兒科學(xué)-小兒液體療法

第四章兒科疾病診治原則

第三節(jié)兒童液體平衡的特點和液體療法目的要求

掌握小兒液體療法的計算原則。掌握小兒腹瀉時液體療法方案的制定（口服和靜脈）。熟悉小兒體液平衡特點。熟悉小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。熟悉液體療法常用溶液的組成及應(yīng)用，新的ORS配方。2025-01-11一、小兒液體平衡的特點

體液是人體的重要組成部分，維持體液平衡，即是維持水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡，其依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、腎臟等系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。2025-01-11一、小兒液體平衡的特點兒童容易發(fā)生體液平衡失調(diào)的原因：

1.器官功能發(fā)育尚未成熟；

2.體液平衡調(diào)節(jié)功能差，易受疾病和外界環(huán)境等的影響；

3.體液占體重比例較大；

4.新陳代謝旺盛等生理特點。2025-01-11（一）體液的總量與分布

體液的組成：細胞外液和細胞內(nèi)液年齡越小，體液總量相對越多。不同年齡的體液分布見表4-3。2025-01-11小兒體液平衡的特點(一)體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細胞外液

細胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～452025-01-11不同年齡組體液分布比例血6%間質(zhì)37%細胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細胞內(nèi)40%細胞內(nèi)40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%2025-01-11

（二）體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。細胞外液:Na+、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-

、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液:K+、Ca2+、Mg2+、Na+；

HPO42-、蛋白質(zhì)、HCO3

-、Cl-2025-01-11（三）水代謝的特點1、不顯性失水多（為成人2倍）。2、水代謝旺盛：嬰兒占細胞外液量的1/2；而成人則為1/7。3、消化道液體交換快4、小兒處于較快生長發(fā)育，每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長發(fā)育；5、水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。

一、小兒體液平衡的特點2025-01-11表4-4小兒每日水的需要量年齡需水量（ml/kg）<1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~902025-01-11表4-5不同年齡的不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量[ml/(kg·d)]早產(chǎn)兒或足月新生兒750~1000g821001~1250g561251~1500g46>1500g26嬰兒19~24幼兒14~17兒童12~142025-01-11（一）脫水:指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。二、水電解質(zhì)平衡失調(diào)2025-01-111、脫水程度輕度脫水--失水量為體重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脫水--失水量為體重的5%-10%(50-100ml/kg)重度脫水--失水量為體重的10%以上(100-120ml/kg)2025-01-11脫水程度臨床判定指標(biāo)嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)皮膚粘膜干燥程度；皮膚彈性；前囟眼窩凹陷程度；眼淚；末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量。2025-01-11眼窩凹陷、眼裂不能閉合：2025-01-11口唇干燥、皸裂2025-01-11表4-6脫水的癥狀和體征輕度（體重的5%）中度（體重的10%）重度（體重的15%）心率增快無有有脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無尿或嚴(yán)重少尿2025-01-112、脫水的性質(zhì)：(根據(jù)血清鈉離子濃度分為)等滲性脫水－血清鈉130－150mmol/L低滲性脫水－血清鈉<130mmol/L高滲性脫水－血清鈉>150mmol/L2025-01-11

常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na呈比例丟失，血Na在130～150mmol/L。特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無量變化。等滲性脫水2025-01-11常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；低滲性脫水2025-01-11細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿2025-01-11常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；高滲性脫水2025-01-11細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少

細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水

循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；腦細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓。

2025-01-11水電解質(zhì)平衡失調(diào)2.脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清鈉病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性腹瀉病130～150mmol/L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見營養(yǎng)不良伴腹瀉<130mmol/L細胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕2025-01-11

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時間長較長短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點

2025-01-11（二）鉀代謝異常（1）病因：鉀入量不足經(jīng)消化道失鉀過多經(jīng)腎排鉀過多細胞內(nèi)外分布異常各種原因的堿中毒。１、低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。2025-01-11低鉀血癥臨床表現(xiàn)精神萎靡不振骨骼肌肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌肌張力下降，腹脹，腸鳴音減弱或消失；心肌收縮無力，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)為心音低鈍，心臟擴大，心衰；心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長、ST段下降；腎損害，嚴(yán)重有堿中毒。2025-01-11不宜過早:

見尿補鉀；（補鉀前6小時內(nèi)有尿）；劑量不宜過大:

輕度為3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度為4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)；濃度不宜過高:不應(yīng)超過0.3％，靜脈滴入的時間，不應(yīng)少于8小時；速度不宜過快：慢滴，忌靜推。一般靜脈補鉀要持續(xù)4-6天。能口服時可改為口服補充。腎功能不好則禁補鉀。低鉀血癥的治療：四不宜原則積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食能口服者盡量口服補充鉀。2025-01-112、高鉀血癥

血清鉀>5.5mmol/L

病因：腎排鉀減少鉀分布異常鉀入量過多2025/1/11高鉀血癥臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。心血管系統(tǒng)：心肌收縮無力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達7～8mmol／L時，P波扁平或消失，P-R間期延長，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，S-T段壓低；血鉀≥10mmol／L時，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛2025-01-11（二）鉀代謝異常2.高鉀血癥：治療:兩個基本目標(biāo)：防止致死性心律失常，去除體內(nèi)過多的鉀。見圖4-12025-01-11圖4-1高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療血鉀>6.5mmol/L(治療方法依賴血鉀水平及臨床癥狀的嚴(yán)重性)停止鉀攝入穩(wěn)定細胞膜將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)清除鉀＊停止高鉀食物和飲料＊停止靜脈注射含鉀溶液＊停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬铮?0%氯化鈣注射液10~25mg/kg，靜脈注射2~5分鐘＊10%葡萄糖酸鈣注射液50~100mg/kg，靜脈注射2~5分鐘＊碳酸氫鈉注射液1~2mmol/kg，靜脈注射5~10分鐘＊胰島素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持續(xù)靜脈滴注2小時＊沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml生理鹽水霧化）＊聚苯乙烯磺酸鈉1~2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥＊利尿藥呋塞米1~2mg/kg，靜脈注射或口服氫氯噻嗪1mg/kg，口服（最大劑量200mg）＊透析或連續(xù)血液凈化（CBP）2025-01-11正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)

血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患者低鈣和低鎂血癥2025-01-11低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多2025-01-11低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，應(yīng)考慮低鎂。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂正常兒童血pH與成人一樣，范圍人體調(diào)節(jié)pH在較穩(wěn)定的水平的兩個機制：

①理化或緩沖機制。②生理機制。酸堿平衡是指正常體液保持一定的[H+]濃度。常見的酸堿失衡為單純性（呼酸、呼堿、代酸、代堿）；混合性。2025-01-11

代謝性酸中毒原因細胞外液酸的產(chǎn)生過多；細胞外液碳酸氫鹽丟失。2025-01-11代謝性酸中毒分度:（正常）

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常：22～2740～60

輕度：13～1830～40

中度：9～1320～30

重度：﹤9﹤202025-01-11臨床特點：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：

精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷

呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)

呼氣涼、有酮味

口唇櫻紅

惡心，嘔吐2025-01-11

代謝性酸中毒的治療治療：①積極治①積極治療原發(fā)?。喝毖?、組織低灌注、腹瀉等。②用堿性藥物（碳酸氫鈉、乳酸鈉等）增加堿儲備，中和[H+]。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂2.陰離子間隙陰離子間隙是主要測得陽離子與陰離子的差值。

測得的陽離子：鈉離子、鉀離子。

測得的陰離子：氯離子、碳酸氫根。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂

2.陰離子間隙(AG)陰離子間隙=Na+-（Cl-+HCO3-），正常：（12±4）mmol/L（范圍：8-16mmol/L）

AG增加提示代謝性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。AG降低在臨床上較少見：腎病綜合癥。陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因見表4-72025-01-11表4-7陰離子間隙增加及正常陰離子間隙代謝性酸中毒的原因陰離子間隙增加(AG>16mmol/L)

慢性腎功能不全糖尿病酮癥酸中毒靜脈高營養(yǎng)遺傳性氨基酸尿癥乳酸性酸中毒中毒：水楊酸等饑餓正常陰離子間隙(AG=8~16mmol/L)

近端、遠端腎小管性酸中毒，伴有高鉀血癥的腎小管性酸中毒腹瀉堿的攝入2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂3.代謝性堿中毒：細胞外液強堿或碳酸氫鹽的增加原因：①過度的氫離子丟失。

②攝入或輸入過多的碳酸氫鹽。

③由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加。

④呼吸性酸中毒時，腎臟代償性分泌氫，增加碳酸氫根重吸收，機械通氣后，血PaCO2恢復(fù)正常，血漿HCO3-仍高。

⑤細胞外液減少及近端腎小管HCO3-的重吸收增加。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂3.代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)：無特征性表現(xiàn)。輕度可無明顯癥狀，重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制、精神差。有低鈣時，可出現(xiàn)抽搐；有低血鉀時，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。血氣分析：pH增高，PaCO2、HCO3-增高，低氯、低鉀。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂3.代謝性堿中毒治療：①去除病因。②停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。③靜脈滴注生理鹽水。④重癥者予氯化銨靜脈滴注。⑤如同時存在低鈉、低鉀和低氯血癥，必須在糾正堿中毒同時糾正這些離子紊亂。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂4.呼吸性酸中毒原發(fā)于呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加所致。臨床見于：①呼吸系統(tǒng)本身的疾病。②胸部疾病所致呼吸受限。③神經(jīng)-肌肉疾病。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及呼吸機使用不當(dāng)。治療：原發(fā)病的治療，必要時應(yīng)用人工輔助通氣。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂5.呼吸性堿中毒由于肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。病因:心理因素所致的呼吸過度、機械通氣時每分通氣量太大、水楊酸中毒所致呼吸增加，也可見于低氧、貧血、CO中毒時呼吸加快。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂5.呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)：原發(fā)病所致的相應(yīng)癥狀及體征。急性低碳酸血癥可使神經(jīng)肌肉興奮性增加和因低鈣所致的肢體感覺異常。血氣分析：pH增加，PCO2降低，血HCO3-濃度降低，尿液常呈堿性。治療：主要是原發(fā)病的治療。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂6.混合性酸堿平衡紊亂概念：有兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時作用于呼吸或代謝系統(tǒng)。治療：①積極治療原發(fā)病。②對高AG代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染、改善循環(huán)為主；經(jīng)機械通氣改善肺氧合功能后，代酸也可減輕或糾正。pH明顯低下時應(yīng)立即補堿。2025-01-11（三）酸堿平衡紊亂7.臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估評估指標(biāo)：pH、PCO2、HCO3-PCO2、HCO3-的變化與PH的關(guān)系可從表4-8分析、判斷。2025-01-11表4-8酸堿紊亂的分析方法動脈血氣測定酸中毒(Ph<7.40)堿中毒(Ph>7.40)↓[HCO3-]↑PaCO2↑[HCO3-]↓PaCO2代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒↓PaCO2代償↑[HCO3-]代償↑PaCO2代償↓[HCO3-]代償呼吸代償腎臟代償呼吸代償腎臟代償臨床舉例：酮癥酸中毒；乳酸酸中毒；腹瀉、腸液丟失；腎小管性酸中毒等臨床舉例：中樞呼吸抑制；神經(jīng)肌肉疾?。环螌嵸|(zhì)性疾病等臨床舉例：嘔吐引起H+、Cl-丟失；外源性HCO3-攝入或輸入過多等臨床舉例：由于精神因素或藥物（如水楊酸）中毒所致的呼吸增快代償效果：每↓PaCO21.2mmHg可代償1mmol/L的[HCO3-]↓代償效果：每↑[HCO3-]3.5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2↑代償效果：每↑PaCO20.7mmHg可代償1mmol/L的[HCO3-]↑代償效果：每下[HCO3-]5mmol/L可代償10mmHg的PaCO2↓2025-01-11三、液體療法時常用補液溶液常用液體：非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖液電解質(zhì)溶液：氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、碳酸氫鈉、氯化銨等。2025-01-11表4-9常用溶液成分溶液每100ml含溶質(zhì)或液量Na+K+Cl-HCO3-或乳酸根Na+/Cl-滲透壓或相對于血漿的張力血漿1425103243:2300mOsm/L①0.9%氯化鈉0.9g1541541:1等張②5%或10%葡萄糖5g或10g③5%碳酸氫鈉5g5955953.5張④1.4%碳酸氫鈉1.4g167167等張⑤11.2%乳酸鈉11.2g100010006張⑥1.87%乳酸鈉1.87g167167等張⑦10%氯化鉀10g134213428.9張⑧0.9%氯化銨0.9gNH4+167167等張1:1含鈉液①50ml，②50ml77771/2張1:2含鈉液①35ml，②65ml54541/3張1:4含鈉液①20ml，②80ml30301/5張2:1等張含鈉液①20ml，④或⑥35ml158100583:2等張2:3:1含鈉液①33ml，②50ml，④或⑥17ml7951283:21/2張4:3:2含鈉液①45ml，②33ml，④或⑥22ml10669373:22/3張2025-01-11口服補液鹽（ORS）

1967年，其成分是氯化鈉3.5克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克和葡萄糖20克，加水至1000毫升（2/3張）。1984年更改為氯化鈉3.5克、氯化鉀1.5克、枸櫞酸鈉2.9克、無水葡萄糖20克加水至1000毫升.

2025-01-11

口服補液鹽（ORS溶液）WHO2002年推薦的配方為：ORS成分:NaCl2.6gNaHCO32.5g或枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g

葡萄糖13.5g

加水至1000ml其總滲透壓為245mmol/L，改進的口服補液鹽配方含有較少的葡萄糖和鈉（原為311mOsm/l）。2025-01-11

四液體療法（FluidTherapy）2025-01-11糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法目的2025-01-11四液體療法（FluidTherapy）液體療法是通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過口服和靜脈注射的方法補充。2025-01-11液體療法的應(yīng)用2025-01-11液體療法的應(yīng)用2025-01-11液體療法的應(yīng)用2025-01-11液體補充

累積損失量：發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)繼續(xù)丟失量：治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)生理需要量：維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì)

2025-01-11（一）補充生理需要量生理需要量：熱量、水、電解質(zhì)。生理需要量可按簡易計算表計算（表4-10）生理需要量取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。2025-01-11表4-10生理需要量的4種計算方法體表面積法500ml/[BSA(m2)/d]100/50/20法體重（kg）液體量0~10100ml/(kg·d)11~201000ml+超過10kg體重數(shù)×50ml/(kg·d)>201500ml+超過20kg體重數(shù)×20ml/(kg·d)4/2/1法體重（kg）液體量0~104ml/(kg·h)11~2040ml/h+超過10kg體重數(shù)×2ml/h>2060ml/h+超過20kg體重數(shù)×1ml/h不顯性失水+測量損失法400~600ml/(m2·d)+尿量(ml)+其他測得的損失量(ml)2025-01-11（二）補充累積損失量依據(jù)脫水程度及脫水性質(zhì)補充。液體量：輕度脫水30-50ml/kg，中度50-100ml/kg，重度100-120ml/kg。液體張力：低滲性脫水補2/3張含鈉液；等滲性脫水補1/2張含鈉液；高滲性脫水補1/5-1/3張含鈉液；如判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。2025-01-11（二）補充累積損失量補液速度：根據(jù)脫水程度，先快后慢。對于伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開始應(yīng)快速輸入等張含鈉液（生理鹽水或2:1等張液）按20ml/kg（總量不超過300ml）于30min至1h內(nèi)靜脈輸入，其余累積損失量于8-12h內(nèi)完成。2025-01-11（三）補充繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量因原發(fā)病而異，每日可有變化。各種體液丟失的性質(zhì)見表4-11.2025-01-11表4-11各種體液損失成分表體液Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)蛋白胃液20~805~20100~150—胰液120~1405~1590~120—小腸液100~1405~1590~130—膽汁液120~1405~1550~120—回場造瘺口損失液45~1355~1520~115—腹瀉液10~90