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顱腦創(chuàng)傷臨床救治新進展陜西省人民醫(yī)院急診外科孫曉蒼一.建立創(chuàng)傷救治體系與實施顱腦創(chuàng)傷早期??凭戎味?重型顱腦創(chuàng)傷患者血壓及呼吸復蘇1.原則應盡一切可能避免低血壓(收縮壓<12kPa)或低氧血癥(現場呼吸暫停、發(fā)紺、PaO2<8.0kPa)。一旦出現這些情況應立即予以糾正。2.方法選擇使用血管活性藥物和液體,使重型顱腦創(chuàng)傷患者的平均動脈壓保持在8.0-13kPa水平,同時使腦灌注壓(CPP)維持在8.0-12kPa。盡早行氣管插管或氣管切開,保持呼吸道通暢。即使使用呼吸機維持呼吸,盡量使患者的PaO2維持在12kPa以上、氧飽和度維持在95%以上。三.顱腦創(chuàng)傷患者血壓和腦灌注壓的維持1.結論成人收縮壓穩(wěn)定在16kPa左右,不低于12kPa,保持平均動脈壓在10.6kPa以上,才能維持有效的腦灌注壓;一般顱內壓應維持在2.7kPa以下,腦灌注壓應不低于8.0kPa;維持正常的腦血流灌注有賴于正常的平均動脈壓與腦血流的自動調節(jié),使腦血流關注壓和血流量穩(wěn)定在可適應的上限和下限,即不高于正常值的30%-40%,不低于正常值的25%。2.方法選擇院前快速復蘇、直接轉送至主要的創(chuàng)傷救治機構、院內顱內壓(ICP)監(jiān)測和維持足夠的腦灌注壓等將改善顱腦創(chuàng)傷患者的預后;理想的檢測應包括ICP、平均動脈壓(MAP)、腦灌注壓(CPP)、腦血流量(CBF)、頸靜脈氧飽和度(SjO2)、動靜脈氧差(A-VDO2)、腦電活動及經顱多普勒超聲(TCD)等監(jiān)測;至少應檢測ICP、MAP、CPP和A-VDO2。六.顱內壓監(jiān)護指征和方法1.指征顱內壓(ICP)監(jiān)護適用于入院頭部CT檢查有異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS3-8分)。頭部CT檢查異常指發(fā)現有顱內血腫、腦挫裂傷、腦水腫或基底池受壓。另外,ICP監(jiān)測還應用于CT檢查正常的40歲以上、單側或雙側錐體束征陽性、收縮壓小于12.0kPa的重型顱腦創(chuàng)傷患者。2.方法臨床首選腦室法。此法操作簡單,精確度高,可放出腦脊液降低顱壓,但對于腦室受壓消失的患者無法實施。其次為硬腦膜外法及硬腦膜下法。光纖顱內壓探頭可放置在顱內任何部位,具有損傷小、性能穩(wěn)定等特點。七.顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓治療閾值及方法八.顱腦創(chuàng)傷患者血氣指標監(jiān)測1.結論對顱腦創(chuàng)傷患者進行血氣指標監(jiān)測,能早期發(fā)現低氧血癥和酸堿失衡,并為改善患者呼吸功能、糾正酸堿失衡提供可靠的依據。2.方法選擇血氣指標的變化能反映顱腦創(chuàng)傷輕重,并與預后有密切關系。根據顱腦創(chuàng)傷急性期的動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及酸堿平衡變化,能了解腦組織的血供和氧供狀況;腦脊液(CSF)氣體分析最能反映腦組織是否存在酸中毒。九.顱腦創(chuàng)傷患者CT檢查價值十.顱腦創(chuàng)傷患者激素的應用1.結論顱腦創(chuàng)傷患者傷后激素的使用應嚴格掌握適應證,不宜常規(guī)使用。2.方法選擇對于減輕神經損傷、減輕腦水腫、促進神經功能恢復為目的使用激素時應慎重,因大多數前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究證明,激素對降低顱內壓和病死率、提高生存質量等指標均沒有明顯作用;在沒有禁忌癥的前提下,激素作為治療用藥可大劑量、早期、短時應用,目的在于減少顱腦創(chuàng)傷后內源性損害因子的產生。對于腦創(chuàng)傷后內分泌素亂應常規(guī)使用激素替代療法。目前,臨床常用的激素有地塞米松、波尼松龍、甲波尼龍、氫化可的松、倍他米松等。臨床使用劑量分為常規(guī)劑量和大劑量。十一.顱腦創(chuàng)傷患者過度通氣的應用1.結論在沒有嚴重或難以控制ICP增高的情況下,應避免將長時程過度通氣療法(PaCO2小于等于3.3kPa)應用于治療重型腦創(chuàng)傷患者。2.原則在重型腦創(chuàng)傷后最初24h應避免使用預防性過度通氣療法,因為過度通氣是通過降低二氧化碳分壓,收縮腦動脈,降低腦血流方式,進而降低顱內壓。所以,在腦血流(CBF)減少的情況下它能進一步降低腦灌注壓,加重腦缺血缺氧。3.方法選擇當使用鎮(zhèn)定劑、肌松劑、CSF引流和滲透性利尿劑難以控制顱內高壓,腦受壓所致的腦功能障礙進行性加重時,短暫過度通氣療法可能是有益的。如果必需使用短暫過度通氣,頸靜脈飽和度(SjO2)、動-靜脈氧含量差(A-VDO2)和CBF監(jiān)測有助于識別由于過度通氣所致的PaCO2小于4.0kPa而引起的腦缺血。十二.顱腦創(chuàng)傷患者亞低溫的應用1.原則國內有條件的醫(yī)院應該將亞低溫治療方法列為重型顱腦創(chuàng)傷患者的治療常規(guī),尤其是廣泛性腦挫裂傷腦水腫出現嚴重顱內高壓的重型顱腦創(chuàng)傷患者。2.適應癥(1)重型(GCS6-8分)和特重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS3-5分)、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導致難以控制的顱內高壓;(2)原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷;(3)重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現常規(guī)處理無效的中樞性高熱;(4)各種原因所致的心臟驟停,(電擊傷、溺水、co中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。)十三.顱腦創(chuàng)傷患者巴比妥療法十四.甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷治療中的應用1.原則甘露醇對控制重型顱腦創(chuàng)傷后的ICP升高是有效的。有限的資料提示間歇給藥治療較持續(xù)灌注更有效。(有效劑量為0.25-1.0g/kg)2.方法選擇(1)在顱內壓(ICP)監(jiān)測前使用甘露醇的指征:患者出現天幕裂空疝或腦創(chuàng)傷后腦水腫所致神經功能受壓。(但在低血容量時避免用甘露醇作為容量代替治療。)(2)顱內壓(ICP)<2.7kpa的顱腦創(chuàng)傷患者不應該常規(guī)應用甘露醇,更不應該長期使用。(3)血漿滲透壓控制在825.18kpa以下,防止損害腎臟功能。(4)應補充適量液體維持正常的血容量。十五.顱腦創(chuàng)傷患者鈣拮抗劑的應用1.原則國際臨床研究結果證明尼莫地平和尼莫通對顱腦創(chuàng)傷患者無確切療效,但提示它對創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血患者有較好的治療效果。但國內臨床研究表明尼莫地平有效,國內外關于尼莫地平在急性顱腦創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血有差異。2.適應癥急性顱腦創(chuàng)傷患者,尤其是合并顱高壓的患者不應該使用尼莫地平和尼莫通。對于無顱高壓的創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血患者可適當使用。3.方法選擇靜滴尼莫地平或尼莫通1.2-2mg/h,24h維持,連續(xù)應用7d,后改為口服尼莫地平或尼莫通60mg,4-6h/次,連續(xù)應用14d。十六.顱腦創(chuàng)傷患者阿片受體拮抗劑的應用十七.顱腦創(chuàng)傷患者腦細胞保護藥物的選擇性應用1.結論為了改善顱腦創(chuàng)傷患者的預后、降低死亡率、減少致殘率,應早期選擇性應用腦細胞保護藥物,如納洛酮、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、VC、VE、腦活素等。膽堿酯酶抑制劑——安理申有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者傷后的記憶和認知功能障礙。2.藥物選擇對于顱腦創(chuàng)傷患者,為改善預后,降低致殘率,應早期選擇應用納洛酮、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、VC、VE等腦細胞保護藥物。外傷性蛛網膜下腔出血無顱內高壓者應早期應用尼莫地平。對于顱腦創(chuàng)傷患者傷后的記憶和認知功能障礙,應選用安理申。女性激素、鎂離子、白蛋白。十八.顱腦創(chuàng)傷后預防性抗癲癇治療的作用1.結論部分臨床研究證實苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對預防早期癲癇發(fā)作有一定效果,但不能預防晚期癲癇的發(fā)生。(也有臨床研究證明苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平對預防早、晚期癲癇發(fā)作無效。)2.適應癥有人主張對顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風險的顱腦穿通傷患者給予預防性抗癲癇治療1周。對非穿透傷患者不應給予苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等抗癲癇治療。3.方法選擇對顱腦創(chuàng)傷后有癲癇發(fā)作高危風險的顱腦穿通傷患者給予苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉等預防性抗癲癇治療1周。十九.顱腦創(chuàng)傷患者應激性潰瘍的防治二十.顱內損傷患者營養(yǎng)支持1.結論早期合理的營養(yǎng)支持不僅能夠增加顱腦損傷患者的能量和氧攝入量,促進蛋白合成,恢復負氮平衡,而且可以降低感染率,促進神經功能恢復,降低病死率和致殘率,提高生存質量。2.方法選擇營養(yǎng)支持有胃腸外營養(yǎng)、胃腸內營養(yǎng)和經口三種方法。3.時機傾向早期建立營養(yǎng)支持通道。早期胃腸外營養(yǎng)(PN)多在顱腦創(chuàng)傷后48h內開始,在胃腸道功能有所恢復時應及早從PN過渡到EN。早期經空腸行營養(yǎng)支持在受傷后36-72h開始進行。輕型顱腦創(chuàng)傷患者解除禁食后即可經口進食。4.原則高熱量、高蛋白而不升高血糖。3.方法選擇適當的頭位,應盡量同時暴露入口和出口。頭皮切口的設計、骨瓣開顱和骨窗開顱的選擇等要根據傷口的形狀。相對較小的點狀傷口,且不伴有大面積的骨片嵌入和顱內血腫者,可設計“S”形切口或適當的曲線形切口,切口大體與骨折線平行;入口處頭皮修剪成橢圓形,清除失活組織至正常組織邊界。如果有廣泛的頭皮損傷,伴有頭皮缺損后潛在組織損傷,切口應設計轉移皮瓣或采用Orticochea皮瓣。如果需要骨瓣開顱或骨窗開顱,以入口為中心的寬基底馬蹄形切口更為合適。二十二.外傷性腦脊液漏的處理二十三.顱腦創(chuàng)傷后顱

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