室性心律失常

室性心律失常匯報(bào)者：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)202X年1月1日室性期前收縮室性心律失常（一）定義室性期前收縮是最常見的心律失常，是希氏束以下心室興奮灶提前除極產(chǎn)生的過早搏動(dòng)，也叫室性早搏，簡(jiǎn)稱室早。（二）病因器質(zhì)性心臟病因素：包括高血壓、冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜性心臟病等多種疾病。非器質(zhì)性因素：在心臟結(jié)構(gòu)和功能正常時(shí)，情緒緊張、過度勞累、過量煙酒或咖啡、電解質(zhì)紊亂等情況可誘發(fā)。藥物因素：洋地黃類藥物、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物等可能引起室早。一、室性期前收縮室性心律失常（三）臨床表現(xiàn)癥狀與早搏頻率關(guān)系：癥狀輕重和期前收縮的頻發(fā)程度沒有直接關(guān)聯(lián)。常見癥狀：一般有心悸、胸悶、類似失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)，還可能伴有頭暈、乏力等。嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者長時(shí)間頻發(fā)室早可能引發(fā)心絞痛、低血壓或心力衰竭。聽診特點(diǎn)：期前收縮后有較長停歇，第二心音強(qiáng)度減弱，只能聽到第一心音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。一、室性期前收縮室性心律失常（四）心電圖特征QRS波群：提前出現(xiàn)，寬大畸形，時(shí)限常超過0.12秒。T波：與QRS主波方向相反。配對(duì)間期和代償間歇：室早與其前面竇性搏動(dòng)的間期（配對(duì)間期）恒定，之后會(huì)出現(xiàn)完全性代償間歇一、室性期前收縮室性心律失常（五）室早的類型1.按出現(xiàn)規(guī)律分類（1）二聯(lián)律：每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早。就像是一種固定的節(jié)奏，竇性搏動(dòng)和室早交替出現(xiàn)，這種規(guī)律的組合被稱為二聯(lián)律。（2）三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室早。即竇性搏動(dòng)出現(xiàn)兩次后，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)室早，形成一種有規(guī)律的循環(huán)。（3）間位性室早：室早恰巧插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，并且不產(chǎn)生期前收縮后的停頓。一、室性期前收縮室性心律失常（五）室早的類型2.按連續(xù)發(fā)生的數(shù)量分類（1）成對(duì)室早：連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室早。（2）室性心動(dòng)過速：連續(xù)三個(gè)或以上室早。當(dāng)室早連續(xù)出現(xiàn)達(dá)到這個(gè)數(shù)量時(shí)，就構(gòu)成了室性心動(dòng)過速。一、室性期前收縮室性心律失常（五）室早的類型3.按室早形態(tài)分類（1）單形性室早：在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)相同。提示心室的異常興奮灶可能是單一的。（2）多形性或多源性室早：在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)不同。這意味著室早可能來自不同的興奮灶，或者是同一興奮灶但傳導(dǎo)路徑發(fā)生了變化，使得每次室早產(chǎn)生的電活動(dòng)在心電圖上的表現(xiàn)不同，這種情況相對(duì)復(fù)雜，也可能預(yù)示著更嚴(yán)重的心臟電生理異常。一、室性期前收縮室性心律失常（六）治療1.總體原則對(duì)室早的類型、癥狀和原有心臟病進(jìn)行全面評(píng)估，以此決定是否治療并制定合理方案。2.無器質(zhì)性心臟病無癥狀或癥狀輕微：室早不增加心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)，可不使用藥物治療。癥狀明顯：以消除癥狀為目的，要向患者耐心解釋病情，告知其良性預(yù)后，減輕焦慮。避免吸煙、飲用咖啡/茶、焦慮及應(yīng)激等誘發(fā)因素。藥物治療可選擇β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、普羅帕酮等，聯(lián)合中成藥（如穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊）也可減少早搏、減輕癥狀。一、室性期前收縮室性心律失常（六）治療3.器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病合并心功能不全：原則上主要處理心臟本身疾病，通常不必使用抗室早藥物。癥狀明顯時(shí)，可選用β受體拮抗劑和胺碘酮治療。急性心肌缺血合并室早：首選再灌注治療，不主張預(yù)防性使用抗心律失常藥物。若再灌注治療前出現(xiàn)頻發(fā)室早、多源性室早，可應(yīng)用β受體拮抗劑。注意糾正誘因，尤其是電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂血癥）。避免使用

Ⅰa類和

Ⅰc類抗心律失常藥物，因其有致心律失常作用，可能增加總死亡率和猝死風(fēng)險(xiǎn)。一、室性期前收縮室性心律失常（六）治療4.導(dǎo)管消融起源于右心室流出道或左心室后間隔的頻發(fā)室早，在患者癥狀明顯、抗心律失常藥物療效不佳或不能耐受藥物、且無明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)，可考慮導(dǎo)管消融，成功率較高。起源于其他部位的單形性室早也可選擇導(dǎo)管消融，但成功率較低。一、室性期前收縮室性心動(dòng)過速室性心律失常（一）定義室性心動(dòng)過速簡(jiǎn)稱室速，是起源于希氏束以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者心室肌的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的異位心搏，及時(shí)準(zhǔn)確判斷和治療它有重要臨床意義。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（二）病因器質(zhì)性心臟病相關(guān)：常發(fā)生于各類器質(zhì)性心臟病患者，最常見病因是冠心病，其次為心肌病、心力衰竭、瓣膜性心臟病等。其他因素：包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等情況也可引發(fā)。特發(fā)性室速：偶見于無器質(zhì)性心臟病者，多起源于右心室流出道（右室特發(fā)性室速）、左心室間隔部（左室特發(fā)性室速）和主動(dòng)脈竇部。離子通道病相關(guān)：少部分室速與遺傳因素有關(guān)，稱為離子通道病，如長QT間期綜合征、Brugada綜合征等。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（三）臨床表現(xiàn)與多因素相關(guān)：癥狀取決于發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病以及心功能狀況等。非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間短于30秒且能自行終止，患者可無明顯癥狀。持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過30秒，需藥物或電復(fù)律終止，常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，癥狀包含低血壓、頭暈、氣促、心絞痛和暈厥等。部分特殊室速情況：部分多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作后很快蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，可導(dǎo)致心源性暈厥、心搏驟停以及猝死。聽診特點(diǎn)：聽診心律可輕度不規(guī)則，存在第一、二心音分裂，收縮期血壓隨心搏變化二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（四）心電圖特征1.基本心電圖表現(xiàn)連續(xù)室早：有3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)，這是室速在心電圖上最基礎(chǔ)的特征。心室率范圍：心室率通常處于100-250次/分之間，可借此大致判斷是否符合室速的心率特點(diǎn)，輔助診斷。節(jié)律情況：節(jié)律可為規(guī)則狀態(tài)，也可能略不規(guī)則。房室關(guān)系：心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分離，體現(xiàn)了心房和心室激動(dòng)不同步的電生理特點(diǎn)。逆?zhèn)鲓Z獲心房：偶爾可見心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房這一現(xiàn)象。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（四）心電圖特征2.心室奪獲與室性融合波心室奪獲：室速發(fā)作時(shí)，少數(shù)室上性沖動(dòng)能夠下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，其表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波，是室速心電圖中一個(gè)重要且具有診斷意義的特征。室性融合波：QRS波形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，意味著部分奪獲心室，同樣對(duì)室速的診斷有重要提示作用，二者的存在為確立室速診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（四）心電圖特征3.室速分類依據(jù)按QRS波形態(tài)分類：?jiǎn)涡涡允宜伲焊鶕?jù)室速發(fā)作時(shí)QRS波的形態(tài)進(jìn)行區(qū)分，存在單形性室速這一類別。多形性室速：同樣依據(jù)QRS波形態(tài)劃分，區(qū)別于單形性室速，有其獨(dú)特的心電圖表現(xiàn)和臨床意義。雙向性室速：QRS主波方向呈交替變換者稱為雙向性室速，是室速中較為特殊的一種類型。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（四）心電圖特征4.鑒別要點(diǎn)室速與室上性心動(dòng)過速的寬QRS心動(dòng)過速在心電圖表現(xiàn)上十分相似，但二者的臨床意義與處理截然不同，所以在診斷時(shí)要著重注意鑒別，避免誤診誤治。二、室性心動(dòng)過速支持室上速（SVT）支持室速（VT）房早促發(fā)室性融合波P波與QRS波群相關(guān)，呈1:1房室比例心室奪獲刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止發(fā)作房室分離全導(dǎo)QRS波群主波方向呈同向性室性心律失常（五）心電生理檢查檢查心電生理檢查對(duì)于確立室速的診斷以及明確其發(fā)生部位有著十分重要的價(jià)值具體鑒別作用（通過HV間期）HV間期定義：指在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，記錄希氏束波（H）開始至心室波（V）開始的間期。室上速情況：室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期。室速情況：室速的HV間期小于竇性HV間期或?yàn)樨?fù)值，原因在于室速時(shí)心室沖動(dòng)往往是通過希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)逆?zhèn)?，?dǎo)致其希氏束波與心室波之間的時(shí)間關(guān)系出現(xiàn)這種不同于正常傳導(dǎo)的變化，由此可與室上速進(jìn)行鑒別。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（六）治療總體治療原則：無器質(zhì)性心臟病病人發(fā)生的非持續(xù)性室速，如無癥狀或無血流動(dòng)力學(xué)影響，處理同室早；有器質(zhì)性心臟病或明確誘因者先針對(duì)病因治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病均需治療。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（六）治療1.終止室速發(fā)作無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙：可選用胺碘酮、利多卡因或普魯卡因胺靜脈注射來終止室速。藥物無效或有血流動(dòng)力學(xué)障礙：若藥物治療無效或出現(xiàn)低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭或腦血流灌注不足等情況，應(yīng)迅速進(jìn)行直流電復(fù)律，復(fù)律成功后可靜脈應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等防止室速短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。洋地黃中毒所致室速：不宜電復(fù)律，需采用藥物治療。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（六）治療2.預(yù)防復(fù)發(fā)消除可逆因素：努力尋找并治療如心肌缺血、低血壓、低鉀等誘發(fā)與維持室速的可逆性因素，治療心力衰竭以減少室速發(fā)作。糾正心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯：竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心室率過慢而誘發(fā)室性心律失常時(shí)，可給予阿托品治療或應(yīng)用心臟起搏器治療。急性心肌缺血合并室速：首選冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，也可應(yīng)用β受體拮抗劑預(yù)防室性心律失常，因其能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，主要通過降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實(shí)現(xiàn)；急性心肌梗死48小時(shí)后因非可逆原因?qū)е碌氖翌澔蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速病人，可考慮植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（六）治療3.特殊治療手段應(yīng)用ICD植入：適用于持續(xù)性多形性室速及遺傳性心律失常綜合征病人，也可用于急性心肌梗死48小時(shí)后特定心律失常病人。導(dǎo)管消融：藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作單形性室速或ICD植入后反復(fù)電擊的病人可考慮采用導(dǎo)管消融治療。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速1.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速定義：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）是多形性室速的特殊類型，發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，因而得名。頻率特點(diǎn)：其頻率處于200-250次/分之間。誘發(fā)及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)室早出現(xiàn)在舒張晚期、落在前面T波的終末部（R-on-T現(xiàn)象）時(shí)，可誘發(fā)室速，并且有可能進(jìn)一步進(jìn)展為心室顫動(dòng)和導(dǎo)致猝死。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速1.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速病因：電解質(zhì)紊亂：比如低鉀血癥、低鎂血癥等，會(huì)影響心肌細(xì)胞的電生理特性，從而誘發(fā)TdP。藥物因素：使用抗心律失常藥物中的Ⅰa類或Ⅲ類、吩噻嗪以及三環(huán)類抗抑郁藥等，這些藥物可能導(dǎo)致QT間期延長，進(jìn)而引發(fā)TdP。其他因素：包括顱內(nèi)病變、心動(dòng)過緩（特別是三度房室傳導(dǎo)阻滯）等情況，也與TdP的發(fā)生有關(guān)。此外，部分患者是先天性因素導(dǎo)致。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速1.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速治療原則去除病因：應(yīng)盡力尋找并去除那些導(dǎo)致QT間期延長的獲得性病因，同時(shí)停用明確或可能誘發(fā)TdP的藥物，從根源上消除誘發(fā)因素。藥物選擇：治療時(shí)首先考慮靜脈注射鎂鹽，而

Ⅰa類或

Ⅲ

類藥物會(huì)使QT間期更加延長，所以不適宜應(yīng)用，避免加重病情。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速2.?加速性室性自主心律定義及機(jī)制：亦稱緩慢型室速，其發(fā)生機(jī)制和自律性增加相關(guān)，是一種特殊的室性心律失常類型。心電圖表現(xiàn)：連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)起源于心室的QRS波群。心率通常處于60-110次/分范圍。心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，可跟隨在一個(gè)室早之后，或者當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速至超過竇性頻率時(shí)發(fā)生。由于心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，所以融合波常出現(xiàn)在心律失常的開始與終止階段，心室奪獲現(xiàn)象也較為常見。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速2.?加速性室性自主心律二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速2.?加速性室性自主心律病因及臨床情況：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者身上，像急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱以及洋地黃中毒等情況時(shí)容易出現(xiàn)。發(fā)作往往短暫或者間歇發(fā)生，患者一般沒有癥狀，對(duì)預(yù)后也基本沒有影響。治療原則：通常不需要進(jìn)行抗心律失常治療二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速3.?特發(fā)性室性心動(dòng)過速定義：指發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中的單形性室速，多數(shù)呈陣發(fā)性，也存在無休止發(fā)作的情況。分類依據(jù)：根據(jù)室速的起源部位可分為流出道室速、瓣環(huán)室速和分支室速，其中右室流出道（RVOT）室速最為常見。心電圖特征（以右室流出道室速為例）：心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)移行較晚（V3

或更晚），V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波較窄。二、室性心動(dòng)過速室性心律失常（七）特殊類型的室性心動(dòng)過速3.?特發(fā)性室性心動(dòng)過速誘發(fā)因素及癥狀、預(yù)后：陣發(fā)性室速多由運(yùn)動(dòng)或壓力、應(yīng)激等因素誘發(fā)，大部分患者預(yù)后良好。治療方法：可使用β受體拮抗劑、維拉帕米、普羅帕酮抑制發(fā)作。對(duì)于有癥狀的患者，可選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行治療。二、室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)室性心律失常（一）定義心室撲動(dòng)（VF）和心室顫動(dòng)（VF）是極為嚴(yán)重的致死性心律失常。（二）病因常見疾病相關(guān)：最常發(fā)生于冠心病以及各種疾病的終末期，這些情況下心臟的電生理活動(dòng)和心肌功能嚴(yán)重受損，容易引發(fā)室撲和室顫。藥物因素：部分抗心律失常藥物，尤其是那些會(huì)導(dǎo)致QT間期延長與引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物，可能誘發(fā)室撲和室顫。其他因素：嚴(yán)重缺氧缺血會(huì)使心肌細(xì)胞代謝紊亂，引發(fā)心律失常；預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)極快的心室率會(huì)擾亂心臟正常節(jié)律；電擊傷也能干擾心臟電活動(dòng)，這些情況都可能導(dǎo)致室撲和室顫。三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)室性心律失常（三）心電圖特征1.心室撲動(dòng)圖形特點(diǎn)：呈正弦圖形，這種圖形類似正弦波的形態(tài)，是心室撲動(dòng)較為典型的心電圖表現(xiàn)。波幅和形態(tài)規(guī)則性：波幅大且規(guī)則，說明其電活動(dòng)在幅度和規(guī)律方面有一定的特征，可作為與其他心律失常鑒別的要點(diǎn)之一。QRS波情況：QRS波呈單形性，與其他多形性的心律失常波形有所區(qū)別。頻率范圍：頻率在150-300次/分（通常在200次/