冠心病診斷和治療課件

冠心病診斷和治療1住院規(guī)培培訓(xùn)大綱冠心病定義及分型冠心病發(fā)病機制冠心病臨床體現(xiàn)冠心病診斷及鑒別診斷冠心病治療方略內(nèi)容2掌握:①冠心病的診斷②心絞痛的臨床分型、臨床體現(xiàn)及鑒別診斷、緩和期的治療，急性期的處理及轉(zhuǎn)診指征,③心肌梗死的診斷根據(jù)、心電圖特性、與其他疾病的鑒別診斷、心肌梗死處理原則與院前急診處理、轉(zhuǎn)診指征及注意事項,④介入治療后病人的小區(qū)照顧與隨訪,⑤冠心病一、二、三級防止原則及康復(fù)措施熟悉:心肌梗死恢復(fù)期、維持期的康復(fù)治療理解:①缺血性心臟病的臨床分型;②冠心病介入治療與外科治療的措施和適應(yīng)證住院規(guī)培培訓(xùn)大綱3冠心病定義及分型4冠狀動脈性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:

是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病冠狀動脈性心臟病:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動脈功能性變化（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病5重新定義了CAD，擴大了疾病范圍

CAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病老式定義的冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多種重要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀冠心病定義ESC冠心病指南穩(wěn)定性心絞痛指南6冠狀循環(huán)不僅關(guān)注冠狀動脈，還要關(guān)注微血管不僅關(guān)注血管，還要關(guān)注心肌（線粒體）冠心病定義7冠心病分型1無癥狀心肌缺血穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗Suddendeath慢性冠脈病急性冠脈綜合征2345最新冠心病分型1979WTO冠心病分型8心絞痛分型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛勞力型心絞痛疼痛發(fā)作的程度、頻度及性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化初發(fā)型心絞痛靜息型心絞痛惡化勞力型心絞痛變異型心絞痛發(fā)作于休息時，TIME>20分鐘首發(fā)癥狀1-2月內(nèi)，很輕的體力活動可誘發(fā)CCSⅢ級在勞力型心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐步增強（疼痛更強烈，時間更長或更頻繁）CCS分級至少增加Ⅰ級，程度至少CCSⅢ級機制為冠脈痙攣，一過性ST抬高OR降低9心肌梗死分型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛的病因和臨床體現(xiàn)相似，但程度不一樣重要不一樣表目前缺血嚴(yán)重程度以及與否導(dǎo)致心肌損害大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使對應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致一般是由于在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞10急性冠脈綜合征分型急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死Suddendeath是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括UA、NSTEMI、STEMI冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或糜爛導(dǎo)致冠脈動脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)11冠心病發(fā)病機制12動脈粥樣硬化泡沫細胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂卒中TIAMI心絞痛腎動脈粥樣硬化性狹窄PADPepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SCirculation,publishedonlineNovember12,ThompsonRCetal.,Lancet;381:1211–2213動脈粥樣硬化－基礎(chǔ)14巨大斑塊15AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850,withpermission.纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對較重不穩(wěn)定斑塊

與穩(wěn)定斑塊16炎癥細胞少許平滑肌細胞激活的巨噬細胞斑塊破裂血栓17

白色血栓

紅色血栓

18冠心病發(fā)病機制需氧供氧急劇的臨時的缺血缺氧可引起心絞痛持續(xù)的嚴(yán)重的心肌缺血可引起心肌梗死需氧增長性心肌缺血：這是大多數(shù)慢性穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的機制供氧減少性心肌缺血：這是大多數(shù)引起ACS的重要原因19冠心病發(fā)病機制需氧供氧需氧增長性心肌缺血：這是大多數(shù)慢性穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的機制冠脈內(nèi)存在明顯的固定狹窄（>50-75%），安靜時尚能代償，而運動、心動過速、情緒激動導(dǎo)致心肌需氧量增長時，可導(dǎo)致短暫的心肌供養(yǎng)和需氧不平衡20冠心病發(fā)病機制供養(yǎng)減少性心肌缺血：這是大多數(shù)引起ACS的重要原因由于不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、糜爛或出血，繼發(fā)血小板匯集或血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄程度急劇加重，或冠狀動脈發(fā)生痙攣，均可使心肌氧供減少許多狀況下，心肌缺氧是需氧量增長和供氧量減少共同作用的成果需氧供氧21冠心病臨床體現(xiàn)22病史癥狀體征輔助檢查冠心病臨床體現(xiàn)23吸煙高血壓年齡、性別肥胖：BMI>24糖尿病和糖耐量異常早發(fā)心腦血管病家族史：<50歲血脂異常：LDL-C、Lp(a)↑HDL-C、apoA↓其他：A型性格、口服避孕藥、飲食習(xí)慣冠心病危險原因24冠心病臨床癥狀心絞痛心肌梗死誘因體力勞動，情緒激動，飽食，寒冷，吸煙，心動過速，休克常無明顯誘因，多發(fā)生于清晨安靜時部位胸骨后，可波及心前區(qū)，手掌大小，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、可達無名指、小指，或至頸、咽或下頜部同心絞痛性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感常煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，程度重持續(xù)時間3-5分鐘數(shù)小時或更長緩解方式休息，含化硝酸甘油休息及含化硝酸甘油片不緩解25冠心病臨床體征心率增快、血壓升高一過性第三心音或第四心音一過性二尖瓣區(qū)收縮期雜音心?；颊叩?-3天出現(xiàn)心包摩擦音室間隔穿孔時可在胸骨左緣3-4肋間新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴震顫可有多種心律失常若合并心衰，伴有心力衰竭有關(guān)體征：如頸靜脈充盈、肺底啰音、雙下肢水腫等26心電圖變異性心絞痛發(fā)作：缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過性損傷型ST段抬高變化，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像反應(yīng)”體現(xiàn)為ST段下移。癥狀緩和后，心電圖迅速恢復(fù)正常經(jīng)典心絞痛發(fā)作：缺血部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mv）和(或)缺血型T波倒置27非ST段抬高ACS心電圖動態(tài)演變先是對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低繼而T波倒置加深呈對稱型ST段T波持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)心電圖28ST段抬高心肌梗死心電圖動態(tài)演變1.超急性期：無異常或高大兩肢不對稱的T波2.急性期：ST段弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；病理性Q波；R波減低3.亞急性期：抬高的ST段逐漸回到基線水平；T波變?yōu)槠教够虻怪?.慢性期：“冠狀T”：T波深倒、兩肢對稱心電圖29心肌標(biāo)志物肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MB首先出現(xiàn)（h）1-23-43-43-4峰時間（h）4-811-2424-4816-24持續(xù)時間（d）1-27-1010-143-430心肌標(biāo)志物演變規(guī)律其他輔助檢查心臟彩超：局部搏動異常放射性核素檢查示：局部灌注缺損多排CT冠狀動脈造影光學(xué)相干斷層顯像（OCT）血管內(nèi)超聲（IVUS）31診斷及鑒別診斷321.冠心病危險原因2.經(jīng)典心絞痛發(fā)作特點、體征3.心電圖ST-T動態(tài)變化4.心肌標(biāo)志物動態(tài)變化5.心臟彩超示局部搏動異常6.放射性核素檢查示局部灌注缺損7.多排CT8.冠狀動脈造影9.光學(xué)相干斷層顯像（OCT）及血管內(nèi)超聲（IVUS）冠心病診斷根據(jù)33心絞痛CCS分級加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分級：Ⅰ級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般狀況下平地步行200米以上或登樓一層以上受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般狀況下平地步行200米，或登樓一層引起心絞痛Ⅳ級：輕微活動或休息示即可發(fā)生心絞痛34急性心肌炎積極脈夾層急性肺栓塞急性心包炎返流性食管疾病氣胸、胸膜炎、肺炎肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、心臟神經(jīng)癥冠心病鑒別診斷35冠心病治療方略36穩(wěn)定型心絞痛治療方略對于穩(wěn)定型心絞痛患者，治療目的包括：1.延緩動脈粥樣硬化發(fā)展2.減輕心絞痛癥狀發(fā)作3.防止急性冠脈事件發(fā)生并減少總死亡率藥物治療是基礎(chǔ)，毫無疑問！37穩(wěn)定型心絞痛治療方略抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPⅡbⅢa-B抗凝治療：低分子肝素、比伐蘆定、華法令、磺達肝癸鈉調(diào)脂治療：他汀類抗缺血治療：硝酸脂類、β-RB改善心肌代謝：曲美他嗪營養(yǎng)心?。汗?、磷酸肌酸穩(wěn)定型心絞痛患者與否進行積極血管重建治療成為臨床醫(yī)生所共同面對的問題38具有下列特性的患者進行血運重建可以變化預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%（ⅠA）前降支近段狹窄≥70%（ⅠA）伴左心室功能減低的2支或3支病變（ⅠB）大面積心肌缺血（心肌核素等檢測措施證明缺血面積不小于左心室面積的10%、ⅠB）非前降支近段的單支病變，且缺血面積不不小于左心室面積10%者，則對預(yù)后改善無助（ⅢA）具有下列特性的患者進行血運重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（ⅠA）；有呼吸困難或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面積不小于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（ⅢC）中國PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛治療方略3940抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPⅡbⅢa-B抗凝治療：低分子肝素、比伐蘆定、華法令調(diào)脂治療：他汀類抗缺血治療：硝酸脂類、β-RB改善心肌代謝：曲美他嗪營養(yǎng)心肌：果糖、磷酸肌酸ST段下移，T波倒置介入治療低危高危有無再次評價缺血或梗死證據(jù)ST升高、新發(fā)LBBB再灌注治療溶栓治療：30min介入治療：90min基礎(chǔ)治療評價溶栓及PCI適應(yīng)癥、禁忌癥危險分層10minACS治療方略NSTEACS治療方略對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進行危險分層，根據(jù)危險分層決定與否行初期血運重建治療提議根據(jù)GRACE評分與否>140及高危原因的多少，作為選擇緊急(<2h)、初期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療方略的根據(jù)41

GRACE評分年齡（歲）評分心率（bpm）評分動脈收縮壓（mmHg）評分肌酐（mg/dL）評分＜400＜700＜80630-0.39240-491870-89780-90580.4-0.79550-593690-10913100-119470.8-1.19860-6955110-14923120-139371.2-1.591170-7973150-19936140-159261.6-1.9914≥8091≥20046160-199112-3.9923≥2000≥431Killip分級評分心肌標(biāo)志物升高評分ST段變化評分入院時心臟驟停評分Class

Ⅰ0是15是30是43ClassⅡ21否0否0否0ClassⅢ43ClassⅣ6442

危險分層——介入治療方略危險分層定義血運重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（<72h）糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的低?；颊咄扑]行缺血的非侵入性檢查IA43

危險分層——介入治療方略癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運至PC