醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

第一章醫(yī)院管理

醫(yī)院服務(wù)

【概述】

醫(yī)院服務(wù)是醫(yī)院為患者和特殊社會人群提供醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的人性化內(nèi)容。

良好的醫(yī)院服務(wù)既是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的重要內(nèi)容，又是達(dá)到良好醫(yī)療效果的必要條

件，這是醫(yī)院服務(wù)有于其他行業(yè)的本質(zhì)特點。辦有堅持“以人為本”的重要思想，從“以

患者為中心和重心”、“為了患者的一切”和“一切為了患者”的角度出發(fā)為每一患者

不分男女老幼、貧富貴賤、病種病因、種族與信仰等提供同樣醫(yī)療質(zhì)量的服務(wù)，盡量使

患者在整個診療過程中感到方便、舒適和放心，才能較好地把握住醫(yī)院服務(wù)對象的特殊

性、服務(wù)手段的科學(xué)性、服務(wù)形式的規(guī)范性、服務(wù)環(huán)節(jié)的時效性、服務(wù)項目的綜合性、

服務(wù)態(tài)度的人性化這些醫(yī)院服務(wù)的特點，達(dá)成醫(yī)院工作的根本宗旨。

【管理目標(biāo)】

（-）貫徹《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》

達(dá)標(biāo)措施

1.從醫(yī)院日常工作中收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)提出的意見、建議以及持續(xù)改進(jìn)的

措施。

2.經(jīng)常檢查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)的履行情況。

3.全面落實醫(yī)院廉潔行醫(yī)措施。

4.進(jìn)行患者及相關(guān)單位對醫(yī)院服務(wù)滿意度的調(diào)查，以校正醫(yī)院的服務(wù)。

（二）維護(hù)患者的合法權(quán)益

達(dá)標(biāo)措施

1.維護(hù)和尊重患者權(quán)益（重點是人格尊重權(quán)、診療服務(wù)和知情權(quán)、參與權(quán)、選擇

權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利），落實相關(guān)措施。

2.醫(yī)院制定診斷、治療和操作等方面的文字表格讓患者或其親屬簽字同意。

3.建立健全便于醫(yī)患溝通的工休座談會制度，并建立醫(yī)患聯(lián)系卡，以患者（或其

家屬）明白的方式和語言為其提供診療信息。

4.患者在手術(shù)、麻醉、輸血和使用血液制品以及其它高危診療操作前及其在參與

臨床研究、調(diào)查和試驗前要獲得患者（或其家屬）書面知情同意

（三）醫(yī)院提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、建立合理醫(yī)療服務(wù)流程、為患者提供“便捷、溫

馨、舒適”服務(wù)

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)院設(shè)置合理的連續(xù)服務(wù)流程（特別是急診與入院、診斷與治療、手術(shù)與非手

術(shù)治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院）。

2.醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施要滿足患者的基本要求和特殊要求。

3.醫(yī)院要建立快捷服務(wù)措施（主要指標(biāo)為擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、急診患

者一般檢查項目平均出報告時間、住院患者一般檢查項目平均出報告時間、放射科急診

與平診普通片平均出報告時間及其它特殊檢查出報告時間），盡可能滿足患者的就醫(yī)需

求。

（四）努力控制基本醫(yī)療費(fèi)用的適度增長

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)院的診療服務(wù)要做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

2.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)突出規(guī)范性及透明度，建立一日清單制度及醫(yī)療服務(wù)項目查詢系

統(tǒng)。

3.醫(yī)院對開展單覆蓋病種費(fèi)用實行控制措施。

4.經(jīng)常根據(jù)醫(yī)療保險與物價管理部門對參加醫(yī)療保險的患者的基本醫(yī)療服務(wù)價格

的評價意見做出整改措施C

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

【概述】

醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)是醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面指標(biāo)、組織和控制的協(xié)調(diào)活動。

堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作的永恒主題，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)是醫(yī)院為患者提

供良好醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療環(huán)境的根本保障。

醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)的作用與效果重點體現(xiàn)在：可以建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與

改進(jìn)體系、確立清晰的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序、提升全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量

管理與改進(jìn)的意識和能力、保障較好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)的運(yùn)行狀態(tài)。

醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起全體醫(yī)務(wù)人員的高度

重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門醫(yī)務(wù)人員的合作與協(xié)調(diào)，其

管理過程必須統(tǒng)籌安排。

醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容：

?設(shè)計管理程序

?監(jiān)測管理過程

?分析相關(guān)資料

?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

【管理目標(biāo)】

（一）建立健全醫(yī)院、科室二級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置要滿足質(zhì)量管理與改進(jìn)的需要。

（1）醫(yī)院主要決策人和領(lǐng)導(dǎo)人要能夠履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的決策職能。

（2）醫(yī)院、科室二級質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)組織體系要有完整構(gòu)架。

（3）質(zhì)量管理與改進(jìn)要職能明確。

（4）醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作方案信息要定期傳達(dá)給醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，

并要有相應(yīng)的培訓(xùn)I。

2.持續(xù)監(jiān)測醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)院評審管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員

會）開展工作。

（1）合理組成必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織人員。

（2）必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要有清晰的職責(zé)與權(quán)限范圍。

（3）要定期召開必各的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作會議研究工作。

（4）必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要有依據(jù)地切實做好監(jiān)督和決策工作。

3.認(rèn)真分析醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題并提出處理意見。

（1）醫(yī)務(wù)、護(hù)理質(zhì)量管理職能部門要在質(zhì)量管理與改進(jìn)過程中制定好管理規(guī)劃的

同時做好指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督工作。

（2）質(zhì)檢科要按照醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的有關(guān)規(guī)定切實做好醫(yī)療質(zhì)量的檢查、考

核、評價及其反饋等工作.

（3）全院全面實施質(zhì)量管理與改進(jìn)要取得實效（按照考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價）。

4.相關(guān)負(fù)責(zé)人及責(zé)任人要嚴(yán)格履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的職責(zé)。

（1）醫(yī)院院長、副院長和職能部門的負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)職責(zé)。

（2）科室主任、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)本科各項醫(yī)療質(zhì)量管理和改進(jìn)工作。

（二）實施全過程質(zhì)量管理與改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.制定質(zhì)量管理與改進(jìn)工作方案并進(jìn)行實施。

2.認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量管理與改進(jìn)核心制度（首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難危重會診

與討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、三查八對制度等）。

3.有效落實質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4.加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，危重患者管理、圍手

術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)及有創(chuàng)診療操作等要完善、合理的工作流程，有效實施

應(yīng)急與優(yōu)先方案。

5.牢固樹立全員質(zhì)量意識與安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療常規(guī)》、《醫(yī)療護(hù)理

操作常規(guī)》。

6.完善災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行緊急意外事件處理應(yīng)

急預(yù)案。

7.質(zhì)量管理與改進(jìn)的監(jiān)控內(nèi)容要全面、有效并有合理數(shù)據(jù)分析以促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)。

（三）加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)院要建立、健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度，臨床、醫(yī)技科室所開展的新

技術(shù)、新業(yè)務(wù)要符合國家有關(guān)法律、法規(guī)的要求并要在醫(yī)務(wù)科備案。

2.制定開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員情況、配置的相應(yīng)設(shè)備與設(shè)施能及確

保安全的應(yīng)急預(yù)案。

3.在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的過程中，一定要取得患者的知情、同意并有相關(guān)文字

記錄。

4.對新分人員及外聘工作人員要符合聘用要求。

（四）加強(qiáng)臨床診療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1.決定住院及臨床檢查要有一定的適宜性，并確立適宜的診療（藥物、手術(shù)、康

復(fù)）計劃（方案）。

2.藥物管理要規(guī)范化：注意臨床藥物使用的合理性與安全性：監(jiān).測、觀察和用藥

過程中的所有不良反應(yīng)及效果；要有完善的用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理程序并有

持續(xù)改進(jìn)和管理制度、認(rèn)真執(zhí)行藥品召回制度。

3.對實施手術(shù)、麻醉的醫(yī)師要有嚴(yán)格資質(zhì)與批準(zhǔn)制度；大、中型手術(shù)要嚴(yán)格執(zhí)行

術(shù)前討論制度；圍手術(shù)期要有嚴(yán)格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；麻醉工作程序、手術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、

麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪要有適宜性。

4.康復(fù)治療要有適宜性并對康復(fù)效果做出評估。

5.對患者規(guī)范地進(jìn)行行動限制，要有醫(yī)囑，同時取得患者和/或家屬知情同意，要

有文字記錄。

6.患者出院時醫(yī)師要給予患者和家屬易于理解的康復(fù)或隨訪指導(dǎo)。

7.營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員的配備要合理；對待定患者（如糖尿病患者等）進(jìn)行營養(yǎng)與

飲食的指導(dǎo)；治療飲食要嚴(yán)格執(zhí)行。

8.完善診療技術(shù)、科研能力與信息管理系統(tǒng)。

（五）加強(qiáng)急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)療管理職能部門對急診、急救工作要做到有效指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，定期對急診工作

進(jìn)行評估與改進(jìn)。

2.醫(yī)院二級臨床學(xué)科要24小時提供綜合急診服務(wù)。

3.急診專業(yè)技術(shù)人員的配備要合理，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。

4.急診服務(wù)設(shè)施要齊備完好，醫(yī)護(hù)人員要能夠熟練操作。

5.急診的工作程序要便捷、安全、有效，重點是急診檢驗、放射、用血、藥房、

會診、留觀、手術(shù)等的便捷服務(wù)。

6.建立、健全急診工作制度如首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、搶救制度等制度及依據(jù)

病情優(yōu)先獲得診療的程序.

7.制定處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案并有演練。

（六）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.重癥監(jiān)護(hù)病房的建筑、環(huán)境、設(shè)備要符合設(shè)置規(guī)范，要配有合格的應(yīng)急電源、

氣源等的配置以適應(yīng)緊急啟動。

2.要有合理的重癥臨護(hù)病房質(zhì)量管理與改進(jìn)的組織體系以使患者獲得連續(xù)的醫(yī)療

服務(wù)，加強(qiáng)院內(nèi)、外的合作協(xié)調(diào)。

3.要實行“危重程度評分“評價制度，要建立與完善ICU臨床管理信息系統(tǒng)。

4.人力資源的配置要合理。

5.有效落實質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，制定并嚴(yán)格執(zhí)行緊急事件處理應(yīng)急預(yù)案。

（七）加強(qiáng)血液凈化的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.血液凈化中心的基本設(shè)施、布局要具有適宜性。

2.血液透析患者適應(yīng)癥的認(rèn)定要具合理性。

3.血液凈化中心人力資源的配置要合理，從業(yè)人員必須有執(zhí)業(yè)許可證。

4.加強(qiáng)質(zhì)量管理的安全保障，有效落實質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。

5.血液透析機(jī)與水處理要符合規(guī)范化要求。

6.建立應(yīng)急預(yù)案并使之落到實處。

具體內(nèi)容見《托縣醫(yī)院護(hù)理專集》。

（八）加強(qiáng)病理專業(yè)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.病理專業(yè)科室的設(shè)置要具有適宜性。

2.人力資源的配置要合理。

3.科室布局與流程要安全、合理，符合醫(yī)院感奧控制要求。

4.定期評估質(zhì)量管理與改進(jìn)情況。

5.定期校準(zhǔn)病理設(shè)備、操作規(guī)程，及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

6.醫(yī)院的病理組織報告形成要有嚴(yán)格的質(zhì)量保障機(jī)制。

7.不定期評估病理服務(wù)品質(zhì)。

（十）加強(qiáng)臨床檢驗專業(yè)（臨床實驗室）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.臨床檢驗的業(yè)務(wù)范圍要能夠確保臨床專業(yè)的需要。

2.檢驗結(jié)果的回報時間要能夠滿足臨床診療以及患者診療的需要。

3.人力資源的配置要合理。

4.科室布局與流程要安全、合理并符合生物安全管理的要求。

5.有效落實質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，實施室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。

6.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定時校準(zhǔn)儀器，及時淘汰不合格的設(shè)備與試劑。

7.檢驗項目與結(jié)果要對口管理，不定期評估檢驗服務(wù)品質(zhì)。

8.在河北省質(zhì)控的基礎(chǔ)上積極籌備參加已生部的質(zhì)控。

（十一）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的設(shè)置及其設(shè)備要滿足臨床的要求，能夠提供24小時急診服務(wù)。

2.醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的環(huán)境與防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行設(shè)備的檢測、保養(yǎng)、維護(hù)與

檢修，制定應(yīng)急保障制度并使之落到實處。

3.人力資源的配置要合理。

4.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價與改進(jìn)，落實臨床隨訪

制度。

5.規(guī)范書寫醫(yī)學(xué)影像診斷報告。

6.落實報告簽發(fā)制度，按規(guī)定時間及以中文形式出具報告。

7.妥善保存與傳輸圖像資料。

8.放射治療部門的運(yùn)行體系要具適宜性。

9.介入治療部門的運(yùn)行體系要具適宜性。

10.不定期評估醫(yī)學(xué)影像部門的服務(wù)品質(zhì)。

（十二）加強(qiáng)藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.認(rèn)真貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法

規(guī)。

2.藥學(xué)部門的服務(wù)設(shè)施、設(shè)備、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程等方面要為患者提供安

全、及時、有效的服務(wù)。

3.藥學(xué)部門的人力資源的配置要合理，有效進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)再教育與人才的培養(yǎng)。

4.開展臨床藥學(xué)，實施臨床藥劑師制，促進(jìn)合理用藥。

5.處方、醫(yī)嗯、藥物的調(diào)配、給藥以及用藥監(jiān)測要在有關(guān)制度與程序指導(dǎo)下進(jìn)行。

6.藥品供應(yīng)要滿足臨床的需要，保證醫(yī)療保險基本藥品及突發(fā)事件的供應(yīng)。

7.不定期評估藥學(xué)部門服務(wù)品質(zhì)。

（十三）加強(qiáng)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.落實《輸血法》、衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血

技術(shù)》）及《輸血科（庫）基本標(biāo)準(zhǔn)》O

2.醫(yī)院要具備24小時為臨床提供供血服務(wù)的能力。

3.掌握醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理

信息的反饋。

4.掌握輸血適應(yīng)癥，開展成份輸血。

5.嚴(yán)格臨床用血登記制度和用血報批手續(xù)以及輸血前檢驗和核對制度。

6.建立監(jiān)測、管理和控制輸血感染方案以及輸血反應(yīng)、輸血感染疾病的登記、調(diào)

查處理制度。

（十四）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒管理辦法》。

2.建立阮、科兩級醫(yī)院感染管理組織并合理配置人力資源。

3.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)院感染”的教育。

4.有效落實醫(yī)院感染控制規(guī)章制度和監(jiān)管程序。

5.醫(yī)院的重點服務(wù)設(shè)施要符合醫(yī)院感染控制要求。

6.合理使用抗生素。

（十五）加強(qiáng)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》。

2.病案管理部門的人員配置與服務(wù)設(shè)施要合理。

3.病案管理部門要全面實行計算機(jī)管理。

4.設(shè)專人對病案進(jìn)行內(nèi)在質(zhì)量的管理并有監(jiān)控的文字記錄。

5.重點建立各種醫(yī)療、護(hù)理.、醫(yī)技文書書寫制度并使之落實，抽杳病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)

量與終末質(zhì)量。

6.對死亡、疑難危重、衛(wèi)生部規(guī)定的單病種以及其它特定的出院病案、在院的住

院病歷門診病歷和急診留觀病歷進(jìn)行抽查。

（十六）加強(qiáng)門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

達(dá)標(biāo)措施

1.醫(yī)院門診的環(huán)境布局和服務(wù)設(shè)施要為患者提供安全、方便、溫馨的醫(yī)療服務(wù)。

2.在門診工作中，對常見疾病的診療方案要具有適宜性，要合理檢查、合理治療、

合理用藥，對所發(fā)現(xiàn)的問題要及時予以處理，建立突發(fā)緊急情況應(yīng)急預(yù)案，面對突發(fā)緊

急情況能夠做出迅速、有效的反應(yīng)。

3.依據(jù)工作量需求安排各科室的醫(yī)療力量和人員配置。

4.具備良好的服務(wù)態(tài)度、健全的門診工作程序和就診秩序。盡量縮短候診、化驗、

取藥、醫(yī)技檢查、處置等的等候時間。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核實施方案

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者的合法權(quán)益，為群眾提供質(zhì)量優(yōu)良、價格合理的

醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《河北省二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

實施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的實際情況，制定本方案。

一、管理考核概念

醫(yī)療質(zhì)量控制與管理是指對醫(yī)療服務(wù)活動中所有環(huán)節(jié)實行仝程質(zhì)量控制與評價監(jiān)

督管理。

二、管理考核原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅持以質(zhì)量為生命的指導(dǎo)思路，把質(zhì)量管理作為科學(xué)管理的核心，

建立和完善運(yùn)轉(zhuǎn)有效的質(zhì)量控制體系。我院在初步形成的醫(yī)療質(zhì)量量化管理模式的基礎(chǔ)

上，總結(jié)經(jīng)驗彌補(bǔ)不足，本著規(guī)范檢查、量化考核、細(xì)化評分、綜合評估的原則實施對

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理考核e

三、管理考核內(nèi)容

按照醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的社會需求和專業(yè)特長，我們的管理考核將主要圍繞優(yōu)質(zhì)文明

服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量兩部分進(jìn)行。

（一）優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)的管理考核

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的日益提高，健康意識的不斷增強(qiáng)，將醫(yī)患矛盾

推向了一個前所未有的新高度，“以人為本、個性化服務(wù)”的理念不斷深入。面對新形

式，我們嘗試著將這一全新理念用量化管理的辦法對全院員工及各科進(jìn)行監(jiān)督考評，并

制定了《醫(yī)院優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，就該標(biāo)準(zhǔn)的實施做如下說明：

1.全院職工都要堅持以患者為中心，將“以人為本、個性化服務(wù)”的理念量化到每

一次診療、服務(wù)的工作中，不斷提高思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

2.提倡微笑服務(wù)、文明用語、使用普通話。業(yè)務(wù)人員能主行政、后勤人員在為病人

服務(wù)的過程中，要做到態(tài)度和藹、服務(wù)周到、禮貌待人、主動熱情接待每一位病人或患

者家屬，不得以任何理由簡單、生硬地對待他們的主訴、提問、咨詢等，要求全體人員

都實行普通話服務(wù)。

3.在醫(yī)院的工作人員（含實習(xí)生、進(jìn)修生、合同工）工作期間，必須按照自己從事

的職業(yè)進(jìn)行著裝，做到儀表端莊、舉止文明、掛牌服務(wù)、不得戴手鐲、戒指、耳環(huán)。

4.窗口科室如掛號室、收費(fèi)處、住院處、藥房、接診室等要根據(jù)患者的需求按規(guī)定

時間上班。收費(fèi)、掛號人員不得以任何原因（如無零錢找等）拒絕掛號或收費(fèi)，更不得

無故拖延時間。

5.有出門診任務(wù)的科室必須在開診前做好一切準(zhǔn)備工作，按時開診。不得以任何理

由（如在病房查房等），讓患者無奈的等待，一般要求排隊等待時間不超過10分鐘。

在詢問病情、查體時要細(xì)致、耐心，認(rèn)真做好相應(yīng)記錄，對患者詢問的病情、用藥方法、

復(fù)診時間、預(yù)期療效等問題都要一一解答。

6.醫(yī)、護(hù)、技人員在診療過程中如查房、手術(shù)、接診、會診、護(hù)理、檢查、病例討

論時要嚴(yán)肅認(rèn)真，不得接、打手機(jī)和會客。值班時，要主動巡視病房，查看危重病人，

及時處理急診病人。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉病人。

7.醫(yī)技科室要盡量滿足病人的要求，不僅要在方便患者做檢查、留標(biāo)本、取結(jié)果等

方面提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要盡量縮短預(yù)約時間，方便患者就醫(yī)。

司藥人員必須堅持核對發(fā)藥制度，主動、熱情向病人介紹所發(fā)藥品服用方法、注

意事項等；放射科急診檢查在半小時內(nèi)出報告，平診檢查在2小時內(nèi)出報告。除個別特

殊檢查外，放射科預(yù)約檢查時間不得超過一天；檢驗科急診檢查在2小時內(nèi)出投告，一

般檢查在24小時內(nèi)出報告；超聲波急診檢查在半小時內(nèi)出報告，特殊病人在2小時內(nèi)

出報告；輸血科堅持血型復(fù)查核對制度，血液保存良好，做到及時、保質(zhì)、保量供應(yīng)臨

床用血；麻醉科要完善術(shù)前訪視制度，要求在手術(shù)前一天完成病人家屬的麻醉同意書的

簽字工作。護(hù)理人員要熱情接待每一位患者，病人入院時，要主動迎接，做好入院介紹;

出院時，要盡快幫助病人結(jié)賬。

8.行政人員必須熱情為臨床一線服務(wù)，為職工服務(wù)，對臨床科室或職工反映的問題

和困難要認(rèn)真聽取，及時協(xié)調(diào)，盡量解決，遇到重大問題和困難要認(rèn)真聽取，及時協(xié)調(diào)，

盡量解決，遇到重大問題要及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并在一周內(nèi)將意見反饋到科室或個人。

9.后勤安全保障人員要強(qiáng)化為臨床一線服務(wù)的意識，主動、及時為醫(yī)教研和職工服

務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三能（水通、電通、氧通），及時處理三漏

（漏水、漏電、漏氧），做到兩滿意（職工滿意、病人滿意）。保衛(wèi)人員要按照“有警

必接，有難必幫，有險必救，有求必應(yīng)，盡職盡責(zé)，確保安全”的要求，落實保衛(wèi)責(zé)任

制。

10.認(rèn)真執(zhí)行國家的物價政策，堅持杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)及開回扣處方；不斷學(xué)習(xí)

醫(yī)保政策，對醫(yī)?；颊咭獓?yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

II.醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由收授紅包，對違者除予以經(jīng)濟(jì)處罰外，還將按照有關(guān)

規(guī)定追究行政責(zé)任。

12.各科室發(fā)生差錯、糾紛或投訴與科室有關(guān)的事件，視事件給患者及醫(yī)院造成的

不良后果或損失的嚴(yán)重程度，給予責(zé)任人經(jīng)濟(jì)處罰至行政處分，并按責(zé)任范圍酌情對科

主任、護(hù)士長予以經(jīng)濟(jì)處罰至行政處分，樹立科室及醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識。

（二）醫(yī)療質(zhì)量的管理考核

對醫(yī)療質(zhì)量的管理考核主要是在原來實行量化管理的基礎(chǔ)上，參照《河北省二級

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（試行）》中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理委員會頒發(fā)《住院病歷書

寫評估標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，逐項對應(yīng)制定了《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，目的是盡量減少人

為因素，公平、公正、合理地考核醫(yī)療文書的書寫水平?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容說明如下：

1.《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》將原來的質(zhì)量檢查工作進(jìn)一步規(guī)范化、科學(xué)化、

合理化、透明化，是原質(zhì)量檢查內(nèi)容的延伸，因此，各臨床、醫(yī)技科室原醫(yī)療質(zhì)量管理

小組可參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室內(nèi)部獎懲管理，其管理職能、自查內(nèi)容和指標(biāo)要求不變。

2.《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》為通用版本，對內(nèi)科、外科及其它專業(yè)系統(tǒng)按本

專業(yè)涉及內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

3.為了完整、規(guī)范進(jìn)行考核，要求職能部門工作人員檢查考核工作量及檢查科室、

檢查內(nèi)容、扣分情況等作詳細(xì)記載每月交主管部門統(tǒng)計留檔，并填寫《醫(yī)院臨慶科室病

歷質(zhì)量檢查匯總表》，防止檢查走過場或檢查尺度不一致，并以此作為對職能部門工作

人員的一項考核標(biāo)準(zhǔn)。從根本上改變科室重經(jīng)濟(jì)、輕管理的局面。

三、管理考核的組織實施

對全院優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)的考核，暫由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)實施。逐步建立獎勵基金

會，對口管理，基金由財務(wù)科設(shè)專人統(tǒng)一管理。其主要考核對象為臨床、醫(yī)技、護(hù)理及

窗口部門的工作人員。

對各科室的優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)考核，采取每月定期考核和不定期檢查的方法，并結(jié)合

職工和患者表揚(yáng)、投訴情況進(jìn)行評分。

對醫(yī)療質(zhì)量的考核，仍實行每月定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合的辦法，由醫(yī)務(wù)科、

質(zhì)檢科共同組織實施，目前主要以職能部門工作人員檢查、考核為主，待條件成熟時，

將抽調(diào)病案管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量小組成員，分組交叉檢查,

體現(xiàn)共同參與，全員重視管理的現(xiàn)代管理理念。

每月完成對全院各科室的優(yōu)質(zhì)文明服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量考核后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)匯總統(tǒng)

計綜合考評結(jié)果，按分排名，考評結(jié)果一律填入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量匯總民表，隨每月的醫(yī)療

服務(wù)質(zhì)量通報下發(fā)全院并存檔。

醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

一、參照《河北省二級醫(yī)院評審住院病歷質(zhì)量考核要點與方法》

（一）住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外

1.凡關(guān)系到正規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實施過程中的記錄

內(nèi)容；

2.凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點。

（二）適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的初步質(zhì)

量評價及終末質(zhì)量評價。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評價。

（三）操作程序：

1.醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。

2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等

級。

3.用于病歷的終末質(zhì)量評價時：

（1）首先有單項否決法時行篩選（單項否決共計14條，評分表以號注明，

單列附后）；

病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；

存在三項單項否決所列所見或缺入院記錄者，為丙級病歷；

存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書項目的標(biāo)準(zhǔn)分

值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄打分內(nèi)的扣分累計最高可達(dá)40

分。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3-5

分。

（5）總分為1（）（）分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級；290分為甲級病案；27（）分

為乙級病案；V69分為丙級病案。

（四）病歷存在重大缺陷判定方法：

【級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者

1.首頁醫(yī)療信息未填寫；

2.傳染病漏報；

3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計

劃；

4.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）；

5.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；

6.缺手術(shù)記錄；

7.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

8.缺出院記錄或死亡記錄；

9.缺開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)；

1（）.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽字；

11.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；

12.有證據(jù)證明病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；

13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；

14.有明顯涂改；

15.在病歷中模仿他人或代替他人簽名；

16.缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名。

n兩級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷者

1.終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；

2.存在三項以上單項否決所列缺陷。

二、2018年醫(yī)院評審住院病歷質(zhì)量評價表

2018年評審住院病歷質(zhì)量評價表

科別住院號

項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

首頁疾療信息來擄寫。乙組

傳鎏病漏根乙緲

缺科主仔或副主仟醫(yī)師以上人員簽名3級

缺主仟醫(yī)師簽幺2

缺住院疾師答幺2

門（急）診斷未填寫1

門（急）診斷增寫有缺陷0.5

入院診斷去城寫2

入院診斷埴寫有缺陷0.5

病案首頁：10分準(zhǔn)確填寫首頁項，不能空項出院診斷未填寫2

出院診斷埴寫有缺陷（每項）0.5

出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項

院內(nèi)感染出未埴寫2

手術(shù)操作名稱檔未填寫2

手術(shù)操作名稱填寫有缺陷0.5項

有病理報告,病理診斷未娘寫1

病理診斷填寫有缺陷0.5

藥物過敏欄空白或埠寫錯誤2

除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項

跳入院記錄（實習(xí)炭師代寫視為缺入院記錄）丙級

1.要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師未在,患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄5

未按規(guī)定中i寫再次或多次入院記錄1

完成入院記錄。2.一?般項目填寫齊，患者一般項目增寫不全02項

缺卞訴3

生心。，2土士；計丘阱力況癥址4伙+，k立nlK>1木17￡、）4十

生訴描述有缺陷1

（時間）；能導(dǎo)出第一診斷。4.缺現(xiàn)病史5

主訴與現(xiàn)病中不符合2

現(xiàn)病史必須與主力卜相關(guān)、相符：陡

現(xiàn)病史防病諉因描述不清1

反映本次疾病起始、演變、診療過現(xiàn)病史中要:按病發(fā)展變化過理描述不潔2

入院記錄：20分缺與本次入院有關(guān)的重,迤的陰性病狀記錄2

程：要求重點突出、層次分明、概

發(fā)病后診治怙況記述清牯1

念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診病狀描述不全（如疼痛才要素）1

缺陷既往史2

斷資料。5.既往史、個人史、月經(jīng)既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有用要缺陷1

缺個人中2

王目義、豕勉文江至。6.怦柘愉ft

個人史中與中要:診斷相關(guān)內(nèi)容有重要:缺陷1

項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行缺婚育史1

缺家庭史2

記錄。7.有專科或重點檢查。

家庭中中與主.密診陸相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1

缺體格檢杳5

體冷檢杳粉漏主要陽性體征3

體格檢杳缺有鑒別診斷意義的陰性體征1

體格椅杳順序顛倒1

體格檢杳記錄有缺陷1

表格病歷體用檢杳記錄有漏珀(12/項

需寫?？柒餂r的病歷缺專科情況3

?？魄橄抻涗浻腥毕?.5項

輔助檢杏缺頊（無標(biāo)題或內(nèi)容）2

輔助檢杳抄寫有缺陷0.5/處

缺初步診斷3

初步診斷的寫有缺陷1

缺停除醫(yī)師簽幺3

*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診

1.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8乙級

斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃

小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例記錄、*缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案

乙級

初步診斷、診斷依據(jù)入鑒別診斷、（或手術(shù)方案）。

診療計劃四的分。2.H常病程記錄病程記錄：未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄5

病程記錄：40分

要求：對病重?；颊呙刻熘辽儆涗浭状尾〕逃涗浫蹦骋徊糠?/部分

1次病程記錄：對病市患者至少2首次病程記錄某?部分書寫有缺陷1/缺陷

天記錄一次病程記錄：對病情穩(wěn)定未按常規(guī)書寫日常病程記錄名1/次

的患者，至少3天記錄一次病程病程記錄中重要的病情變化未記錄

項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次

/次

記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時反病程記漿中對病情變化峽分析及相應(yīng)處理意見2

病程記錄中未反映更改重要醫(yī)崛的理由2/次

映病情變化、分析判斷、處理措施、

缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次

效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的

病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次

原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措

有搶救醫(yī)師搶救記錄2/次

施。要記錄診治過程中需向患者及

未在6小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2/次

家屬交待的病情及診治情況及他

搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加

1/部分

們的意愿。要有出院前?天病程記搶救人員的姓名職稱。

錄，內(nèi)容包括患者病情變化情?況及死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級

上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3.缺交（接）班記錄3/次

上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患交（接）班記錄有缺陷1處

未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次

者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括

缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次

補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、

轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處

鑒別診斷分折、診療計劃等。4.

未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次

上級醫(yī)師H常查房記錄要求：病危

缺階段小結(jié)3/次

患者每天、病重病人至少3天內(nèi)、

階段汴結(jié)有缺陷2

病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級缺會診記錄單2/次

醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療會診記錄有缺陷1/處

不順利的疑難危生病人必須有科病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1

主任或副主任醫(yī)師以上人員的行缺特殊檢查（治療）操作記錄5

特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷

房記錄。5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)2

跳出院前一天病程記錄1

前要有手術(shù)者、麻醉師看病人的記

缺死亡討論記錄3

錄：術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié):

死亡討論記錄有缺陷1

中等以上的手術(shù)有術(shù)前討論。手術(shù)

上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5

記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況

首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成2

下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)才

首次查房記錄的缺陷（每次）1

簽名，應(yīng)于術(shù)后24波動時內(nèi)完成。危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以卜.人員查房記泉：乙級

術(shù)后首次病程記錄要及時完成：術(shù)疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3

住院2周以上缺副主任或副主任以上人員查房記錄

后需連續(xù)記錄=天病程記錄，此=5

日常存房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2

天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)師的瓷房

缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2/次

記錄。

手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3

缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3

缺開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)

乙級

的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)

缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2

玦術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2

缺麻醉記錄單5

麻醉記錄有缺陷1/項

缺手術(shù)記錄乙級

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處

手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成5

缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3

術(shù)后病程記錄有缺陷1

缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1

項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2

內(nèi)容包括:主訴人、入院情況、入缺出院（或死亡）記錄乙級

出院記錄:10分院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出未在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄書寫5

院診斷、出院醫(yī)囑出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分

出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分