手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效能與安全

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科

鄧小明第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科鄧小明影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科鄧小明藥物選擇穿刺置管部位切皮前和切皮后的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科鄧小明影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

局麻藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

局麻藥

脊髓背角發(fā)現(xiàn)阿片受體以后，硬膜外應(yīng)用阿片類(lèi)藥物是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。阿片類(lèi)藥物作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調(diào)理，而不引起運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)阻滯。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類(lèi)藥物與間斷肌注阿片類(lèi)藥物相比，硬膜外應(yīng)用阿片類(lèi)藥物可以產(chǎn)生強(qiáng)效、持久的鎮(zhèn)痛作用，而且副作用小，用藥量較小。與靜脈PCA應(yīng)用阿片類(lèi)藥物相比，尚缺少硬膜外阿片類(lèi)藥物可以產(chǎn)生更好鎮(zhèn)痛質(zhì)量的足夠證據(jù)。硬膜外應(yīng)用芬太尼是該藥作用于脊髓，還是藥物的全身作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用尚有爭(zhēng)議。影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類(lèi)藥物影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類(lèi)藥物病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類(lèi)型對(duì)比組與對(duì)照組比較結(jié)論32[A]阿芬太尼PCEA250ug單次胸椎腹部大手術(shù)靜脈PCA250ug單次量無(wú)明顯差異硬膜外組阿芬太尼用量減少50[B]蘇芬太尼0.2ug·kg-1·

h-1PCEA持續(xù)輸注腰椎腹部大手術(shù)靜脈蘇芬太尼0.2ug·h-1無(wú)明顯差異阿片類(lèi)藥劑量無(wú)差異ReferencesAChauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類(lèi)藥物病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類(lèi)型對(duì)比組與對(duì)照組比較結(jié)論66[A]芬太尼1ug·kg-1·

h-1腰椎下腹部手術(shù)靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好40[B]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術(shù)靜脈蘇芬太尼20ug單次8-12h內(nèi)硬膜外更佳硬膜外組阿芬太尼用量減少84[C]芬太尼PCEA20ug單次腰椎下腹部手術(shù)靜脈PCA嗎啡21h硬膜外更佳36[D]芬太尼胸椎胸部手術(shù)靜脈PCA嗎啡硬膜外效果更好ReferencesA.AllairePH,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofepiduralinfusionoffentanylandintravenousadministrationofmorphinebypatient-conttrolledanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.MayoClinProc1992;67:1031-1041B.CooperDW,etal.Extraduralfentanylforpostoperativeanalgesia:predominantspinalorsystemicaction?BrJAnaesth1995;74:184-7C.CooperDW,etal.Patient-controlledanalgesia:epiduralfentanylandI.v.morphinecomparedaftercaesareansection.BrJAnaesth1999;82:366-370D.BenzonHT,etal.Arandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanagesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg1993;76:316-322

大量研究顯示[A,B,C]，硬膜外或靜脈給予芬太尼后血漿藥物濃度常常高于最小有效血漿濃度（0.23～1.18,平均0.3ng·ml-1），但是兩組間并無(wú)顯著差異。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇

阿片類(lèi)藥物ReferencesA.BaxterAD,etal.Acomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpost-thoracotomyanalgesia.CanJAnaesth1994;41:184-91B.LoperKA,etal.Epiduralandintravenusfentanylinfusionsareclinicallyequivalentaftekneesurgery.AnesthAnalg1990;70:72-5C.SandlerAN,etal.Arandomized,double=blindcomparisonoflumbarepiduralandintravenousfentanylinfusionsforpostthoracotomypainrelief:analgesic,pharmacokinetic,andrespiratoryeffects.Anesthesiology1992;77:626-34影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B.LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C.KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8D.LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10有沒(méi)有理想的聯(lián)合用藥的配方呢？影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA.WelchewEA.Theoptimumconcentrationforepiduralfentanyl.Arandomised,double-blindcomparisonwithandwithoutI:2000adrenaline.Anaesthesia1983;38:1037-41B.ScottDA,etal.Acomparisonofepiduralropivcaineinfusionaloneandincombinationwith1,2,and4ug/mlfentanylforseventy-twohofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;88:857-64

早期的許多研究利用硬膜外10ug·ml-1芬太尼作為對(duì)照[A]。隨后將該劑量的芬太尼與0.125%左旋布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，并與4ug·ml-1芬太尼進(jìn)行比較，結(jié)果后者的濃度值得推薦[B]。

經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合給予4～12mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1[A]、二乙酰嗎啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或蘇芬太尼1ug·ml-1[D]均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類(lèi)藥物可將布比卡因用量從25～45mg·h-1顯著降低到4～12mg·h-1[E]。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesA.DddahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobiliztaionaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5B.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralfentanylinfusion-istheadditionof0.1%bupivacaineofbenefit?AnaesthIntensCare1994;22:9-14D.WiebalckA,etal.Theeffectsofaddingsufentaniltobupivacaineforpostoperativepatient-controlledepiduralanalgesia.AnesthAnalg1997;85:124-9E.ConacherID,etal.Epiduralanalgesiafollowingthoracicsurgery.Areviewoftwoyears’sexperience.Anaesthesia1983;38:546-51影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesCuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology2000;92:325-37影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesBertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32

Ballantyne等[A]單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的研究表明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

穿刺置管部位ReferenceA.BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:598-612影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

穿刺置管部位ReferenceA.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:1504-9B.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C.LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10D.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52

近年來(lái)人們還認(rèn)識(shí)到，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對(duì)心血管和胃腸道的不良作用。

影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

穿刺置管部位ReferenceRolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol1999;13:1-7影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)ReferenceWoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingtheestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge1993;77:362-79影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)ReferenceA.DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth1992;69:4-8B.AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.Inthoracotomy.RegAnesth1994;19:72C.WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupperabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand2000;44:63-8影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式單次推注和持續(xù)推注

ReferenceDuncanLA,etal.Comparisonofcontinuousandintermittentadministrationofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth1998;80:7-10影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式背景劑量ReferenceKomatsuH,etal.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg1998;87:907-10影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式輔助藥物

病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類(lèi)型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果91[A]PCEA嗎啡+布比＋E4ug.ml-1胸椎大手術(shù)氯胺酮400ug.·ml-1氯胺酮組效果佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手術(shù)腎上腺素2ug·ml-1E組效果佳24[C]嗎啡＋布比胸椎下腹部手術(shù)可樂(lè)定18.75ug·h-1鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓100[D]芬太尼＋布比＋PCEA芬太尼胸椎下腹部手術(shù)可樂(lè)定2,3或4ug·ml-15ml·h-120ug·h-1可樂(lè)定鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式輔助藥物

ReferenceA.ChiaY-Y,etal.Addingketamineinamultimodalpatient-controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption.AnesthAnalg1998;86:1245-9B.MogensenT,etal.Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow-doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen.AnesthAnalg1992;75:607-10C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralinfusion:arandomized,double-bline,dose-findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl.AnesthAnalg1997;84:1323-8影響鎮(zhèn)痛效能的有關(guān)因素

給藥方式輔助藥物

ReferenceA.NiemiG,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow-doseinfusionofbupivacaine,fentanylandadrenalineaftermajorsurgery.ActaAnaesthesiolScand1998;43:897-909B.BreivikH,NiemiG,etal.Safeandeffectivepostoperativepainrelief:introductionandcontinuousquality-improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:423-60硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經(jīng)損害罕見(jiàn)，所以難以估計(jì)其發(fā)生率。

Kane[A]分析了5萬(wàn)例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無(wú)力（0.006%）。

Aromaa等[B]對(duì)芬蘭6年間接受硬膜外麻醉17萬(wàn)例患者的回顧性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥(0.005%),其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經(jīng)麻痹，1例神經(jīng)學(xué)缺陷，2例細(xì)菌性感染，2例與麻醉藥液相關(guān)的急性毒性反應(yīng)，1例硬膜外阿片類(lèi)藥物過(guò)量。

ReferenceA.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61B.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

法國(guó)一項(xiàng)前瞻性的研究[A]顯示，30413例硬膜外麻醉患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%，其中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經(jīng)系統(tǒng)損害。Dahlgren和Tornebrandt報(bào)告9232例硬膜外麻醉患者永久性神經(jīng)損害的發(fā)生率為0.03%[B]，約為Kane[C]和Aromma[D]報(bào)告的10倍。ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia.Anesthesiology1997;87:479-86.B.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiloScand1995;39:872-80C.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61D.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破直接損傷短暫性神經(jīng)病變

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63;B.Garcia-SanchezMJ,etal.Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia.RevEspAnestesiolReanim1996;43:327-9C.DiemunschP,etal.Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia.CanJAnaesth1998;45:328-31D.AshKm,etal.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1991;38:772-4E.LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia-acasereport.ActaAnaesthesiolSin1997;35:119-23硬膜穿破發(fā)生率為0.32～1.23%[A,]，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神經(jīng)學(xué)損害，但是這種情況罕見(jiàn)[B]。利用推注生理鹽水觀(guān)察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣[C]。應(yīng)用空氣來(lái)體會(huì)阻力消失感還可能引起氣腦[D]，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[E]。

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破ReferenceA.JacksonKe,etal.Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia.Anesthesiology1991;74:190-1B.JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis.PalliativeMed1997;11:483-6C.FuruyaA,etal.Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter.JClinAnesth1998;10:425-6D.ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71利用生理鹽水體會(huì)阻力消失感還可減少硬膜穿破后因應(yīng)用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率[A,B]，其中最為關(guān)注的是脊髓與神經(jīng)根壓迫和靜脈空氣栓塞。也有在硬膜外置管時(shí)意外穿破胸膜的報(bào)告[C,D]，如血胸。

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果直接損傷ReferenceA.BrmagePR,etal.Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia.RegAnesthPainMed1998;23:104-7B.GradyRE,etal.Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients:implicationsforregionalanesthesia.MayoPerioperativeOutcomesGroup.AnesthAnalg1999;88:388-92硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia:resultsofaprospectivesurveyinFrance.Anesthesiology1997;87:479-86B.TanakaK,etal.Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital:incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique.RegAnesth1993;18:34-8C.XieR,etal.SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina.ChinMedJ1991;104:510-5

短暫性神經(jīng)病變?cè)谧詈笸耆謴?fù)者較為常見(jiàn)，但是相對(duì)而言仍不常發(fā)生。Auroy等[A]在法國(guó)主持的一項(xiàng)前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神經(jīng)根病變(0.016%)，其中50%以上者在3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。與以前的結(jié)果類(lèi)似：即Tanaka等[B]報(bào)告17439例中短暫性神經(jīng)病變4例（0.023%），中國(guó)Xie等[C]報(bào)告1304214例中短暫性神經(jīng)病變170例(0.013%)

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硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63B.PetersonKL,etal.Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery.AnesthAnalg2000;90:1014-9C.LaquintoJm,etal.Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation.AmJOrthop1997;26:604-8D.HorlockerTT,etal.Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty:AnesthAnalg1994;79:495-500硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫感染導(dǎo)管遷移

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

硬膜外導(dǎo)管放置時(shí)刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3～12%[A]。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫而導(dǎo)致神經(jīng)損傷者極為罕見(jiàn)。如果不能早期診斷與治療，可導(dǎo)致不可逆性截癱。臨床硬膜外血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率似有增加趨勢(shì)，這可能與凝血功能改變患者應(yīng)用區(qū)域麻醉有所增加有關(guān)，特別應(yīng)用低分子量肝素的患者。

ReferenceA.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

差異大。Vandermeulen等[A]分析18項(xiàng)研究20萬(wàn)例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無(wú)一例發(fā)生硬膜外血腫。Stafford-Smith[B]分析13項(xiàng)研究85萬(wàn)硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者（0.0004%）出現(xiàn)血腫。Dahlgren和Tornebrandt[C]報(bào)告9232例硬膜外留置導(dǎo)管的患者，有3例硬膜外血腫（0.03%）。報(bào)道發(fā)生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tryba[E]認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth1996;21:338-41C.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiolScand1995;39:872-80D.ScottDA,etal.Postoperativeanalgesiausingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine.Anesthesiology1995;83:727-37E.TrybaM.Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin:pro.AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther1993;28:179-81硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

仔細(xì)分析硬膜外血腫的病例可揭示許多與之相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素，其中血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常和(或)應(yīng)用抗凝劑為顯著的危險(xiǎn)因子，特別是應(yīng)用抗凝劑與置入和拔除導(dǎo)管時(shí)間相關(guān)。

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Vandermeulen等[A]分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血腫患者指出，42例（68%）有血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常，其中30例接受過(guò)肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療；46例實(shí)施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外導(dǎo)管，而該32例患者中有約50%的脊髓血腫是立即發(fā)生在拔除導(dǎo)管后，其中有9例拔除硬膜外導(dǎo)管時(shí)其肝素濃度處于治療水平。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放置硬膜外導(dǎo)管有關(guān)，而且同樣與拔除導(dǎo)管有關(guān)。有報(bào)道17例產(chǎn)科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例（82%）有出血素質(zhì)[B]。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare1990;18:319-26硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

也有研究認(rèn)為脊髓血腫與應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物治療無(wú)關(guān)。但是自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作預(yù)防性抗血栓形成藥以來(lái)，人們的觀(guān)點(diǎn)有大大的改變[A]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neuraxialblockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed1998a;23:164-77硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物

充分抗凝狀態(tài)下不應(yīng)放置和拔除硬膜外導(dǎo)管。應(yīng)用低劑量華法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置導(dǎo)管還是相對(duì)安全的[A]。國(guó)際正?；嚷?INR)小于1.4時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬安全[B]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy.AnesthAnalg1994;79:89-93.B.WuCL,etal.Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth1996;21:517-24.硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物ReferenceA.RaoTL,etal.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:anevaluationofneurologicsequelae.Anesthesiology1981;55:618-20B.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物ReferenceA.HorlockerTT,etal.Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin:smoothsailingontheTitanic.AnesthAnalg1998b;86:1153-6B.SchroederDR.Statistics:detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports.RegAnesthPainMed1998;23:183-9硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③LWMH④抗血小板藥物一般認(rèn)為在接受抗血小板藥物治療時(shí)放置硬膜外導(dǎo)管仍屬較安全的[A,B]。這得到許多研究結(jié)果支持[C]。

ReferenceA.Anonymous.CLASP:arandomisedtrialoflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet1994;343:619-29B.HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia?AnesthAnalg1990;70:631-4硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染硬膜外腔感染可以是外源性的，即經(jīng)污染的器具或藥物所致，或內(nèi)源性的，即機(jī)體菌血癥導(dǎo)致穿剌部位細(xì)菌種植所致。此外，導(dǎo)管可以作為導(dǎo)芯將穿剌部位皮膚感染引至硬膜外腔。感染可以導(dǎo)致腦膜炎（硬膜穿破的情況下）或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓迫。

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染ReferenceA.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36B.KindlerC,etal.Extraduralabscesscomplicatinglumbarextraduralanaesthesiaandanalgesiainanobstetricpatient.ActaAnaesthesiolScand1996;40:858-61C.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwares.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76D.DuPenSL,etal.Infectionduringchronicepiduralcatheterization:diagnosisandtreatment.Anesthesiology1990;80:7-10E.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neurologiccomplicationsofspinalandepiduralanesthesia.RegAnesthPainMed2000;25:83-98

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

導(dǎo)管遷移

導(dǎo)管放入硬膜外腔后，導(dǎo)管頭端可能移動(dòng)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈。經(jīng)導(dǎo)管單次推注藥物前必須仔細(xì)抽吸。推注含腎上腺素的試驗(yàn)劑量局麻藥后病人出現(xiàn)短暫性心動(dòng)過(guò)速，則證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入血管。應(yīng)用小劑量局麻藥與阿片類(lèi)藥物持續(xù)注射亦可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，如全脊麻以及神經(jīng)毒性[A]和驚厥[B,C]等

ReferenceA.LeeDS,etal.Caudaequinasyndromeafterincidentaltotalspinalanesthesiawith2%lidocaine.JClinAnesth1998;10:66-9B.BhateH.Cerebralseizuresduringperiduralanaesthesia(systemicreactionfollowingbupivacaine0.75%).RegAnaesth1983;6:66-8C.MiguelR,etal.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:922-3.硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

導(dǎo)管遷移

導(dǎo)管意外地置入或移動(dòng)進(jìn)入硬膜下腔可引起高平面阻滯，此時(shí)可能需要?dú)夤懿骞躘A]。據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的發(fā)生率為0.15～0.18%[B]，而進(jìn)入靜脈的發(fā)生率為0.18%[C]。

ReferenceA.ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Casereport.RegAnesth1995;20:249-51B.SchugSA.etal.Safetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1993;55:387-91C.ReadyLB,etal.Postoperativeepiduralmorphineissafeonsurgicalwards.Anesthesiology1991;75:452-6硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果用藥錯(cuò)誤呼吸抑制低血壓神經(jīng)毒性運(yùn)動(dòng)阻滯

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果用藥錯(cuò)誤ReferenceA.WhiteleyMH,etal.Neurologicsymptomsafteraccidentaladministrationofepiduralglucose.AnesthAnalg1997;84:216-7B.KopaczDJ,etal.Accidentalepiduralcephazolininjection:safeguardsforpatien-controlledanalgesia.Anesthesiology1990;72:944-7C.CayDL.Accidentalepiduralthiopentone.AnaesthIntensCare1984;12:61-3D.KulkaPJ,etal.Inadvertentpotassiumchlorideinfusioninandejpiduralcatheter.Anaesthesist1999:48:896-9E.PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteralnutritionsolutionthroughanepiduralcatheter.Anaesthesia1984;22:9-14硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果呼吸抑制硬膜外腔應(yīng)用阿片類(lèi)藥物最大的、最常見(jiàn)的副作用是呼吸抑制。一些阿片類(lèi)藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在CNS內(nèi)，特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。這方面的文獻(xiàn)報(bào)道很多。瑞典分析了15個(gè)麻醉科，估計(jì)這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～0.4%，其主要危險(xiǎn)因素為70歲以上以及經(jīng)其它途徑給予阿片類(lèi)藥物[A]。加拿大對(duì)56所教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查顯示，這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.13%[B]。另有七項(xiàng)研究顯示，呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～1.6%[C]。

ReferenceA.GustafssonLL,etal.Adverseeffectsofextraduralandintrathecalopiates:reportofanatinwidesurveyinSweden.BrJAnaesth1982;54:479-86B.ZimmermannDL,etal.PostoperativepainmanagementandacutepainserviceactivityinCanada.CanJAnaesth1993;40:568-75C.BurstalR,etal.Epiduralanalgesia:prospectiveauditof1062patients.AnaesthIntensCare1998:26:165-72硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果呼吸抑制阿片類(lèi)藥物的選擇很重要。硬膜外應(yīng)用嗎啡的呼吸抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于200ug·h-1時(shí)，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類(lèi)藥物[A]。芬太尼和二乙酰嗎啡為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，但是持續(xù)給藥下的藥物劑量也很重要。有3例硬膜外布比卡因與芬太尼20～25ug·ml-1的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制[B]。據(jù)報(bào)道PCEA聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與局麻藥時(shí)，呼吸抑制的發(fā)生率為0.3%[C]。

ReferenceA.BreivikH,etal.Optimalepiduralanalgesia:Importanceofdrugcombinationsandcorrectsegmentalsiteofinjection.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:493-512B.WeightmanWM.Respiratoryarrestduringepiduralinfusionofbupivacaineandfentanyl.AnaesthIntesnCare1991;19:282-4C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanylonhospitalwards:prospectiveexperienceeith1.030srgicalpatients.Anesthesiology1998;88:688-95硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果低血壓硬膜外腔應(yīng)用局麻藥不僅可阻滯感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而且可阻滯交感神經(jīng)，后者可引起低血壓。如果阻滯達(dá)到支配心臟的交感神經(jīng)水平，即T1－T5，則可能出現(xiàn)明顯低血壓與心動(dòng)過(guò)緩，特別是在低血容量狀態(tài)[A]。低血壓的程度取決于實(shí)際用藥劑量；局麻藥濃度越低，對(duì)血壓的影響越小。

ReferenceA.WangCY,etal.Severebronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia1993;48:514-5

硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果低血壓對(duì)約9000例患者硬膜外應(yīng)用0.0625～0.25%的布比卡因的研究顯示[A,B]，低血壓發(fā)生率為0.7～3%；該發(fā)生率與藥物濃度有關(guān)。PCEA時(shí)低血壓發(fā)生率為6.8%[C]。常規(guī)硬膜外應(yīng)用可樂(lè)定，即單次注射100ug，總量達(dá)900ug，可引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)抑制與鎮(zhèn)靜[D]。硬膜外聯(lián)合可樂(lè)定20ug·h-1與布比卡因和芬太尼時(shí)，可改善靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，但是亦可造成血流動(dòng)力學(xué)顯著變化[E]。ReferenceA.DeLeon-CasasolaOA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology1994;81:368-75B.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwards.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupi