代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況課件

代謝綜合征1代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025定義代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影響機體健康的臨床征候群2代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025指

標WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）初選人群高血糖及胰島素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群①組成成分數(shù)初選人群中至少2項其他組分至少3項初選人群中至少2項其他組分肥胖BMI(kg/m2)腰圍

(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，0.85(女)

－不同人種采用特定的腰圍，華人：男≥90cm，女≥80cm－－不同人種采用特定的腰圍切點華人：男≥90cm，女≥80cm血脂紊亂TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女)≥1.70②或接受相應的調(diào)脂治療者<1.04(男)，<1.30(女)≥1.7②或接受相應的調(diào)脂治療者<1.03(男)，<1.29(女)或接受相應的調(diào)脂治療者MS的三個診斷標準（一）3代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025指

標WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）高血壓SBP/DBP(mmHg)≥140/90≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者≥130/85及/或已確診為高血壓并治療者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)≥6.1及/或≥7.8及/或已確診為糖尿病并治療者≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－③－≥5.6及/或已確診為糖尿病并治療者－③胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)－－微量白蛋白尿尿白蛋白（μg/min）尿白蛋白/肌酐（mg/g）≥20≥30－－胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)－－MS的三個診斷標準（二）4代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025代謝綜合征診斷標準2010中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關于代謝綜合征的診斷標準(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和(或)肥胖：BMI≥25kg/m2；高血糖：FPG≥6.1mmol/L(110mg/dL)及(或)2hPG≥7.8mmol/L(140mg/dL)及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥140/90mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L(150mg/dL)及(或)空腹HDL-C＜0.9mmol/L(35mg/dL)(男)或＜1.0mmol/L(39mg/dL)(女)2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關于代謝綜合征的診斷標準(2013)具備以下的三項或更多：腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP≥130/85mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；空腹TG≥1.7mmol/L；空腹HDL-C＜1.04mmol/L以腰圍替代BMI5代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025InternationalJournalofCardiology139(2010)159–165代謝綜合征新定義較之用IDF（2005）和美國國家膽固醇教育綱要成人教育組第三次報告（NCEP-ATPIII2001）定義對心血管事件發(fā)生風險具有更好的預測價值，風險比（HR）分別為1.55（）、1.21（）和1.23（）6代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025代謝綜合征的防治7代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025治療目標體重一年內(nèi)降低7%-10%，爭取達到BMI和腰圍正?；獕禾悄虿』颊?lt;130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg血脂LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）TG<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C>1.04mmol/L（40mg/dl）（男）>1.3mmol/L（50mg/dl）（女）空腹血糖<6.1mmol/L（110mg/dl）負荷后2h血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）HbA1c<7.0%8代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/20252型糖尿病的減重手術治療9代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/202510代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025手術適應證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應證年齡在18-60歲之間，身體一般狀況較好，手術風險較低，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病（HbA1c>7.0%），并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以考慮減重手術治療。BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇減重手術慎選適應證BMI25.0～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm，女性>85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓。暫不推薦11代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025

減重手術的禁忌證

濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島β細胞功能已明顯衰竭的T2DM患者外科手術禁忌證者BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病12代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025減重手術的療效判定2型糖尿病緩解標準：術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%空腹血糖≤5.6mmol/L13代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025減重手術方式與療效14代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025減重手術方式與療效15代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025減重手術的風險長期有效性和安全性有待評估16代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025減重手術的管理

終身隨訪17代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025糖尿病的特殊情況18代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術期糖尿病管理糖尿病與感染糖尿病與口腔疾病糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病19代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠期間的糖尿病診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機血糖≥11.1mmol/l20代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025妊娠糖尿病的篩查高風險妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史所有妊娠婦女：孕24-28周進行75gOGTT21代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025妊娠期糖尿病的診斷標準75gOGTT血糖（mmol/L）空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.51個以上時間點高于上述標準可確定診斷22代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備23代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025妊娠期間糖尿病的管理盡早診斷，確診后1~2周就診1次針對性糖尿病教育飲食控制標準既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物對使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量實行少量多餐制，每日分5~6餐24代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025妊娠期間糖尿病的管理自我血糖監(jiān)測：餐前血糖，餐后1~2hPG及尿酮體。血糖控制的目標：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療尿酮陽性時，應檢查血糖血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理25代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025血壓應該控制在130/80mmHg以下每3個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制26代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025分娩后糖尿病的管理27代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025糖尿病合并妊娠時的特殊問題28代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025兒童和青少年糖尿病我國以1型為主，約占90%2型糖尿病呈明顯上升趨勢常可見特殊類型糖尿病29代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/20251型糖尿病30代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025兒童和青少年1型糖尿病控制目標（ADA標準）年齡段血糖目標值范圍HbA1c理由餐前睡前/夜間幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.0mmol/L6.1-11.1mmol/L7.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（6-12歲）5.0-10.0mmol/L5.6-10.0mmol/L<8%青春期前低血糖風險相對高，而并發(fā)癥風險相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.2mmol/L5.0-8.3mmol/L<7.5%1.有嚴重低血糖的風險2.需要考慮發(fā)育和精神健康3.如無過多低血糖發(fā)生，能達到7%以下更好注意：1.血糖控制應權衡利弊，實行個體化，低血糖風險較高或尚無低血糖風險意識的兒童患者可適當放寬標準；2.當餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時，則應考慮加用餐后血糖值來評估。31代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/20252型糖尿病32代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/20252型糖尿病的篩查高危因素超重（相對于同性別、年齡人群，體質(zhì)指數(shù)超過85個百分點）合并以下任意2項指標：家族史；高風險種族；胰島素抵抗相關表現(xiàn)（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等）；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為妊娠期糖尿病年齡10歲或青春期（如果青春期提前）。篩選頻率每隔3年篩選一次33代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025老年糖尿病指年齡≥60歲（WHO界定>65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者我國≥60歲人群糖尿病患病率20.4%治療目標：減少大血管和微血管并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和預期壽命34代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025老年糖尿病特點2型糖尿病是主要類型患者基本狀況、病情對治療的預期以及預期生存期差異很大患者自我管理能力下降，應關注治療的風險、用藥依從性慢性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病常見，應進行全面細致的并發(fā)癥篩查35代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025老年糖尿病特點急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，易誤診或漏診對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴重低血糖，會加重老年糖尿病患者的認知障礙，誘發(fā)嚴重心腦血管事件可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其它伴隨疾病36代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025老年糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒死亡率明顯高于一般成人慢性并發(fā)癥心腦血管病變是致殘、致死的主要原因常常病變嚴重，癥狀輕老年綜合征認知障礙、抑郁、跌倒等癥候群，成為控制糖尿病的障礙鼓勵功能恢復訓練、合理選擇藥物37代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025低血糖年齡是嚴重低血糖的獨立危險因素對老年人危害巨大，甚至致命反復發(fā)作低血糖，伴有其他并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）或服用某些藥物（如β受體阻滯劑）易發(fā)生無癥狀低血糖，增加了發(fā)生嚴重低血糖的風險認知功能的損害也使患者無法自我判斷低血糖的發(fā)生應選擇低血糖風險低的降糖藥物，簡單的治療方案38代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025老年糖尿病的治療在不出現(xiàn)低血糖的前提下制定個體化控制目標，HbA1c控制目標適度放寬生活方式干預依然是重要的治療手段，依據(jù)患者情況推薦個體化的方案需關注藥物間相互作用以及肝腎功能逐漸減退可能增加藥物不良反應發(fā)生的風險在進行降糖治療時要注意血壓、血脂、凝血機制等異常39代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025老年糖尿病的篩查和預防40代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特征表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸尚存，是2型糖尿病常見的共病之一OSAHS與胰島素抵抗、糖耐量異常和T2DM的發(fā)生密切相關國內(nèi)住院T2DM患者OSAHS患病率在60%以上OSAHS嚴重程度與HbA1c呈正相關41代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025OSAHS診斷在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5，并且當呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動口鼻氣流中止超過10s以上定義為呼吸暫停氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴動脈氧飽和度(SaO2)下降4%以上定義為低通氣平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI42代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025下列情況應想到共患OSAHS的可能性打鼾、白日嗜睡、肥胖、嚴重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現(xiàn)）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反復發(fā)生腦血管疾病、癲癇、癡呆、遺尿、夜尿增多、性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細胞增多癥43代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025OSAHS治療生活方式改進減重、戒煙酒避免服用鎮(zhèn)靜藥物減少仰臥睡眠時間降糖藥物低氧血癥嚴重者慎用或禁用雙胍持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS患者的首選治療方式44代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025圍手術期糖尿病管理術前準備及評估擇期手術全面評估術前控制水平：FBG<7.8mmol/L，PBG<10mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術的術前當晚及手術當天停用口服降糖藥大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂45代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025術中處理小手術對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，術中不需要使用胰島素大中型手術靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測血糖控制的目標：5.0~11.0mmol/L術中可輸注5%葡萄糖液100~125ml/h根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例46代謝綜合征減重手術糖尿病特殊情況1/11/2025術后處理47