醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理指南2023

醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理指南

2023演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)引言01一、背景全球現(xiàn)狀：全球每年約500萬人因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題死亡，高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)本可避免眾多心腦血管疾病、孕產(chǎn)婦死亡案例。美國(guó)1999年有4.4萬-9.8萬例患者死于醫(yī)療不良事件，文獻(xiàn)顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)能避免3.6%-14.6%（平均7.9%）的死亡。歷史發(fā)展：1981年美國(guó)愛荷華大學(xué)就發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)缺陷，隨后國(guó)際組織紛紛規(guī)范死亡病例質(zhì)控，如世界衛(wèi)生組織聯(lián)合相關(guān)組織發(fā)布孕產(chǎn)婦評(píng)審指南，英、美、澳等國(guó)也各自出臺(tái)對(duì)應(yīng)方案。我國(guó)2006年原衛(wèi)生部制定“降消項(xiàng)目”《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審規(guī)范》，助力提升母嬰醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)存不足：醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療雖遵循核心制度，對(duì)死亡病例質(zhì)控有要求，但缺乏科學(xué)規(guī)范、系統(tǒng)的死亡病例評(píng)審評(píng)價(jià)方法

。二、指南目的湖南省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心牽頭，集合專家力量，參考文獻(xiàn)、調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)、訪談醫(yī)務(wù)人員，制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理指南（2023）》旨在助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死亡病例質(zhì)控管理，搭建信息平臺(tái)，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，剖析病情演變，揪出醫(yī)療問題，探尋改進(jìn)方案，保障制度流程落地，減少可避免死亡，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的界定02傳統(tǒng)定義：死亡通常意味著心肺功能停止，美國(guó)《布萊克法律詞典》解釋為血液循環(huán)全部停止，連帶呼吸、心跳等關(guān)鍵生命活動(dòng)終止，是個(gè)體生命功能的永久完結(jié)。從過程來講，分為瀕死期、臨床死亡期與生物學(xué)死亡期，過去以心跳、呼吸停止作為臨床死亡標(biāo)志。腦死亡概念：1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)在世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)提出腦死亡，也就是全腦死亡，涵蓋大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。鑒于臨床死亡標(biāo)志與腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)存在關(guān)聯(lián)，有學(xué)者提議把腦死亡歸入臨床死亡期。2.1死亡的概念心肺復(fù)蘇情況：醫(yī)院內(nèi)心搏驟停患者接受心肺復(fù)蘇，40%-60%難以復(fù)蘇成功。要是沒有脈搏、自主心率，瞳孔散大固定，且心肺復(fù)蘇超15-20分鐘還沒恢復(fù)自主循環(huán)，成功概率極低。我國(guó)停止心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，人工呼吸、心臟按壓、反復(fù)給藥至少30分鐘，心臟依舊沒反應(yīng)，或是僅有小塊心肌蠕動(dòng)、心肌僵硬、出現(xiàn)尸僵等狀況，就可停止。2.2死亡的診斷綜合評(píng)估指標(biāo)：《中國(guó)心肺復(fù)蘇指南（初稿）》表明，心搏驟停、呼吸停止且心肺復(fù)蘇達(dá)30分鐘的患者，若出現(xiàn)瞳孔散大或固定、對(duì)光反射消失、呼吸未恢復(fù)、深反射活動(dòng)消失、心電圖呈直線

，臨床醫(yī)生經(jīng)綜合評(píng)估，確認(rèn)腦功能不可逆喪失，便可停止心肺復(fù)蘇，宣告臨床死亡。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)把“腦功能不可逆性喪失”設(shè)為新死亡標(biāo)準(zhǔn)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①無感受性和反應(yīng)性，對(duì)刺激完全無反應(yīng)，即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)；②無運(yùn)動(dòng)、呼吸，觀察1h后撤去人工呼吸機(jī)3min仍無自主呼吸；③無反射，瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失，無吞咽反射，無角膜反射，無咽反射，無跟腱反射；④腦電波平坦。2.2死亡的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療過程中發(fā)生的患者死亡，由臨床醫(yī)生根據(jù)死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后宣布臨床死亡，并開具《死亡證》的病例。2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的范圍死亡病例質(zhì)控流程包括數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、結(jié)果分析與反饋、問題改進(jìn)4個(gè)步驟，可參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審技術(shù)指南》中的流程（圖1）。2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的質(zhì)控管理流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的數(shù)據(jù)采集03一、總體目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員與業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員需采集死亡病例數(shù)據(jù)，保證每例都能質(zhì)控分析且如實(shí)上報(bào)，維持?jǐn)?shù)據(jù)真實(shí)、完整，從中發(fā)現(xiàn)可改進(jìn)之處。二、《死亡證》簽發(fā)填報(bào)規(guī)范依據(jù)：《死亡證》信息登記是研究人口死亡水平、死亡原因和變化規(guī)律及進(jìn)行人口管理的基礎(chǔ)性工作《死亡證》登記管理依據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《人口死亡信息登記管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)[2014]68號(hào)）內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范填報(bào)管理。簽發(fā)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完善死亡病歷（包括搶救記錄）的書寫，并準(zhǔn)確、完整、及時(shí)填寫《死亡證》，主治及以上職稱醫(yī)師審核簽字并蓋章。紙質(zhì)《死亡證》一份四聯(lián)，第一聯(lián)簽發(fā)病室電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)存檔；第二、三、四聯(lián)交家屬分別作為家屬保存、公安機(jī)關(guān)注銷戶口及殯葬管理部門火化的憑據(jù)。電子《死亡證》必須將帶"*"的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，并確保內(nèi)容準(zhǔn)確，包括死因分析。三、病案首頁死亡填寫規(guī)范依據(jù)：原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，病案首頁離院方式填寫"死亡"是死亡病例數(shù)據(jù)采集的重要途徑。放棄治療自動(dòng)出院在院內(nèi)死亡者，病案首頁離院方式也應(yīng)當(dāng)填寫"死亡"，在病歷出院記錄后面補(bǔ)寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于死亡病例的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、信息化管理水平。三、病案首頁死亡填寫原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，病案首頁離院方式填寫"死亡"是死亡病例數(shù)據(jù)采集的重要途徑。放棄治療自動(dòng)出院在院內(nèi)死亡者，病案首頁離院方式也應(yīng)當(dāng)填寫"死亡"，在病歷出院記錄后面補(bǔ)寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于死亡病例的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、信息化管理水平。四、死亡病例數(shù)據(jù)采集原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者死亡數(shù)據(jù)采集：開具《死亡證》時(shí)，要上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門，病案統(tǒng)計(jì)室當(dāng)日同步統(tǒng)計(jì)并報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。住院死亡病例1周內(nèi)討論、完善病歷后交病案室門急診死亡病例及時(shí)寫搶救與死亡記錄，再交病案室。特定人群死亡數(shù)據(jù)采集：5歲以下兒童、新生兒死亡，要填《5歲以下兒童死亡報(bào)告卡》和《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表》孕產(chǎn)婦（妊娠到產(chǎn)后42天，排除意外死亡）需24小時(shí)內(nèi)填《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》

。建立信息平臺(tái)：死亡病例質(zhì)控信息平臺(tái)有采集、評(píng)審、總結(jié)、報(bào)告等功能，助析診療問題，發(fā)布改進(jìn)報(bào)告。三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)達(dá)4級(jí)，二級(jí)達(dá)3級(jí)，方便衛(wèi)生部門信息化質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的質(zhì)控要求044.1搶救現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制急救指南與培訓(xùn)：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）每5年更新心肺復(fù)蘇指南，為急救實(shí)踐提供指引。各級(jí)醫(yī)院需強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員急救培訓(xùn)，組建急危重癥快速反應(yīng)小組，提升整體急救水平。搶救記錄規(guī)范：為實(shí)現(xiàn)搶救措施同質(zhì)化，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)制定、規(guī)范患者搶救記錄很關(guān)鍵，這是高質(zhì)量搶救、避免死亡的重要環(huán)節(jié)。4.1搶救現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制4.2科室死亡病例討論參與人員：死亡病例發(fā)生7天內(nèi)科室要完成討論，參與人員需覆蓋涉及的各專科醫(yī)務(wù)人員，像醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員，必要時(shí)邀醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門或其他?？?。討論內(nèi)容：圍繞搶救、診療、醫(yī)療核心制度展開詳細(xì)討論，收集一線人員看法，必要時(shí)用視頻還原現(xiàn)場(chǎng)，助力問題挖掘，討論后得出結(jié)論，提出改進(jìn)措施，填寫記錄表。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：診療服務(wù)環(huán)節(jié)、科室死亡討論質(zhì)量、核心制度落實(shí)情況都有對(duì)應(yīng)評(píng)分，用來精準(zhǔn)衡量討論效果與診療質(zhì)量。4.2科室死亡病例討論4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例討論與質(zhì)量控制科室評(píng)審：行政管理部門要全覆蓋評(píng)價(jià)科室死亡病例評(píng)審質(zhì)控，參考世衛(wèi)組織指南構(gòu)建評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，督促科室提升討論質(zhì)量與改進(jìn)效果。院級(jí)討論：質(zhì)控部門每月總結(jié)全院死亡病例信息，挑典型病例組織院級(jí)討論，由院領(lǐng)導(dǎo)主持，含?？婆c行政人員，可請(qǐng)?jiān)和鈱＜??？剖胰粲挟愖h可申訴，必要時(shí)再次討論。4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例討論與質(zhì)量控制4.4衛(wèi)生行政部門死亡病例評(píng)審與質(zhì)量控制評(píng)審組織：各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門設(shè)質(zhì)控中心、建評(píng)審專家?guī)?，定期評(píng)審?？h級(jí)月評(píng)全部病例，市級(jí)季抽樣，省級(jí)半年一次，評(píng)審時(shí)注意信息保密。抽樣方式：隨機(jī)抽樣，聚焦有醫(yī)療不良事件、非計(jì)劃性再手術(shù)死亡等問題病例，或依風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)按比例抽，如低風(fēng)險(xiǎn)病種95%、中高風(fēng)險(xiǎn)病種5%。質(zhì)量評(píng)價(jià)：基于Donabedian理論從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面評(píng)價(jià)，全面考查醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控，制定制度督查整改，評(píng)價(jià)結(jié)果關(guān)聯(lián)職稱、?？?、醫(yī)院評(píng)審，保障效果。4.4衛(wèi)生行政部門死亡病例評(píng)審與質(zhì)量控制死亡病例質(zhì)控結(jié)果分析與反饋05一、總體目標(biāo)

將死亡病例質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行適時(shí)總結(jié)分析和臨床反饋，形成年度質(zhì)控報(bào)告，給臨床醫(yī)務(wù)人員提供討論反思和申訴的機(jī)會(huì)，同時(shí)也讓管理部門或管理人員正確認(rèn)識(shí)存在的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行死亡病例總結(jié)分析（月報(bào)），并作為全面質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，報(bào)告內(nèi)容包括死亡病例總數(shù)、病種分布、死因分析、病例質(zhì)控中存在的問題、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)等。衛(wèi)生行政部門通過同級(jí)質(zhì)控中心進(jìn)行年度分析，提出系統(tǒng)性改進(jìn)措施和政策制度的調(diào)整。二、分析方法質(zhì)性分析：意在探索未知領(lǐng)域，針對(duì)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的新問題，經(jīng)編碼、歸納，提煉主題，從宏觀系統(tǒng)與理論層面挖掘醫(yī)療問題，構(gòu)建假設(shè)，為后續(xù)深入探究打基礎(chǔ)。量性分析：作用是驗(yàn)證假設(shè)，聚焦質(zhì)控全程產(chǎn)生的各類量性數(shù)據(jù)，涵蓋原因、診斷、各類問題、評(píng)分等多維度信息，借助表格或圖形展示，從中鎖定特定趨勢(shì)，精準(zhǔn)定位關(guān)鍵問題。三、反饋方式即時(shí)反饋：科室討論死亡病例時(shí)，當(dāng)場(chǎng)反饋信息，讓參與人員即刻吸收經(jīng)驗(yàn)，助力個(gè)人業(yè)務(wù)能力提升。周期性反饋：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月內(nèi)部發(fā)布死亡病例質(zhì)控總結(jié)，或按季度在全院質(zhì)量講評(píng)會(huì)通報(bào)相關(guān)內(nèi)容，揪出共性問題，擬定系統(tǒng)性整改方案，防醫(yī)務(wù)人員重復(fù)犯錯(cuò)。政策性反饋：各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門梳理質(zhì)控問題后，出臺(tái)政策文件，從制度流程修訂、新規(guī)制定等維度給予反饋，強(qiáng)化執(zhí)行力度。醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療行為問題改進(jìn)06一、整改關(guān)鍵要點(diǎn)發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)落實(shí)改進(jìn)措施，是保障死亡病例質(zhì)控管理成效的核心。不僅每次質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題要立刻整改，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門還需定期階段性總結(jié)，挖掘共性問題。二、常見共性問題及對(duì)應(yīng)改進(jìn)措施共性問題：常出現(xiàn)搶救措施不規(guī)范、技術(shù)應(yīng)用不到位、各科室同質(zhì)化救治能力有差異等情況。改進(jìn)措施：組建醫(yī)院急危重癥快速反