污染的血液其細(xì)菌繁殖加快，導(dǎo)致污染血用于臨床。3、一般認(rèn)為血液離開儲(chǔ)存箱時(shí)間不得超過30分鐘。181920212223242526

十一、輸血不良反應(yīng)類型及處理原則

定義：在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生用原來疾病不能解釋的新的癥狀和體征。

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輸血不良反應(yīng)的分類

即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免疫性反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)輸血相關(guān)性移植物抗宿主病急性溶血反應(yīng)輸血后紫癜輸血相關(guān)性急性肺損傷紅細(xì)胞或血漿蛋白同種異體免疫非免疫性反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著征循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關(guān)感染性疾病出血傾向低體溫枸櫞酸中毒非免疫性溶血反應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞28

加拿大多倫多3所醫(yī)院各種血液成分的輸血反應(yīng)率

血液成分輸血反應(yīng)率全血0.88％白細(xì)胞6.49％濃縮紅細(xì)胞1.06％洗滌或冷凍紅細(xì)胞0.47％血小板0.40％血漿0.44％29美國芝加哥醫(yī)療中心403次輸血反應(yīng)分析

反應(yīng)類型輸血反應(yīng)率發(fā)熱反應(yīng)52.1％變態(tài)反應(yīng)42.6％溶血反應(yīng)4.5％心負(fù)荷過重0.7％30

▲疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)處理原則立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極搶救治療的同時(shí)做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。2、核對受血者與供血者ABO、Rh（D）血型,對原血樣、新采集血樣和血袋血樣