低鈉血癥臨床診治

低鈉血癥臨床診治進(jìn)展老年人低鈉血癥增加原因高發(fā)生率疾病

常見(jiàn)處方藥

增齡導(dǎo)致?慢性充血性心力衰竭?慢性腎臟病?脫水?支氣管肺炎?神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中?惡性腫瘤?噻嗪類利尿藥?選擇性血清素重?cái)z取抑制劑?安定藥?卡馬西平?腎小球?yàn)V過(guò)率下降?尿濃縮能力下降?醛固酮水平下降?精氨酸加壓素水平增加?心鈉素水平增加?口渴機(jī)制敏感性降低?進(jìn)飲困難（如生理性或認(rèn)知功能障礙所致低鈉血癥臨床重要性

基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，認(rèn)識(shí)不足

急、慢性低鈉血癥臨床表現(xiàn)、診療原則及預(yù)后不同

慢性低鈉血癥非特異臨床表現(xiàn)、容易誤診

抗利尿激素受體拮抗劑的治療方案及應(yīng)用前景低鈉血癥臨床重要性—臨床指南及關(guān)注問(wèn)題JosephG.etal.HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations.TheAmericanJournalofMedicine,2007.Vol120(11A),S1–S21低鈉血癥—臨床最常見(jiàn)的水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重急性低鈉血癥，致死率高慢性輕度低鈉血癥，合并多種基礎(chǔ)疾病，治療不當(dāng)或延誤治療時(shí)死亡率增加低鈉血癥過(guò)度治療，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)死亡率增加合并低鈉血癥的患者（包括輕度低鈉血癥），死亡率是正常人群的3～60倍評(píng)價(jià)指標(biāo)/人群發(fā)病率血鈉濃度<135mmol/l15～30%血鈉濃度<130～131mmol/l1～4%老年患者7～53%醫(yī)源性/住院患者40～75%

WilliamsTextbookofEndocrinology.11thedition.GillG,etal.ClinEndo.2006;65:246-249血鈉濃度(mmol/l)死亡率>125？120-12423%115-11930%<11440%

低鈉血癥臨床重要性—嚴(yán)重危害低鈉血癥發(fā)病機(jī)制低鈉血癥

低滲

等/高滲高脂、糖、高滲物質(zhì)低血容

非低血容

低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—低鈉血癥分類

原因：體內(nèi)有其他增高滲透壓的溶質(zhì)診斷：直接測(cè)定血滲透壓（280-295mOsm/H2O）治療：血鈉并不真低，不處理低鈉胃腸道、汗液、第三間隙丟失腎臟丟失腎上腺皮質(zhì)功能低減腦耗鹽綜合癥失鹽性腎病利尿劑治療：

73%噻嗪，20%聯(lián)用保鉀利尿，8%速尿水?dāng)z入過(guò)多心、肝臟功能障礙腎水排泄不能SIADH（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征）

糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退尿溶質(zhì)排泄減少

√√√SIADH綜合征抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）：指由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。等容量或高容量性非低容量性低鈉血癥心、肝臟功能障礙腎水排泄異常SIADH甲狀腺功能減退糖皮質(zhì)激素缺乏尿溶質(zhì)排泄減少水?dāng)z入過(guò)多ADH過(guò)量造成腎遠(yuǎn)端小管重吸收水增多水中毒稀釋性低鈉血癥容量不低細(xì)胞外液擴(kuò)張低鈉血癥(<130mmol/l)低血滲(<280mmol/l)高尿鈉癥(>20mmol/l)高尿滲(>100mmol/l)心鈉素分泌增加，促進(jìn)排鈉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制醛固酮保鈉作用下降

低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH病因1CNS疾病惡性腫瘤肺部疾病其它藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病感染腦膜炎，腦炎，膿腫，AIDS血管性和顱內(nèi)占位血栓，蛛網(wǎng)膜下腔或硬腦膜下血腫顱腦腫瘤、頭顱外傷、腦積水其他格林-巴利綜合征，急性間歇性卟啉病，自主性神經(jīng)病變垂體術(shù)后，多發(fā)性硬化，精神病惡性腫瘤癌肺—小細(xì)胞肺癌(燕麥細(xì)胞癌)（11-33%）、支氣管類癌、間皮瘤口咽部胃腸道—胃、十二指腸、胰腺生殖泌尿系統(tǒng)—尿道、膀胱、前列腺、子宮內(nèi)膜內(nèi)分泌胸腺肉瘤Ewing’s肉瘤其它淋巴瘤、白血病SIADHCNS疾病惡性腫瘤肺部疾病其它藥物藥物化療藥物：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿抗精神病藥：甲哌硫丙硫蒽、甲硫達(dá)嗪、氟哌啶醇抗抑郁藥：?jiǎn)伟费趸敢种苿?、三環(huán)類抗、選擇性5-HT攝取抑制劑

ADH增效劑：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡馬西平、環(huán)磷酰胺外源給予ADH類似物（去氨加壓素、血管緊張素、催產(chǎn)素）其他：溴隱亭、3’-MDMA、非甾體類抗炎藥肺部疾病肺部感染、肺結(jié)核、囊性纖維化、急性呼吸衰竭、正壓通氣、哮喘

肺不張其它遺傳性

NSIAD特發(fā)性暫時(shí)性

強(qiáng)體力運(yùn)動(dòng)、麻醉、嚴(yán)重惡性、術(shù)后疼痛、應(yīng)激等.SIADH低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH病因惡性腫瘤最多見(jiàn)者為肺燕麥細(xì)胞癌，約80%SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細(xì)胞癌患者的血漿精氨酸升壓素(AVP)增高，排水有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負(fù)荷的程度。低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）病因低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—CSW

CSWS是指顱內(nèi)病變的過(guò)程中，由于鈉鹽經(jīng)丘腦-腎臟途徑丟失而臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量、高尿鈉的一組臨床綜合征。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中,CSWS引起的低鈉血癥主要與腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,結(jié)核性或癌性腦膜炎,頭部創(chuàng)傷,神經(jīng)膠質(zhì)瘤等疾病相關(guān)。多在上述疾病起病后10天內(nèi)出現(xiàn)。

低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—CSW

CSWS大多是一過(guò)性的，多可在3-4周后恢復(fù)，其治療關(guān)鍵是適時(shí)的水鈉補(bǔ)充。臨床上要及早與SIADH做出鑒別，因其治療和SIADH恰恰相反，是以鈉鹽和容量的補(bǔ)足為主。（

低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—CSW腦損傷心血管系統(tǒng)腎臟腎臟失鹽腦鈉素心鈉素腎上腺素能活性增強(qiáng)腎灌注增加腎上腺皮質(zhì)激素？不由腎上腺皮質(zhì)激素介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)CSW(cerebralsaltwasting)

常見(jiàn)于頭顱外傷或手術(shù)后

尿排鈉和排氯首先增加，ADH繼發(fā)性升高

治療目的?糾正低鈉血癥?改善低血容量

明確診斷CSW或SIADH非常重要—不同的發(fā)病機(jī)制及治療原則SIADHCSW細(xì)胞外液正常或增多減低尿鈉水平>30mmol/l>30mmol/l血尿酸降低，但血鈉糾正后可正常降低，血鈉糾正后仍不正常尿滲透壓增高增高血滲透壓降低降低血BUN/CR正?；蚪档驮龈哐浾Ｕ；蛟龈咧行撵o脈壓正?；蛟龈呓档?lt;6mmHg肺動(dòng)脈楔壓正?；蛟龈呓档?lt;8mmHg腦鈉肽正常增高甲減心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)低代謝神經(jīng)肌肉系統(tǒng)血液系統(tǒng)粘液性水腫循環(huán)減慢腎灌注少GFR下降水排出受損發(fā)生遠(yuǎn)低于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥發(fā)生于嚴(yán)重甲減患者年齡大，有粘液性水腫低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—甲狀腺功能減退癥球狀帶占15%，分泌鹽皮質(zhì)激素，主要為醛固酮束狀帶占78%，分泌糖皮質(zhì)激素，主要為可的松網(wǎng)狀帶占7%，分泌雄激素垂體前葉功能減退患者血容量不少垂體前葉功能減退患者抗利尿激素（ADH）增高切除腎上腺，鹽皮質(zhì)激素替代的大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)蛳♂屇芰p弱糖皮質(zhì)激素對(duì)抗利尿激素（ADH）的容許作用足夠醛固酮分泌保鈉、排鉀低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—腎上腺皮質(zhì)功能減退癥低鈉血癥臨床診療常規(guī)低鈉血癥臨床診療常規(guī)—臨床表現(xiàn)體重增加臨床表現(xiàn)與低鈉血癥的程度與病程明顯相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、癲癇、昏迷、死亡肌肉系統(tǒng)乏力、軟癱、腱反射減弱消化系統(tǒng)惡心、嘔吐血Na>120mmol/LNa115-120mmol/L血Na<110mmol/L很少出現(xiàn)癥狀厭食、惡性、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、肌肉痙攣、乏力、味覺(jué)障礙意識(shí)障礙、昏迷、幻覺(jué)、癲癇、椎體外系癥狀、呼吸暫停、死亡急性/慢性低鈉血癥

癥狀/無(wú)癥狀低鈉血癥病史

?既往糖皮質(zhì)激素使用

?近期致低血鈉相關(guān)藥物使用

?急性疾病(胃腸炎、惡性、腹瀉)?基礎(chǔ)疾病惡化

心衰、腎衰、肝硬化?惡性腫瘤病史?液體攝入增加(>4L)或減少?既往存在的內(nèi)分泌疾病

ζ原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功

能/甲狀腺功能減退

ζ既往顱腦損傷、放療

ζ既往垂體/甲狀腺手術(shù)血容量的判斷（綜合判斷）臨床征象：體位性低血壓，心率，皮膚干燥……

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓，肺A楔壓

BUN/CR值，HCT值，BNP值

RAAS系統(tǒng)低血鈉時(shí)，隨機(jī)尿鈉濃度<30mmol/l

補(bǔ)液試驗(yàn)（500ml－1000mlNS）低鈉血癥臨床診療常規(guī)—診治要點(diǎn)低鈉血癥治療及進(jìn)展低鈉血癥及其治療相關(guān)并發(fā)癥未治療—低鈉血癥性腦病、腦疝低鈉血癥治療及進(jìn)展—低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥急性低鈉血癥（<48小時(shí)）腦水腫

死亡慢性低鈉血癥（>48小時(shí)）腦細(xì)胞排出有機(jī)溶質(zhì)死亡

重新建立平衡低鈉血癥及其治療相關(guān)并發(fā)癥過(guò)快糾正低鈉血癥—滲透性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病慢性低鈉血癥患者，快速補(bǔ)鈉后，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)外滲透梯度

引起腦細(xì)胞脫水及萎縮，從而引起中央腦橋脫髓鞘癥臨床表現(xiàn)

神志改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓

最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難低鈉血癥治療及進(jìn)展—過(guò)快糾正低血鈉(相關(guān)并發(fā)癥)補(bǔ)鈉公式補(bǔ)鈉量：男（142-Na）×體重×0.6mmol補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.035女（142-Na）×體重×0.5mmol補(bǔ)氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重(kg)×0.03

17mmolNa＋＝1gNacl按公式求得的結(jié)果，一般可先總量的1/2～1/3和日生理需要量，然后再根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整下一步治療補(bǔ)鈉濃度一般不超過(guò)3%，否則會(huì)出現(xiàn)溶血；應(yīng)注意掌握糾正低鈉血癥的速度，以防中央橋腦髓鞘質(zhì)溶解癥（CPM）發(fā)生。2007年低鈉血癥指南要求

24小時(shí)內(nèi)增加小于10-12mmol/L48小時(shí)內(nèi)增加小于18mmol/LThesyndromeofinappropriateantidiuresis:pathophysiology,clinicalmanagementandnewtherapeuticoptions.2011低鈉血癥治療及進(jìn)展-（SIADH)3%高滲鹽計(jì)算：kg×預(yù)想升高的Na濃度×

符合以下條件時(shí)，終止快速治療

癥狀消失Na升至120mmol/l糾正至10-12mmol/l的日限治療過(guò)程中每2小時(shí)測(cè)血Na一次；注意心衰，若預(yù)計(jì)會(huì)心衰，可用20-40mg速尿急癥限水如果低鈉血癥嚴(yán)重持續(xù)存在，或患者不配合限水，聯(lián)合藥物治療傳統(tǒng)治療藥物抗利尿激素受體拮抗劑使用（有適應(yīng)癥時(shí)）：托伐普坦片，調(diào)節(jié)集合管對(duì)水的通透性，提高對(duì)水的清除，促進(jìn)血鈉濃度提高。藥物劑量副作用地美環(huán)素300-600mgBid可逆性氮質(zhì)血癥、腎毒性；需要監(jiān)測(cè)測(cè)腎功能尿素15-60gQd大劑量時(shí)氮質(zhì)血癥，服藥不方便Thesyndromeofinappropriateantidiuresis:pathophysiology,clinicalmanagementandnewtherapeuticoptions.2011低鈉血癥治療及進(jìn)展-（SIADH)非急癥地美環(huán)素(去甲金霉素)：可抑制ADH對(duì)腎小管的作用，