心臟再同步聯(lián)合pci治療缺血性心肌病頑固性心衰-韓雅玲

心臟再同步聯(lián)合PCI治療缺血性心肌病頑固性心衰全軍心血管病研究所沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科韓雅玲內(nèi)容缺血性心肌?。↖sehemicCardiomyopathy，ICM）流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效心衰=癌癥Coronaryheartdiseasestatistics:heartfailuresupplement.,BHF2002,BasedonQuinnMetal.ONS2001&CowieMRetal.Heart2000;83:505-510.NHL=Non-Hodgkinslymphoma400,0005.85million200,000每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)年死亡率China580,0006.5million300,000EuropeCongestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

中華心血管病雜志200331（1)：3-6心衰是全球性的心血管疾病CHF流行病學(xué)世界范圍,共約2.2億美國,共約5百萬發(fā)病率世界范圍,每年新增2百萬美國,每年新增50萬中國成人患病率為:0.9%1WorldHealthStatistics,WorldHealthOrganization,1995.2AmericanHeartAssociation,2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.3中華心血管病雜志200331（1)：3-6ICM猝死發(fā)病率高M(jìn)yerburgRJ.Circulation.1998;97:1514-1521.冠心高危人群先前有冠心事件人群充血性心力衰竭EF<35%人群先前有院外心臟驟停人群先前有心梗，低EF，室性心動過速總?cè)巳?0252015100猝死發(fā)生率(%/yrofgroup)5英國總體人群心衰的年自然發(fā)病率為1.3例/1000人，隨年齡逐步增長最常見的心衰病為高血壓占47%、ICM占36%瓣膜病占7%房顫占5%其他較少見的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病CowieMR.EurHeartJ.1999，20,421-428ICM發(fā)病率高---來自英國的報道大型臨床試驗結(jié)果證實(shí)藥物治療后心衰患者的病死率仍很高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.

2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.

3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.TheeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.

4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.內(nèi)容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效定義冠心病的一種特殊類型，1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)由于嚴(yán)重、長期冠狀動脈狹窄或閉塞后，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生臨床表現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病不包括孤立的室壁瘤冠狀動脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal.PPedCard，2000,12:125最常見:多支冠狀動脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%2支病變占27%單支占2%少見:冠狀動脈痙攣、栓塞、血管炎、先天性冠狀動脈異常發(fā)病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal.AmJCardiol，1974;34:520-525.肯定條件明確冠狀動脈疾病的依據(jù)（心絞痛、心肌梗死、冠脈造影陽性）心臟明顯擴(kuò)大心力衰竭

否定條件除外冠心病并發(fā)癥（室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全）引起的心力衰竭除外其他心臟病或其他原因所致心臟增大和心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須具備3個肯定條件和2個否定條件）王鳴，王駿。缺血性心肌病的研究近況。國際心血管病雜志，2007，34（1），1-5BraunwandE.HeartDisease.陳灝珠譯。第5版，人民衛(wèi)生出版社，2003。ICM心衰治療面臨的挑戰(zhàn)1HavranekEP,AbrahamWT,TheHealthcareEconomicsofHeartFailure1998;14:10-18.2AmericanHeartAssociation,2006HeartandStrokeStatisticalUpdate內(nèi)容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效1.PCI治療-

明顯提高ICM患者的存活率3088例ICM患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗觀察時間:25±10個月，PCI與CABG比較PCI治療較CABG可降低ICM患者年死亡率(3.2%vs16%，p<0.0001）PCI治療后左心室射血分?jǐn)?shù)較CABG治療組明顯提高，差異顯著（6.0±7.2%vs4.4±9.0%，p=0.12

）PCI治療組一年存活率明顯高于CABG組（p＜0.01）WestabyS.SurgClinNorthAm.2004Feb;84(1):179-99InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率薈萃分析+COMPANION+CARE-HF2.CRT治療-

CRT治療隨機(jī)臨床試驗CRT治療機(jī)制改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadCOMPANION

Comparisonofmedicaltherapy,pacing,anddefibrillationinheartfailure

CRT降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)CRT-D可降低病死率BristowMR,SaxonLA,BoehmerJ,KruegerS,McGrewF,BotteronG,WagonerL,KassD,MannD,DeMarcoT,SinghS,CarsonP,DiCarloL,GoldsteinS,DeMetsD,WhiteBG,DeVriesDW,FeldmanAMfortheCOMPANIONInvestigators.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50

Circulation.2009Feb24;119(7):969-77.Circulation.2006Dec19;114(25):2766-72.COMPANION：研究設(shè)計－適宜的藥物治療（OPT)－OPT+雙心室CRT(CONTAKTR?/EASYTRAK?)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR?/EASYTRAK?)患者入選基礎(chǔ)水平測試隨機(jī)分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT患者按1:2:2比例隨機(jī)分入以下3組從隨機(jī)分組到植入的目標(biāo)時間≤2天COMPANION：入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA分級Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR間期＞150msLVEF≤35％,LVEDD≥60mm適宜的藥物治療β阻滯劑（至少3個月）利尿劑，ACEI/ARB，等COMPANION:主要研究結(jié)果CRT減低聯(lián)合終點(diǎn)事件（總體死亡率，CV或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降低24%）聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，使病死率明顯降低（一年死亡率降低43%）CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無明顯差別器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率可以接受內(nèi)容ICM的流行病學(xué)ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床特點(diǎn)ICM的器械治療策略ICM防治經(jīng)驗-PCI聯(lián)合CRT療效（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料研究對象:2001年4月～2008年10月住院ICM病人

35例，符合CRT適應(yīng)證

男24例，女11例

年齡39～75(66.58±10.73)歲隨訪時間：1、3、6、12個月（平均25.77±13.67）觀察指標(biāo)：死亡率、NYHA心功能、6MWT、

LVEDD、LVEF沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料

其它5例（占33.3%）2001.4~2008.10平均植入時間3.25年死亡10例

（28.4%）猝死2例（37.5%）CRT+PCI

24例CRT

11例35例其中CRT-D

+PCI8例心梗1例（8%）其它5例（33.3%）心衰2例（20.8%）ICM入選標(biāo)準(zhǔn)：（見前）

18歲NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級（Ⅲ級26例，Ⅳ級9例）QRS130msLVEF35%左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)55mm(心超)穩(wěn)定的心衰藥物治療1月ACE-I+他汀類-長期β-blocker-3months沈陽軍區(qū)總醫(yī)院資料治療策略治療時序：先行冠脈造影，根據(jù)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度確定PCI和CRT的先后順序先行PCI的指證：冠狀動脈存在嚴(yán)重并可能威脅生命的病變(如前降支或優(yōu)勢型右冠狀動脈近中段嚴(yán)重狹窄伴偏心、潰瘍、血栓等不穩(wěn)定斑塊影像)治療策略臨床終點(diǎn)藥物治療N=15CRTN=11CRT+PCIN=24CRT-D+PCIN=8年齡(mean±sd)65±1166±1360±1263

10心率,bpm(X±sd)73±1472±1476±1075±12收縮壓,mmHg(X±sd)115±12117±18114±17117±10舒張壓,mmHg(X±sd)71±1069±967±1068±9心功能NYHA(%Class≥III)90%92%89%91%QRS寬度,ms(mean±sd)159±16158±21166±20162±18LVEF,%(mean±sd)20±619±317±822±7LVEDD,mm(mean±sd)69±1068±1170±769±11利尿劑、ACEI、Beta阻滯劑(%)92、95、6094、94、65、95、96、68、92、95、62、基線資料

CRT植入結(jié)果植入成功率94%無嚴(yán)重并發(fā)癥運(yùn)動能力6分鐘步行距離提高*

P<0.05同種方