醫(yī)保管理規(guī)章制度

醫(yī)保管理規(guī)章制度一、總則為了保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范醫(yī)保管理行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。1.本規(guī)章制度適用于本地區(qū)所有參保人員、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員。2.醫(yī)保管理遵循公平、公正、公開、便民的原則，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用。3.醫(yī)保管理實(shí)行分級負(fù)責(zé)制，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保管理工作，并接受上級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。二、參保人員管理1.參保人員應(yīng)當(dāng)依法參加醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。2.參保人員享有在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥的權(quán)利，但應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。3.參保人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供個(gè)人信息，如有變動，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。4.參保人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保用藥規(guī)定，不得使用醫(yī)?；鹬Ц恫粚儆卺t(yī)保支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。5.參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管醫(yī)保卡（證），如有遺失，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失。三、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如有違規(guī)行為，將依法進(jìn)行處理。四、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店管理1.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的藥品銷售服務(wù)。2.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用。3.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。4.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如有違規(guī)行為，將依法進(jìn)行處理。五、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行醫(yī)保管理職責(zé)，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保其合規(guī)經(jīng)營。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理效率和服務(wù)水平。六、附則1.本規(guī)章制度自發(fā)布之日起施行。2.本規(guī)章制度由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。3.如有未盡事宜，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定補(bǔ)充規(guī)定。醫(yī)保管理規(guī)章制度七、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算遵循“先診療、后結(jié)算”的原則，參保人員就醫(yī)購藥后，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店先行墊付醫(yī)保費(fèi)用，再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，對符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用予以結(jié)算，并將結(jié)算結(jié)果反饋給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)保費(fèi)用的合理、合規(guī)使用。八、醫(yī)?；鸸芾?.醫(yī)保基金是參保人員的共同財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪用、侵占。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、完整、合規(guī)使用。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)保基金進(jìn)行審計(jì)，確保醫(yī)?；鸬暮侠?、合規(guī)使用。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；痤A(yù)警機(jī)制，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；鹗褂弥械膯栴}。九、醫(yī)保信息化建設(shè)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高醫(yī)保管理效率和服務(wù)水平。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息共享和互聯(lián)互通。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全保障，確保醫(yī)保信息安全、可靠。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級和維護(hù)，提高醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。十、醫(yī)保服務(wù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，包括醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息查詢等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保服務(wù)評價(jià)機(jī)制，定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)保服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保服務(wù)投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員的投訴，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。十一、附則1.本規(guī)章制度自發(fā)布之日起施行。2.本規(guī)章制度由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。3.如有未盡事宜，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定補(bǔ)充規(guī)定。醫(yī)保管理規(guī)章制度十二、醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制1.建立醫(yī)保監(jiān)督委員會，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員代表和社會各界人士組成，負(fù)責(zé)對醫(yī)保政策執(zhí)行、基金使用、服務(wù)管理等方面進(jìn)行監(jiān)督。2.醫(yī)保監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，研究解決醫(yī)保管理中的問題，提出改進(jìn)建議。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保監(jiān)督委員會報(bào)告醫(yī)保基金使用情況，接受監(jiān)督委員會的質(zhì)詢和監(jiān)督。4.醫(yī)保監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，確保其合規(guī)經(jīng)營。十三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，提高參保人員的醫(yī)保意識和參保積極性。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)的長效機(jī)制，確保醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)的持續(xù)性和有效性。十四、醫(yī)保爭議處理1.建立醫(yī)保爭議處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店之間的爭議。2.醫(yī)保爭議處理應(yīng)當(dāng)遵循公平、公正、公開的