心血管病循證醫(yī)學與臨床實踐-陳灝珠

心血管病循證醫(yī)學與臨床實踐陳灝珠復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所April,2008遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學1992年由GordonGuyatt領導的加拿大McMASTER大學臨床流行病教學組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學的名字1995年由被稱為循證醫(yī)學之父的Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學含義及方法循證醫(yī)學

EvidenceBasedMedicine（EBM)“慎重、準確和明智地應用當前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結合，制訂出患者的臨床措施?！盨trausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2005Elsevier傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學不同循證醫(yī)學以所能獲得的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（包括最適宜的診斷方法，最精確的預后估計，最安全有效的治療方法）對多種治療選擇進行分析比較病人參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學以理論推導和個人經(jīng)驗為依據(jù)病人不參與治療的選擇循證醫(yī)學產(chǎn)生背景

一、臨床科研方法學興起臨床決策應以臨床的宏觀依據(jù)為證據(jù)隨機對照試驗（RandomizedcontrolledtrialRCT）得到廣泛認可，得出的結論與藥理學實驗的結論有所不同有些理論上應該有效的療法被臨床試驗證實無效有些認為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗證實有效

二、臨床經(jīng)濟學的發(fā)展醫(yī)療費用的增長醫(yī)院為患者提供有效、合理、價廉的診治措施三、制藥業(yè)的發(fā)展臨床新藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同一種作用機制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學不能幫助解決這個問題依靠臨床試驗來幫助選擇藥物四、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的RCT和Meta分析的結果，讓臨床醫(yī)生不得不承認正確的臨床客觀證據(jù)才是“金標準”循證醫(yī)學的目的是更好地解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認識與預防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準確性疾病的正確合理治療→應用有療效的措施疾病預后的判斷→改善預后，提高生存質量合理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學化氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批準應用在Ic類藥中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制試驗(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)研究短期結果：氟卡尼可以抑制>80％室早、>90％室速長期隨訪結果：在隨訪治療的18月中，服氟卡尼的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機制上可認為氟卡尼是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。以循證醫(yī)學指導心血管病臨床實踐

Acquire采集最佳證據(jù)Appraise評閱證據(jù)Apply應用于病人Assess評價病人Ask提出臨床問題5A臨床情景舉例：評價患者(Assess)提出臨床問題(Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO穩(wěn)定性心絞痛病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）最佳藥物治療（OMT）

減少患者的死亡或心肌梗死發(fā)生收集證據(jù)(Acquire)隨機對照臨床試驗（RandomizedControlledTrial,RCT)高質量(雙盲、大樣本、多中心、隨機、對照）臨床試驗是證據(jù)的基石薈萃分析(Meta-Analysis)在批判和評價的基礎上收集證據(jù)，以統(tǒng)一的方法進行綜合，有助于避免小樣本導致的偏倚，是眾多分析的總分析系統(tǒng)綜述(SystemicReview）系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質量標準的文章，進行定量綜合，得出可靠的結論。提供臨床研究中最佳、最新的資料臨床問題CochraneLibrary系統(tǒng)綜述No-系統(tǒng)綜述StopDARE系統(tǒng)綜述No系統(tǒng)綜述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmedClinicalQueriesNoStudyRCTsCohortStudiesOtherStopDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集證據(jù)的步驟注意：現(xiàn)在你可能會檢索到質量低的研究COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)

專家推薦COURAGE試驗DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集證據(jù)(Acquire)結果：COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)AmJCardiol.2007Jan15;99(2):208-12.NEngJ2007,3COURAGE試驗結論：確定證據(jù)是否無偏的或無誤的結果是不是真實?結果是什么?這些結果能否應用于我的病人?評閱證據(jù)(Appraise)COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？是，COURAGE試驗兩組病人的基線均衡1.隨機分配（Randomized)2.確立追蹤(Ascertainment)估計及分析療效是否包括了大部分病人？COURAGE試驗隨訪結束時，藥物治療組和PCI組各有97和107人失訪（P=0.51)3.測量(Measurements)真實效應(RealEffect)

意向治療分析(Intention-To-Treat,ITT)

原則：病人被隨機分配后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗，都必須納入最初之組別進行分析證據(jù)水平類別證據(jù)來源A從多個設計很好的RCT通過meta分析獲得；或來自把握度很高的隨機對照臨床試驗B至少有一項設計很好的RCT；或來自把握度低的隨機對照試驗C來自設計很好的非隨機對照、前后對照、隊列研究或配對的病例對照研究(半試驗性)D來自設計很好的非試驗性研究，如對比性和相關性描述性研究和病例分析E來自病例報告和臨床實例C類，包括專家共識、病例研究或治療規(guī)范（小樣本研究、回顧性研究或注冊登記資料）(modifiedfromNHMRC)推薦級別分級證據(jù)來源臨床推薦IA類證據(jù)或多個B、C、D類證據(jù)，且結果均一致沒有禁忌證就可使用IIa來自B、C、D類證據(jù)，結果基本一致;證據(jù)、觀點傾向于有用、有效在理由充分時可以使用，應隨時注意新證據(jù)的發(fā)表IIb來自B、C、D類證據(jù)，但結果不一致;有益、有用、有效性的證據(jù)、觀點不夠確定具有不確定性，可用可不用，但一般沒有不用的充分理由，就應該使用III缺乏證據(jù)或證據(jù)甚少;有證據(jù)和（或）一般同意該治療無用、無效而對某些病人可能有害同CCOURAGE的證據(jù)級別如何？結果應用于病人（Apply）我的病人是否與之相同？年齡（COURAGE試驗中病人年齡比自己病人大還是?。客瑫r伴隨情況：如有無伴發(fā)病，所服藥物依從性：是否會由于其他存在的原因使我的病人不可能依從此方案？其他相關因素？以循證醫(yī)學為基礎的

臨床實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)臨床實踐指南證據(jù)來源最新多中心RCT文章以RCT為基礎的系統(tǒng)綜述設計很好的非RCT文章納入專家意見并非所有臨床問題都能收集到RCT和系統(tǒng)綜述2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南2006歐洲心臟病學會穩(wěn)定型心絞痛診治指南從證據(jù)到