房性心律失常

房性心律失常匯報(bào)者：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)202X年1月1日房性期前收縮房性心律失常（一）概述房性期前收縮（房早）是一種起源于竇房結(jié)以外心房任何部位的心房激動(dòng)，是臨床常見的心律失常。一、房性期前收縮房性心律失常（二）臨床表現(xiàn)常見癥狀：主要是心悸，患者會(huì)有心跳的異常感覺，還會(huì)自覺有停跳感。部分患者伴有胸悶、乏力等不適癥狀，這些癥狀的產(chǎn)生可能是由于心臟節(jié)律紊亂對心臟泵血功能產(chǎn)生了一定影響。無癥狀情況：有些患者可能沒有任何癥狀，這或許和房早的發(fā)作頻率、患者自身對心臟跳動(dòng)的感知敏感度等因素有關(guān)。發(fā)生率相關(guān)因素：房早多為功能性。正常成人通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，大約60%會(huì)出現(xiàn)房早。在患有冠心病、肺心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病的患者中，房早發(fā)生率顯著升高，并且容易引發(fā)其他快速型房性心律失常，這是因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病會(huì)改變心房的電生理特性，增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一、房性期前收縮房性心律失常（三）心電圖特征P波提前且形態(tài)變化：P波提前出現(xiàn)，且與竇性P波形態(tài)不同，這是由于激動(dòng)起源于心房其他部位，導(dǎo)致心房除極方向和順序改變，從而在心電圖上呈現(xiàn)出不同形態(tài)的P波。PR間期延長：PR間期＞120ms。QRS波群特征：QRS波群呈室上性，部分情況下可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。代償間歇特點(diǎn)：多為不完全代償間歇。如果房早發(fā)生在舒張?jiān)缙?，此時(shí)房室結(jié)尚未脫離前次搏動(dòng)的不應(yīng)期，可能會(huì)出現(xiàn)兩種情況：一是傳導(dǎo)中斷，沒有QRS波發(fā)生，即阻滯的或未下傳的房早；二是緩慢傳導(dǎo)，下傳的PR間期延長。一、房性期前收縮Ⅱ?qū)?lián)箭頭處為房性早搏；V1導(dǎo)聯(lián)箭頭處為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；aVL和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)箭頭處均為未下傳的房性早搏，aVL導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波部分融合，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)提前出現(xiàn)的房性P波與前面的T波完全融合，導(dǎo)致T波高聳▼▼▼▼ⅡV1aVLⅢ房性期前收縮房性心律失常（四）治療一般處理原則：通常房早無需治療，人體自身的心臟調(diào)節(jié)機(jī)制可對其進(jìn)行一定程度的代償。生活方式調(diào)整：吸煙、飲酒和喝咖啡是房早的常見誘因。這些物質(zhì)中的成分（如尼古丁、酒精、咖啡因）會(huì)興奮交感神經(jīng)，增加心房興奮性，從而誘發(fā)房早。因此，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除這些習(xí)慣或減少攝入。一、房性期前收縮房性心律失常（四）治療藥物治療情況：當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀，如心悸、胸悶等影響日常生活，或者房早誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)，可采用藥物治療。常用藥物有β受體拮抗劑（如美托洛爾、阿替洛爾等）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）。β受體拮抗劑通過阻斷心臟β受體，降低交感神經(jīng)興奮作用，減慢心率，減少房早發(fā)生；非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑通過抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，降低心肌細(xì)胞興奮性，控制房早并預(yù)防心動(dòng)過速，同時(shí)還能緩解患者癥狀。一、房性期前收縮房性心動(dòng)過速房性心律失常（一）定義房性心動(dòng)過速（房速）是指起源于心房，并且不需要房室結(jié)參與維持的心動(dòng)過速。其發(fā)生機(jī)制主要包括心房肌細(xì)胞自律性增加、折返現(xiàn)象與觸發(fā)活動(dòng)這幾種情況。根據(jù)起源點(diǎn)的不同，可以分為局灶性房性心動(dòng)過速和多源性房性心動(dòng)過速，多源性房性心動(dòng)過速也被稱為紊亂性房性心動(dòng)過速，它是嚴(yán)重肺部疾病常見的心律失常，并且這種心律失常最終有可能會(huì)發(fā)展成為心房顫動(dòng)。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（二）病因疾病因素：冠心病會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，影響心臟的電生理特性，從而引發(fā)房性心動(dòng)過速；慢性肺部疾病會(huì)引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，影響心臟功能和電生理活動(dòng)；洋地黃中毒會(huì)干擾心臟的正常電生理過程，大量飲酒會(huì)影響心肌細(xì)胞的代謝和興奮性，各種代謝障礙也會(huì)改變心臟的內(nèi)環(huán)境，這些因素都有可能導(dǎo)致房性心動(dòng)過速。手術(shù)因素：心臟外科手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后形成的手術(shù)瘢痕會(huì)改變心房的電生理環(huán)境，使心肌細(xì)胞的電活動(dòng)出現(xiàn)異常，從而引起房性心動(dòng)過速。此外，部分心臟結(jié)構(gòu)正常的人也可能會(huì)出現(xiàn)房性心動(dòng)過速，這可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、內(nèi)分泌因素或者隱匿的心肌病變等因素有關(guān)。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（三）臨床表現(xiàn)常見癥狀：患者通常會(huì)出現(xiàn)心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等。不過，也有部分患者可能沒有任何癥狀，這可能與個(gè)體對心律失常的耐受性有關(guān)。嚴(yán)重癥狀（合并器質(zhì)性心臟?。簩τ诤喜⑵髻|(zhì)性心臟病的患者，可能會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的癥狀，如暈厥、心肌缺血、肺水腫。發(fā)作特點(diǎn)：癥狀發(fā)作的方式可以是短暫的，很快就結(jié)束；也可以是間歇發(fā)作，；還可以是持續(xù)發(fā)生的。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽診心律不恒定，第一心音強(qiáng)度也會(huì)發(fā)生變化，這是因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)比例不同會(huì)導(dǎo)致心室收縮的力量和頻率發(fā)生變化，從而使第一心音強(qiáng)度改變。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（四）心電圖特征1.局灶性房速心房率范圍：心房率通常在150-200次/分之間P波形態(tài)改變：P波形態(tài)與竇性P波不同，這是因?yàn)樾膭?dòng)過速的起源點(diǎn)是心房的其他部位，心房除極的順序和方向發(fā)生了變化，所以在心電圖上表現(xiàn)出不同的P波形態(tài)。房室傳導(dǎo)阻滯情況：當(dāng)心房率加快時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)二度

Ⅰ

型或

Ⅱ

型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)也是比較常見的情況。不過，這種房室傳導(dǎo)阻滯并不影響心動(dòng)過速的持續(xù)，這是因?yàn)榫衷钚苑克僦饕怯尚姆康漠惓Ｅd奮灶引起的，其維持并不依賴于房室結(jié)的正常傳導(dǎo)。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（四）心電圖特征1.局灶性房速等電線存在：P波之間的等電線仍然存在，這一點(diǎn)與心房撲動(dòng)不同，心房撲動(dòng)時(shí)等電線通常會(huì)消失，這是兩者在心電圖上的一個(gè)重要鑒別點(diǎn)。迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)：刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅僅會(huì)加重房室傳導(dǎo)阻滯。這是因?yàn)榫衷钚苑克俚陌l(fā)生機(jī)制主要是心房的自律性異?；蛘哒鄯?，與房室結(jié)的關(guān)系相對較小，迷走神經(jīng)對房室結(jié)的作用不能有效終止這種心動(dòng)過速。發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（四）心電圖特征2.多源性房速P波多樣性：通常有3種或3種以上形態(tài)各異的P波，并且PR間期各不相同。這是因?yàn)槎嘣葱苑克俚募?dòng)起源于心房的多個(gè)不同部位，每個(gè)起源點(diǎn)產(chǎn)生的沖動(dòng)在心房的傳導(dǎo)路徑和速度不同，所以會(huì)出現(xiàn)多種形態(tài)的P波和不同的PR間期。心房率范圍：心房率在100-130次/分之間。心室率不規(guī)則：大多數(shù)P波能夠下傳心室，但部分P波因?yàn)檫^早發(fā)生而受阻，所以導(dǎo)致心室率不規(guī)則。這是由于不同起源點(diǎn)產(chǎn)生的沖動(dòng)在時(shí)間和傳導(dǎo)特性上存在差異，使得下傳心室的沖動(dòng)數(shù)量和時(shí)間間隔不固定，從而使心室率呈現(xiàn)不規(guī)則的狀態(tài)。二、房性心動(dòng)過速局灶性房性心動(dòng)過速Ⅱ?qū)?lián)心房率187次/分，房室間呈1∶1傳導(dǎo)；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心房率167次/分，房室間呈2∶1傳導(dǎo)。多源性房性心動(dòng)過速Ⅱ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)P波呈多種形態(tài)，部分房室間呈2∶1～1∶1傳導(dǎo)。房性心律失常（五）治療1.治療原則房性心動(dòng)過速（房速）的治療主要根據(jù)心室率的快慢以及患者的血流動(dòng)力學(xué)情況來決定。這是因?yàn)樾氖衣屎脱鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài)直接關(guān)系到患者的癥狀嚴(yán)重程度和心臟功能的穩(wěn)定。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（五）治療2.不同情況的治療方法（1）心室率不快且無嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙藥物選擇：可選擇口服β受體拮抗劑進(jìn)行治療。如果患者不伴有器質(zhì)性心臟病，還可以選擇非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和

Ⅰc類（普羅帕酮）抗心律失常藥。這些藥物的作用機(jī)制主要是通過調(diào)節(jié)心臟的電生理活動(dòng)來減慢心率、穩(wěn)定心律。（2）心室率快（140次/分以上）、洋地黃中毒或有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象這種情況需要進(jìn)行緊急治療，因?yàn)榭焖俚男氖衣蕰?huì)導(dǎo)致心臟泵血功能嚴(yán)重受損，洋地黃中毒可能會(huì)進(jìn)一步加重心臟的電生理紊亂，而嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克會(huì)危及患者生命。具體處理見下頁。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（五）治療2.不同情況的治療方法（2）心室率快、洋地黃中毒或有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象具體治療措施：病因與誘因治療基礎(chǔ)疾病治療：針對不同基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療是關(guān)鍵。如對于肺部疾病患者，應(yīng)糾正低氧血癥、控制感染。如果是洋地黃中毒引起的房速，需要立即停用洋地黃類藥物，并糾正可能伴隨的電解質(zhì)紊亂，尤其要警惕低鉀血癥。低鉀血癥會(huì)增加心肌細(xì)胞的興奮性，使心律失常更加難以控制。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（五）治療2.不同情況的治療方法（2）心室率快（140次/分以上）、洋地黃中毒或有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象控制心室率藥物治療：在急性期，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無失代償性心力衰竭，可以靜脈使用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑來控制心室率。電復(fù)律治療：當(dāng)藥物治療不能有效控制心室率時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。特殊情況處理：對于藥物治療無效且反復(fù)發(fā)作的多源性房性心動(dòng)過速伴左心室功能不全患者，可以考慮房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器治療。二、房性心動(dòng)過速房性心律失常（五）治療2.不同情況的治療方法（2）心室率快（140次/分以上）、洋地黃中毒或有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先選擇：優(yōu)先使用腺苷轉(zhuǎn)復(fù)治療。腺苷可以短暫地阻斷房室結(jié)的傳導(dǎo)，終止房速并有可能恢復(fù)竇性心律。若腺苷治療無效，可以選擇

Ⅰc（普羅帕酮）或

Ⅲ

類（胺碘酮、伊布利特等）抗心律失常藥進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。電復(fù)律的應(yīng)用：對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。局灶性房速的特殊治療：對于反復(fù)發(fā)作或引起心動(dòng)過速性心肌病的局灶性房性心動(dòng)過速，首選導(dǎo)管消融治療。二、房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)房性心律失常（一）定義心房撲動(dòng)（房撲）是一種快速型心律失常，其發(fā)作頻率介于房速和房顫之間。在健康人群中很少出現(xiàn)，多數(shù)患者伴有器質(zhì)性心臟病。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（二）病因器質(zhì)性心臟?。喝绻谛牟　昴げ?、高血壓心臟病、心肌病，這些都是房撲常見的病因。其他疾病因素：肺栓塞會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心房壓力升高，進(jìn)而引發(fā)心房電活動(dòng)異常；甲狀腺功能亢進(jìn)使機(jī)體代謝亢進(jìn)，甲狀腺激素過多會(huì)對心臟產(chǎn)生毒性作用，影響心臟的電生理特性；酒精中毒會(huì)損害心肌細(xì)胞，改變心肌的興奮性和傳導(dǎo)性；心包炎會(huì)累及心房周圍組織，影響心房的正常功能，這些情況也可能出現(xiàn)房撲。無明顯病因情況：部分患者沒有明顯的病因也可出現(xiàn)房撲，可能與隱匿的心肌病變、神經(jīng)調(diào)節(jié)異?；蜻z傳因素等有關(guān)。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（三）臨床表現(xiàn)癥狀與心室率關(guān)聯(lián)：患者的癥狀主要取決于房撲時(shí)的心室率。當(dāng)心室率不快時(shí)，心臟能夠維持相對正常的泵血功能，患者可能沒有明顯的癥狀。但當(dāng)房撲伴有極快的心室率時(shí)，心臟舒張期縮短，心肌供血不足，可誘發(fā)心絞痛；同時(shí)，心臟泵血功能受到嚴(yán)重影響，會(huì)誘發(fā)心力衰竭。病情進(jìn)展傾向：房撲往往不穩(wěn)定，有可能恢復(fù)竇性心律，使心臟節(jié)律恢復(fù)正常；也可能進(jìn)展為心房顫動(dòng)，使心律失常更加復(fù)雜和嚴(yán)重；不過，也有部分房撲可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（三）臨床表現(xiàn)血栓形成及栓塞風(fēng)險(xiǎn)：房撲患者可能產(chǎn)生心房血栓，這是因?yàn)樾姆繐鋭?dòng)時(shí)心房失去了有效的收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，容易形成血栓。血栓一旦脫落，可隨血流流向全身各處，引起血栓栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等，會(huì)對身體造成嚴(yán)重的危害。體格檢查發(fā)現(xiàn)：體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)，這是由于心房撲動(dòng)導(dǎo)致心房內(nèi)壓力和血流變化，通過上腔靜脈傳導(dǎo)至頸靜脈，引起頸靜脈搏動(dòng)異常。當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變化時(shí)，第一心音強(qiáng)度也會(huì)隨之變化，這是因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)比例不同會(huì)使心室收縮的力量和頻率改變，從而導(dǎo)致第一心音強(qiáng)度改變。有時(shí)還能聽到心房音，這是心房撲動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的異常心音。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（四）心電圖特征P波改變：竇性P波消失，取而代之的是振幅、間距相同的有規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，稱為F波。這是因?yàn)榉繐鋾r(shí)，心房電活動(dòng)不再由竇房結(jié)主導(dǎo)，而是形成了一種快速、規(guī)律的折返激動(dòng)，這種折返激動(dòng)在心房內(nèi)傳播，形成了特殊的F波。并且撲動(dòng)波之間的等電線消失，這是心房撲動(dòng)心電圖的一個(gè)重要特征，與房性心動(dòng)過速等心律失常相區(qū)別。其頻率通常為250-350次/分，這個(gè)頻率范圍也是心房撲動(dòng)的典型特征之一。心室率情況：心室率可以是規(guī)則的，也可以是不規(guī)則的，這取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。在房撲中，房撲波多以2∶1和4∶1交替下傳，這是比較常見的房室傳導(dǎo)情況。QRS波形態(tài)：QRS波形態(tài)多數(shù)是正常的，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)（由于心室肌除極順序改變）、原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時(shí)，QRS波會(huì)增寬且形態(tài)異常。三、心房撲動(dòng)V1導(dǎo)聯(lián)均可見快速而規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），頻率300次/分，RR間期規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例為3:1房性心律失常三、心房撲動(dòng)房性心律失常（五）治療藥物治療減慢心室率的藥物：使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫?）或洋地黃類藥物（如地高辛、毛花苷丙）來減慢心室率。轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物：主要使用

Ⅲ

類抗心律失常藥（如伊布利特、多非利特和胺碘酮）來轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。伊布利特用于新發(fā)房撲復(fù)律治療，它主要是通過延長心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期來終止房撲。但伊布利特禁用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、QT間期延長和竇房結(jié)功能障礙者。多非利特也可以用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲，它同樣是通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的電生理特性來發(fā)揮作用。長期維持竇性心律可選用胺碘酮、多非利特或索他洛爾等藥物。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（五）治療非藥物治療電復(fù)律治療：對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性期患者，立即行同步直流電復(fù)律。導(dǎo)管消融治療：對于有癥狀、反復(fù)發(fā)作的房撲或持續(xù)性房撲導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病的患者，應(yīng)行導(dǎo)管消融治療。通過導(dǎo)管將射頻能量或冷凍能量等作用于心房內(nèi)的異常電活動(dòng)區(qū)域（如折返環(huán)等），破壞異常的電傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到終止房撲并防止復(fù)發(fā)的目的。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（五）治療抗凝治療抗凝的必要性：持續(xù)性房撲的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。這是因?yàn)樾姆繐鋭?dòng)時(shí)心房失去了有效的收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，容易形成血栓，一旦血栓脫落，就會(huì)隨著血流流向全身各處，引起嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥，如腦栓塞、肺栓塞等。抗凝策略：抗凝策略同心房顫動(dòng)，具體的抗凝藥物選擇和使用方法需要根據(jù)患者的具體情況（如年齡、性別、是否有其他疾病等）來確定，例如可以使用華法林、新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班等）進(jìn)行抗凝治療。三、心房撲動(dòng)房性心律失常（五）治療抗凝治療抗凝的必要性：持續(xù)性房撲的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。這是因?yàn)樾姆繐鋭?dòng)時(shí)心房失去了有效的收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，容易形成血栓，一旦血栓脫落，就會(huì)隨著血流流向全身各處，引起嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥，如腦栓塞、肺栓塞等?？鼓呗裕嚎鼓呗酝姆款潉?dòng)，具體的抗凝藥物選擇和使用方法需要根據(jù)患者的具體情況（如年齡、性別、是否有其他疾病等）來確定，例如可以使用華法林、新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班等）進(jìn)行抗凝治療。三、心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房性心律失常（一）定義心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常類型之一。正常情況下，心房的電活動(dòng)是規(guī)則有序的，而在房顫時(shí)，這種規(guī)則性喪失，被快速無序的顫動(dòng)波所取代，這是心房電活動(dòng)最嚴(yán)重的紊亂狀態(tài)。由于心房處于無序顫動(dòng)，其正常的收縮與舒張功能受到破壞，心房泵血功能變差甚至完全喪失。并且，房室結(jié)在傳導(dǎo)快速心房激動(dòng)時(shí)是遞減傳導(dǎo)，使得心室的反應(yīng)極不規(guī)則。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（二）病理生理特點(diǎn)心室律（率）紊亂：因?yàn)樾姆康牟灰?guī)則電活動(dòng)通過房室結(jié)傳導(dǎo)到心室，且房室結(jié)傳導(dǎo)存在遞減特性，導(dǎo)致心室的節(jié)律（頻率）變得紊亂。心功能受損：心房失去有效收縮功能，心房泵血功能的惡化或喪失直接影響心臟整體的泵血效率。心房附壁血栓形成：心房失去有效收縮，血液在心房內(nèi)流動(dòng)緩慢、瘀滯，這種血流狀態(tài)容易促使血栓在心房壁形成。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流流向全身各處，導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓栓塞性疾病，如腦栓塞、肺栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（三）流行病學(xué)情況2004年在中國部分區(qū)域針對30-85歲人群進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患病率約為0.77%，在≥80歲人群中，患病率可高達(dá)7.5%。這表明房顫的患病率與年齡密切相關(guān)，隨著年齡的增長，患病率明顯升高。2010年，世界范圍內(nèi)房顫患病率約為3%，說明房顫是一個(gè)全球性的健康問題，在不同國家和地區(qū)都有相當(dāng)數(shù)量的患者。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（四）流行病學(xué)情況器質(zhì)性心臟病相關(guān)病因：多見于冠心病、高血壓心臟病、瓣膜病、心肌病以及甲狀腺功能亢進(jìn)；其他疾病相關(guān)病因：縮窄性心包炎、慢性肺源性心臟病、預(yù)激綜合征以及高齡老人特發(fā)性房顫及誘發(fā)因素相關(guān)病因：部分房顫找不到明確的病因，被稱為特發(fā)性房顫。這類房顫可見于正常人。在情緒激動(dòng)、外科手術(shù)、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生，容易誘發(fā)房顫。四、心房顫動(dòng)分類名稱臨床特點(diǎn)陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間≤7天（常≤48小時(shí)），能自行終止。持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間＞7天，非自限性。持久性房顫持續(xù)時(shí)間≥1年，病人有轉(zhuǎn)復(fù)愿望。永久性房顫持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)。房性心律失常四、心房顫動(dòng)（五）分類房性心律失常（六）臨床表現(xiàn)1.癥狀與心室率的關(guān)聯(lián)心室率較快時(shí)（超過150次/分）：由于心室率過快，心臟舒張期明顯縮短，心肌供血不足，可引發(fā)心絞痛；同時(shí)心臟泵血功能受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。心室率不快時(shí)：患者癥狀相對較輕，甚至可能沒有明顯癥狀，不過心房有效收縮消失，心排血量對比竇性心律時(shí)會(huì)減少達(dá)25%或更多，只是身體在一定程度上可耐受這種狀態(tài)，所以癥狀表現(xiàn)不顯著。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（六）臨床表現(xiàn)2.血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)情況：房顫并發(fā)血栓栓塞的危險(xiǎn)性極大，其中腦栓塞危害最為突出，常危及生命且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。血栓形成原因及來源：主要是心房失去收縮力，血液在心房內(nèi)（多在左心耳部）流動(dòng)緩慢、淤滯，進(jìn)而形成血栓，栓子脫落后隨血流導(dǎo)致栓塞。不同情況栓塞風(fēng)險(xiǎn)對比：非瓣膜性心臟病合并房顫者發(fā)生腦栓塞的機(jī)會(huì)較無房顫者高出5-7倍；二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時(shí)，腦栓塞的發(fā)生率更高。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（六）臨床表現(xiàn)3.心臟聽診特點(diǎn)第一心音強(qiáng)度：聽診時(shí)第一心音強(qiáng)度變化不定，這是因?yàn)樾姆渴ビ行湛s，心室充盈情況不穩(wěn)定，導(dǎo)致每次心室收縮的力度有差異，從而使第一心音強(qiáng)度隨之改變。心律及脈搏情況：心律表現(xiàn)為極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可出現(xiàn)脈搏短絀現(xiàn)象，原因是部分心室搏動(dòng)過弱，不能開啟主動(dòng)脈瓣使血液有效泵入動(dòng)脈，或者動(dòng)脈血壓波太小，無法傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈，使得脈搏次數(shù)少于心室搏動(dòng)次數(shù)。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（六）臨床表現(xiàn)4.心室律規(guī)則化的情況及可能原因心室律變得規(guī)則時(shí)的可能性：恢復(fù)竇性心律；轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過速；轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌ü潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率）；發(fā)生房室交界性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速。如心室律變?yōu)槁?guī)則（30～60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（六）臨床表現(xiàn)5.特殊病因相關(guān)情況房顫病人并發(fā)房室交界性與室性心動(dòng)過速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常見原因是洋地黃中毒。洋地黃類藥物在使用過程中，若劑量不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致中毒，會(huì)對心臟的電生理活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，引發(fā)這些心律失常情況四、心房顫動(dòng)房性心律失常（七）心電圖特點(diǎn)①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng)，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波；頻率為350～600次/分。②心室率極不規(guī)則。③QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形四、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)波（f波）頻率約375次/分，平均心室率約102次/分。房性心律失常（八）治療1.總體治療原則房顫治療注重長期綜合管理，要在積極處理原發(fā)疾病和誘發(fā)因素基礎(chǔ)上，著重做好預(yù)防血栓栓塞、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律以及控制心室率這幾個(gè)關(guān)鍵方面。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（八）治療2.抗凝治療（1）血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：非瓣膜性房顫：運(yùn)用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，男性≥2分或女性≥3分，需進(jìn)行抗凝治療；男性為1分或女性為2分時(shí)，要權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后考慮抗凝；男性為0分或女性為1分時(shí)，通常不必抗凝。瓣膜性房顫（合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后）：無需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，直接選用華法林抗凝。四、心房顫動(dòng)單擊此處添加標(biāo)題危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭/左心室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾?。╒）（既往心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評(píng)分房性心律失常（八）治療2.抗凝治療（2）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：臨床上常用HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)，若評(píng)分≥3分，則屬于高出血風(fēng)險(xiǎn)。不過，對于高出血風(fēng)險(xiǎn)病人，應(yīng)積極糾正可逆的出血危險(xiǎn)因素，不能僅因HAS-BLED評(píng)分增高就放棄抗凝治療。四、心房顫動(dòng)單擊此處添加標(biāo)題出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分臨床特點(diǎn)計(jì)分/分未控制的高血壓（H）1肝、腎功能異常（各1分，A）1或2腦卒中（S）1出血（B）1INR易波動(dòng)（L）1老年（年齡＞65歲，E）1藥物或嗜酒（各1分，D）1或2最高值9分房性心律失常（八）治療2.抗凝治療（3）抗凝藥物選擇及相關(guān)要點(diǎn)：華法林：是房顫抗凝治療的有效藥物，口服時(shí)需將凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-3.0之間，以此安全有效地預(yù)防腦卒中發(fā)生。對于合并中重度二尖瓣狹窄或心臟機(jī)械瓣置換術(shù)的病人，華法林為首選。但華法林治療窗較窄，容易受藥物、食物等因素影響，所以要加強(qiáng)INR的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，確保治療有效性和安全性。若出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況，可使用維生素K1進(jìn)行治療。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（八）治療2.抗凝治療（3）抗凝藥物選擇及相關(guān)要點(diǎn)：新型口服抗凝藥（NOAC）：如直接抑制凝血酶的達(dá)比加群，抑制

Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班等。其有效性和安全性良好，與華法林相比，無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，不存在食物相互作用，藥物相互作用少，依從性更佳，因此非瓣膜性房顫病人首選NOAC抗凝治療。若NOAC導(dǎo)致嚴(yán)重或致命性出血，達(dá)比加群可使用依達(dá)賽珠單抗、Ⅹa因子抑制劑可使用Andexanetα來逆轉(zhuǎn)抗凝活性。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（八）治療2.抗凝治療（4）復(fù)律相關(guān)抗凝要求：房顫持續(xù)超過48小時(shí)的病人，在復(fù)律前應(yīng)接受3周抗凝治療，或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除心房血栓后再行復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)后還需繼續(xù)抗凝治療4周。若需緊急復(fù)律治療，可選用靜脈注射肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（八）治療2.抗凝治療（5）左心耳封堵術(shù)：經(jīng)皮左心耳封堵治療是預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞事件的策略之一。對于不適合長期抗凝治療、長期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件以及HAS-BLED評(píng)分≥3分的病人，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。四、心房顫動(dòng)房性心律失常（八）治