臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一論十三首脈證二條

一、從金匱要略首篇看張仲景的整體觀念和辨證施治

(一)從篇名分析:

臟腑經(jīng)絡(luò)先后病臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外，疾病先后發(fā)生，互相傳變臟腑（內(nèi)里）

經(jīng)絡(luò)（外表）整體觀念互相聯(lián)系互相影響概說(shuō)：

本篇以整體觀念為指導(dǎo)思想,臟腑經(jīng)絡(luò)為理論依據(jù)，原則性概括性地論述了疾病的發(fā)生和預(yù)防、病因、病機(jī)、診斷、治療、護(hù)理等，相當(dāng)于全書(shū)的總論。

人體是有機(jī)整體，臟腑經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系密切，從整體觀念出發(fā)，以臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外，若發(fā)生病變可互相影響，“先后”二字提示臟腑經(jīng)絡(luò)疾病可以先后發(fā)生，亦可相互傳遍，抓住這一臟腑經(jīng)絡(luò)病變規(guī)律，對(duì)于推斷和治療臟腑病變、掌握其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。意義重大，本篇在全書(shū)中具有綱領(lǐng)性的意義。

（二）發(fā)病與預(yù)防

【原文】

夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷，以此詳之，病由都盡。

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無(wú)犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理。（2）

【提要】

本條論述了發(fā)病原因、病因分類(lèi)和疾病的預(yù)防以及早期治療。【分析】1.發(fā)病

(1)外因：自然氣候正常與否 正?！鶜?，生長(zhǎng)萬(wàn)物，養(yǎng)育人體—不病 異常—六淫，傷害萬(wàn)物，損傷人體—發(fā)病 浮 例：水 舟 覆

(2)內(nèi)因： 強(qiáng)：五臟元真通暢，人即安康無(wú)病。弱：客氣邪風(fēng)，中人多病。正氣強(qiáng)弱2.病因（千般疢難，不越三條）（1）經(jīng)絡(luò)受邪傳入臟腑—內(nèi)所因（2）皮膚受邪—經(jīng)絡(luò)病變（四肢九竅壅塞不通）—外所因（3）房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷—不內(nèi)外因3.預(yù)防和早期治療（1）無(wú)病先防—養(yǎng)慎，既內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎風(fēng)寒。（2）已病早治—四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸膏摩—勿令九竅閉塞。適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑—既醫(yī)治之（3）守法免受刑傷及蟲(chóng)獸外傷（4）房室有節(jié)—勿令竭乏（5）服食不偏—節(jié)其冷熱苦酸辛甘（6）注意皮膚保護(hù)。

【原文】問(wèn)曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過(guò)，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽(yáng)起，少陽(yáng)之時(shí)陽(yáng)始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子而天未溫和，此為至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子而天溫和如盛夏五、六月時(shí)，此為至而太過(guò)也。（8）（三）病因

1.反常氣候

【提要】本條說(shuō)明與時(shí)令不符反常氣候的四種類(lèi)型，常為外感病因。暴雪下沈陽(yáng)沙塵暴高溫?zé)崂怂疄?zāi)【分析】冬至之后：甲子夜半,少陽(yáng)起,陽(yáng)始生,天得溫和時(shí)令到氣候至正常

未得甲子,天因溫和未至而至太過(guò)天溫如盛夏五六月至而太過(guò)以得甲子反常天未溫和至而未至不及天大寒不解至而不去2.疾病分類(lèi)與病邪特性

清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，穀飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)。（13）

【提要】本條論述了疾病的分類(lèi)及五邪中人的一般規(guī)律。

小邪大邪濁邪清邪穀飪【分析】五邪

特性

致病規(guī)律病位（時(shí)間）病變屬性

風(fēng)大邪（散漫）中表；中于午前

令脈浮

極寒傷經(jīng)極熱傷絡(luò)

寒小邪（緊束）中里；中于暮

令脈急

霧清邪（輕清）

居上；傷于上

傷皮腠

濕濁邪（重濁）

居下；傷于下

流關(guān)節(jié)宿食

穀飪之邪

從口入；傷于中

傷脾胃（四）病機(jī)【原文】問(wèn)曰：經(jīng)云厥陽(yáng)獨(dú)行何謂也？師曰：此為有陽(yáng)無(wú)陰，故稱(chēng)厥陽(yáng)。（10）

【提要】本條論述厥陽(yáng)的病機(jī)。陰陽(yáng)平衡【分析】

陰陽(yáng)平衡正常陰陽(yáng)失調(diào)患病如陰氣衰竭陽(yáng)失依附而上逆“厥陽(yáng)獨(dú)行”例：肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，可見(jiàn)眩暈、昏倒。

說(shuō)明陰陽(yáng)失衡是疾病發(fā)生的總病機(jī)。

（五）診斷舉例

1、望診

【原文】

問(wèn)曰：病人有氣色見(jiàn)于面部，愿聞其說(shuō)。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死。鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也，設(shè)微赤非時(shí)者，死；其目正圓者，痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲。（3）

【提要】本條通過(guò)望面部氣色診斷疾病并判斷其預(yù)后。

【分析】

1.望鼻色（鼻頭）

青色：肝乘脾主腹中痛。 苦冷者陽(yáng)氣衰敗死微黑：腎水反侮脾土主水氣內(nèi)停。2.望目：其目正圓，直視不能轉(zhuǎn)動(dòng)——肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或五臟精氣亡絕的痙病。

3.望面色：

胸上有寒：脾虛寒水上犯胸膈黃 大便難：脾虛濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾失健運(yùn)白：主亡血：血不滎面。設(shè)微赤非時(shí)—血去陰傷，陰不戀陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮—死

血去陰傷虛陽(yáng)上浮血不榮面青：主血瘀作痛。黑：勞傷腎精，腎色外露。赤：風(fēng)熱或熱極生風(fēng)。色鮮明：水飲內(nèi)停上泛于面。色鮮明者有留飲色青為痛色黑為勞色赤為風(fēng)

【原文】

師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動(dòng)搖振振者，不治。（6）

【提要】本條通過(guò)望呼吸以辨別病位之上下、病情之虛實(shí)，并判斷其預(yù)后吉兇。虛者不治在上焦者，其吸促在下焦者，其吸遠(yuǎn)肺腎氣虛，此皆難治。呼吸動(dòng)搖振振者，形氣不保，不治

吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈【分析】本條舉四種呼吸異常的證候來(lái)進(jìn)行論述。吸而微數(shù)—病在中焦

實(shí)，指實(shí)邪壅塞，肺氣不降（必伴腹?jié)M硬痛）—望下之則愈（實(shí)邪去，氣道通呼吸利。）呼吸虛，指正虛邪實(shí)，宗氣衰敗或腎不納氣（必伴腹冷而痛，便溏)—不治（攻補(bǔ)兩難預(yù)后不良）

吸促—病在上焦，肺氣大虛難治難治吸遠(yuǎn)—病在下焦，腎不納氣 呼吸動(dòng)搖振振者—正氣虛甚，形氣不?！∥２恢巍?/p>

2、聞診

【原文】

師曰：病人語(yǔ)聲寂然，喜驚呼者，骨節(jié)間??；語(yǔ)聲喑喑然不徹者，心膈間??；語(yǔ)聲啾啾然細(xì)而長(zhǎng)者，頭中病。（4）

【提要】本條論述通過(guò)聽(tīng)語(yǔ)聲辨病位?！痉治觥?/p>

病位—骨節(jié)間病。寂然喜驚呼病理—病在關(guān)節(jié)，偶動(dòng)痛劇。病位—心膈間病，語(yǔ)喑喑然不徹聲 病理—心膈間有停痰伏飲，氣道阻滯。 病位—頭中病。 啾啾然細(xì)而長(zhǎng)病理—高聲則震動(dòng)頭部,痛愈甚

3、切診【原文】

師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行，必短氣而極也。（9）

【提要】本條論述脈象主病隨部位不同而有所差異?！痉治觥?/p>

在前（寸部）—病在表，必浮而有力，并伴發(fā)熱，惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等表證。脈浮在后（尺部）—病在里，必浮而無(wú)力，并伴腰痛背強(qiáng)不能行，氣短難續(xù)等腎虛證。脈居浮位，輕取取得，重按稍減，但不空虛。4、四診合參

【原文】

師曰：息搖肩者，心中堅(jiān)；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。（5）

【提要】

本條望形態(tài)并結(jié)合聞呼吸來(lái)診察疾病?！痉治觥?.息搖肩：心中堅(jiān)滿(mǎn)，實(shí)邪壅塞胸肺——喘。2.息引胸中上氣：邪阻胸肺氣道——咳。3.息張口短氣：肺臟萎弱不用——肺痿唾沫。喘咳肺痿【原文】

師曰：寸口脈動(dòng)者，因其王時(shí)而動(dòng)，假令肝王色青，四時(shí)各隨其色。肝色青而反色白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病。（7）

【提要】

本條論述脈、色與四時(shí)相結(jié)合的診病方法。

【分析】

四時(shí)氣候的變化,可以影響人體的生理功能。正常人的脈象和氣色,隨著四時(shí)氣候而發(fā)生相應(yīng)變化，并與自然界協(xié)調(diào)。例如：

色青脈弦—因其旺時(shí)而動(dòng),四時(shí)色脈相合—肝旺春正常（生理變化） 色白脈浮—非其時(shí)色脈，四時(shí)色脈不符—

病變（肺金乘肝木,為病色病脈）（六）從論治分析

內(nèi)容（一）已病防傳、虛實(shí)異治（二）表里同病（三）痼疾加卒?。ㄋ模徱蛘撝危ㄎ澹╋嬍撑c調(diào)護(hù)（一）已病防傳、虛實(shí)異治

【原文】

問(wèn)曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。

夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。)肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，”是其義也。余臟準(zhǔn)此。（1）【詞解】1.上工：指高明的醫(yī)生。最早見(jiàn)于《周禮》，指技能高超的專(zhuān)業(yè)人員?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》“善調(diào)脈者，不待于色，能參合而行之者，可以為上工，上工十全九。行二者，為中工，中工十全七。行一者，為下工，下工十全六。

2.治未?。哼@里指治未病的臟腑。治未病具有未病先防和已病防傳兩個(gè)含義3.實(shí)脾：即調(diào)補(bǔ)脾臟之意。

4.四季脾王，王通旺，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》“脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也，”即脾旺于每季末十八日?！咎嵋?/p>

本條論述了已病防傳、虛實(shí)異治和雜病總的治療原則

【分析】

第一段：已病防傳。首先提出“上工治未病”的防治原則。

舉例：

上工：見(jiàn)肝實(shí)脾—治未病脾虛中工：肝病治肝—治已病肝病易傳脾

脾實(shí)：四季睥旺不受邪—脾有抗邪能力，不必實(shí)脾

結(jié)論:治未病，是指治療未病臟腑，防止疾病的傳變。

。第二段：虛實(shí)異治舉肝病為例說(shuō)明治病當(dāng)分虛實(shí)

補(bǔ)用酸肝虛證助用焦苦例：肝病益用甘味之藥調(diào)之肝實(shí)證：瀉肝顧脾法

關(guān)于“十七句”，多人認(rèn)為謬添注腳，以尤怡為代表；亦有以五行相制療法解之，以吳謙為代表。

第三段：總結(jié)雜病的治療原則誤治：“虛虛實(shí)實(shí)”正治：“補(bǔ)不足，損有余”（二）表里同病

【原文】

問(wèn)曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。（14）

【詞解】1.下利清谷：瀉下清稀，完谷不化。

2.清便自調(diào):“清”同“圊”,原義為“廁也”,這里作動(dòng)詞“排除”講.清便自調(diào),指大便已恢復(fù)正常。

【提要】

本條論述表里同病的先后緩急治則。

【分析】

下利清谷不止—里證急 表證誤治表里同病身體疼痛—表證緩

治療原則：

急者先治，緩者后治。先溫補(bǔ)脾腎。

后身疼痛，清便自調(diào)，急當(dāng)治表。

（三）痼疾加卒病

【原文】

夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15）

【詞解】1.痼疾：指難治的慢性久病。

2.卒?。褐竿蝗话l(fā)生的新病

【提要】

本條論述痼疾加卒病的先后治則?！痉治觥筐蠹布幼洳〉闹委熢瓌t：痼疾——久病 先治卒病。 新久同病卒病——新病 后治痼疾。

（四）審因論治

【原文】

夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。（17）

【提要】

本條論述治療雜病應(yīng)掌握疾病的癥結(jié)所在而審因論治。【分析】

審因論治：攻逐其有形實(shí)邪，使無(wú)形之邪失去依附，則病易痊愈。例：熱與水結(jié)—重在利水，水去熱自除—豬苓湯。熱與食結(jié)——重在通腑——大小承氣湯。熱與血結(jié)——重在祛瘀——桃核承氣湯。

（五）飲食與調(diào)護(hù)

【原文】

師曰：五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也。（16）

【提要】本條論述臨床應(yīng)根據(jù)五臟病喜惡進(jìn)行治療和護(hù)理。【分析】

所得（適合）——愈五臟病—飲食居處 所惡（不喜）——病重 原則：近其所喜，遠(yuǎn)其所惡。選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂白o(hù)理方法。1.發(fā)病外因：氣候異?！L(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物。內(nèi)因：正氣強(qiáng)弱—五臟元真通暢，人即安和；客氣邪風(fēng)，中人多死（2）2.病因氣候反常—未至而至，至而不至，至而不去，至而太過(guò)（8） 霧—清邪居上—傷皮腠濕—濁邪居下—流關(guān)節(jié)五邪特性風(fēng)—大邪中表—脈浮 寒—小邪中里—脈急 食—穀飪之邪—傷脾胃

小結(jié)

內(nèi)—經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因三因論外—四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外（途徑）皮膚所中其他—房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷

3.病機(jī)—陰陽(yáng)失調(diào)—厥陽(yáng),有陽(yáng)無(wú)陰（10）

4.預(yù)防和早期治療（1）預(yù)防養(yǎng)慎—養(yǎng)生防病 無(wú)犯王法及禽獸災(zāi)傷 房室勿令竭乏 服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘

（2）早期治療 適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才滯，即用導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞

不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理（2）

青—腹中痛，苦冷者死微黑—有水氣 黃—胸上有寒；便難白—亡血青—為痛 黑—為勞赤—為風(fēng)，微赤非時(shí)者死鮮明—有留飲 目—正圓者,痙—不治 吸而微數(shù)—病在中焦呼吸吸促—病在上焦 吸遠(yuǎn)—病在下焦呼吸動(dòng)搖振振—不治實(shí)證—下之愈虛證—難治

鼻色面色難治(6)(3)望診小結(jié)二、診斷舉例

寂然喜驚呼者—骨節(jié)間病 聞喑喑然不徹者—心膈間病（4） 啾啾然細(xì)長(zhǎng)者—頭中病五臟病各有所得者—愈各有所惡，各隨其所不喜者—為?。?6）病例—病者素不應(yīng)食，而反暴思之—必發(fā)熱 寸脈—病在表 尺脈—病在里，腰痛背強(qiáng)，不能行，必短氣而極沉大—血實(shí)滑大—?dú)鈱?shí) 息搖肩—心中堅(jiān)望診息引胸中上氣—咳(5)

息張口短氣—肺痿唾沫寸口脈，因其旺時(shí)而動(dòng)—無(wú)病 非其時(shí)色脈—皆當(dāng)病

病人喜惡

脈浮寸脈實(shí)氣相搏—卒厥（11）色脈問(wèn)切四診合參

(7)(9)小結(jié)