《收養(yǎng)能力調查評估工作規(guī)范》

ICS03.080

CCSA12

DB4403

深圳市地方標準

DB4403/TXX—XXXX

代替SZDB/T241—2017

收養(yǎng)能力調查評估工作規(guī)范

Thespecificationofassessmentfortheadoptioncapacity

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB4403/TXX—XXXX

收養(yǎng)能力調查評估工作規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了深圳市收養(yǎng)能力評估工作的基本要求、評估內容、評估流程、評估檔案、監(jiān)督管理。

本文件適用于中國內地公民在深圳市行政區(qū)域內收養(yǎng)子女，收養(yǎng)三代以內旁系同輩血親的子女、繼

子女除外。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

評估對象targetofassessment

收養(yǎng)申請人及其共同生活的家庭成員。

3.2

收養(yǎng)adoption

以法律規(guī)定的方式，將他人子女作為自己的合法子女加以撫養(yǎng)，并與該被收養(yǎng)子女依法創(chuàng)設擬制血

親的親子關系的民事法律行為。

3.3

收養(yǎng)申請人applicantofadoption

依法申請收養(yǎng)子女的中國公民。

3.4

被收養(yǎng)人adoptee

符合《中華人民共和國民法典》被收養(yǎng)條件的未成年人。

注：包括喪失父母的孤兒、查找不到生父母的未成年和生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女。

3.5

送養(yǎng)人personorinstitutionplacingoutachildforadoption

符合《中華人民共和國民法典》送養(yǎng)條件的個人或組織。

注：包括孤兒的監(jiān)護人、兒童福利機構和有特殊困難無力撫養(yǎng)子女的生父母。

3.6

收養(yǎng)能力評估adoptioncapacityassessment

民政部門對收養(yǎng)申請人是否具備撫養(yǎng)、教育和保護被收養(yǎng)人的能力進行調查、評估，并出具評估報

告的專業(yè)服務行為。

[來源：民政部關于印發(fā)《收養(yǎng)評估辦法（試行）》的通知]

3.7

融合情況評估integratedassessment

民政部門對收養(yǎng)關系當事人之間融合情況進行調查、評估，并出具融合情況評估結果的專業(yè)服務行

為。

1

DB4403/TXX—2020

注：評估內容包括被收養(yǎng)人適應情況、融合期家庭功能評估、收養(yǎng)申請人對融合期撫育照料的履約情況和8周歲以

上被收養(yǎng)人收養(yǎng)意愿等。

4基本要求

4.1評估機構

4.1.1民政部門進行收養(yǎng)能力評估，可以自行組織，也可以委托第三方機構開展，委托第三方機構開

展的，應與受委托的第三方簽訂委托協(xié)議。

4.1.2受委托的第三方機構應同時具備以下條件：

——具有法人資格；

——組織機構健全，內部管理規(guī)范；

——業(yè)務范圍包含社會調查或者評估，或者具備評估相關經驗；

——有5名以上具有社會工作、醫(yī)學、心理學等專業(yè)背景及相應專業(yè)資格證書或者從事相關工作2

年以上的專職工作人員；

——開展評估工作所需的其他條件。

4.1.3由第三方機構開展收養(yǎng)能力評估的，應選派2名以上具有社會工作、醫(yī)學、心理學等專業(yè)背景或

者從事相關工作2年以上的專職工作人員開展評估活動。

4.1.4由民政部門自行組織開展收養(yǎng)能力評估的，應組建收養(yǎng)能力評估小組。評估小組應有2名以上熟

悉收養(yǎng)相關法律法規(guī)和政策的在編人員。

4.1.5評估小組成立后，評估前應進行內部討論達成評估共識，明確評估內容、評估方法、評估標準、

評估程序等相關內容。

4.2評估員

在評估過程中，評估員應注意：

——首先表明身份，向收養(yǎng)申請人說明評估的目的、要求和程序；

——恪守職業(yè)道德，保證評估資料的真實有效；

——及時將評估內容記錄在案，并保存好評估過程文字、語音、照片、影像等記錄；

——評估人員應遵循保密原則，不泄露收養(yǎng)申請人家庭情況；

——評估人員在向相關個人或者單位調查征詢、了解情況時，應主動出示工作證或者授權書。

4.3評估原則

收養(yǎng)能力評估工作遵循以下原則：

——最有利于被收養(yǎng)人的原則；

——獨立、客觀、公正地對收養(yǎng)申請人進行評估的原則；

——依法保護個人信息和隱私的原則。

4.4評估方式

評估人員運用以下方式進行綜合評估：

——面談。主要通過聽取個人陳述、深度訪談等形式進行，對象為收養(yǎng)申請人本人及共同生活家庭

成員；

——查閱資料。查閱收養(yǎng)申請人按照《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B）中提交的各項材料，根

據收養(yǎng)申請人的授權，到相關部門核查收養(yǎng)申請人的財產狀況、犯罪記錄情況和個人征信記錄

情況；

2

DB4403/TXX—XXXX

——實地走訪。到收養(yǎng)申請人家庭住所實地查看居住環(huán)境，征求收養(yǎng)申請人親屬、朋友、同事、鄰

里、居住地社區(qū)居民委員會的意見；

——其他。如“心理測試”、“信函檢索”、“背景調查”等方式收集收養(yǎng)申請人相關佐證材料，

確保相關信息的真實性、有效性、完整性。

5評估內容

5.1評估內容類別

針對收養(yǎng)家庭主客觀情況，將收養(yǎng)能力評估內容分為收養(yǎng)動機、道德品行、受教育程度、健康狀況、

經濟及住房條件、婚姻家庭關系、共同生活家庭成員意見、撫育計劃、鄰里關系、社區(qū)環(huán)境、與被收養(yǎng)

人融合情況等。

5.2收養(yǎng)動機

符合以下要求：

a)應遵守收養(yǎng)工作的相關法律規(guī)定，保護被收養(yǎng)兒童的權益，提供有利于被收養(yǎng)的未成年人撫養(yǎng)

和健康成長的條件；

b)收養(yǎng)理由正當，心理準備充分，對收養(yǎng)可能存在的不適應情況有足夠的認識。明確承諾“不遺

棄、不虐待被收養(yǎng)人”；

c)應配合評估員進行家庭調查評估及收養(yǎng)后跟蹤回訪。

5.2道德品行

符合以下要求：

a)無虐待兒童、遺棄兒童、家庭暴力、不贍養(yǎng)老人、性虐待、酗酒、賭博、吸毒、濫用藥物等行

為，無收養(yǎng)后放棄兒童監(jiān)護權的情況；

b)遵守公共道德和秩序，尊老愛幼。

5.3受教育程度

受教育程度良好，具備一定的教育能力和基本常識。

5.4健康狀況

符合以下要求：

a)身體健康、能夠履行監(jiān)護職責，在體能、智能方面沒有撫育和照顧被收養(yǎng)兒童的不利因素；

b)區(qū)級以上醫(yī)療機構出具的未患有精神疾病、傳染病、重度殘疾、重大疾病等身體健康檢查證明。

5.5經濟和住房條件

符合以下要求：

a)有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入，人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入水平；

b)在本地定居有一定時間，且擁有自有產權住房；

c)居住房屋建成不超過30年，無明顯消防安全隱患。

5.6婚姻家庭關系

符合以下要求：

a)夫妻雙方對婚姻的態(tài)度及滿意程度，是否有家庭責任感；

b)夫妻雙方有無婚變史，如有離婚應說明主要原因及現在的婚姻態(tài)度；

c)離異次數不超過3次，目前本次婚姻持續(xù)時間滿3年；

d)《家庭親密度與適應性量表》（見附錄D）測量結果為平衡型或中間型，無極端型情況。

3

DB4403/TXX—2020

5.7共同生活家庭成員意見

符合以下要求：

a)家庭成員基本情況，是否與收養(yǎng)申請人同住，家庭成員對待收養(yǎng)子女的態(tài)度，主要家庭成員的

身體、心理健康狀況；

b)家庭共同生活成員均同意并支持收養(yǎng)子女。

5.8撫育計劃

符合以下要求：

a)做好精神和物質準備，做出適宜的撫養(yǎng)教育安排；

b)對出現特殊情況致使收養(yǎng)申請人無法照顧被收養(yǎng)兒童的情形，需做出監(jiān)護安排。

5.9鄰里關系

收養(yǎng)申請人與鄰里之間關系良好，相處和睦，不存在矛盾沖突。

5.10社區(qū)環(huán)境

周邊環(huán)境配套完善，社區(qū)治安良好，具有較成熟的教育機構、衛(wèi)生醫(yī)療機構、公共服務設施等。

5.11與被收養(yǎng)人融合情況

符合以下要求：

a)被收養(yǎng)人能夠良好的適應收養(yǎng)家庭的生活；

b)融合期家庭功能中的問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制等維度評估結

果良好，家庭功能健康。

6評估流程

6.1評估流程示意圖

收養(yǎng)能力評估包括收養(yǎng)前開展的書面告知和能力調查評估、收養(yǎng)融合期開展的融合情況評估以及收

養(yǎng)安置后的跟進調查，評估后出具相應評估報告。應按照圖1的程序進行。

書面告知

評估準備

實施評估

出具報告

跟進調查

圖1收養(yǎng)能力調查評估流程

4

DB4403/TXX—XXXX

6.2書面告知

民政部門收到收養(yǎng)登記申請有關材料后，經初步審查收養(yǎng)申請人、送養(yǎng)人、被收養(yǎng)人符合《中華人

民共和國民法典》、《中國公民收養(yǎng)子女登記辦法》要求的，應書面告知收養(yǎng)申請人將對其進行收養(yǎng)能

力評估，及時出具《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B）。委托第三方機構開展評估的，民政部門應同

時書面告知受委托的第三方機構。

6.3評估準備

6.3.1收養(yǎng)申請人收到《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B），7日內前往評估機構遞交證明材料。應

同時提供以下證明材料：

——居民戶口簿、居民身份證（原件）；

——就業(yè)情況證明（工作證、勞動合同等）；

——由所在單位或者居民委員會出具的本人婚姻狀況和撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力等情況的證明，以

及收養(yǎng)申請人出具的子女情況聲明；

——夫妻雙方及共同生活家庭成員近三個月內區(qū)級以上醫(yī)療機構體檢報告；

——家庭收入、財產證明、住房證明；

——個人信用信息報告；

——學歷證書、學位證書等受教育情況證明；

——由公安機關開具的無犯罪記錄證明；

——其他相關材料。

注：收養(yǎng)查找不到生父母的棄嬰、兒童的，提交收養(yǎng)申請人經常居住地計劃生育部門出具的收養(yǎng)申請人生育情況證

明；其中收養(yǎng)非社會福利機構撫養(yǎng)的查找不到生父母的棄嬰、兒童的，收養(yǎng)申請人提交收養(yǎng)人經常居住地計劃

生育部門出具的收養(yǎng)人無子女的證明；公安機關出具的撿拾棄嬰、兒童報案的證明。

6.3.2民政部門收到收養(yǎng)申請及相關證明材料后，工作人員根據相關政策法規(guī)初步確認收養(yǎng)申請人的

收養(yǎng)資格，對不符合收養(yǎng)資格的收養(yǎng)申請人及時說明緣由。

6.3.3收養(yǎng)申請人確認進行收養(yǎng)能力評估后，現場填寫《收養(yǎng)申請家庭情況聲明》（見附錄A）、《收

養(yǎng)能力評估個人授權書》（見附錄C）。

6.3.4民政部門安排收養(yǎng)申請人與被收養(yǎng)人進行配對，原則上一個收養(yǎng)申請人配對機會不超過3次。

6.4評估實施

6.4.1能力調查評估

6.4.1.1評估要求

符合以下要求：

a)評估員根據評估需要，可以采取面談、資料查閱、實地走訪、鄰里訪問、信息核查、信函索證、

心理測試等多種方式進行評估，全面了解收養(yǎng)申請人的情況；

b)與收養(yǎng)申請人確認能力調查評估時間后，評估員應根據收養(yǎng)申請人提供的證明材料，盡快安排

上門家訪、走訪調查，并根據走訪情況及時做好評估記錄，形成評估結論；

c)評估機構自收到收養(yǎng)申請人所提交材料之日起30日內完成能力調查評估，如有特殊情況，評

估期限可適當延長，最長不超過60日；

d)《收養(yǎng)能力調查評分表》（應符合附錄E的規(guī)定）得分≥100分可進入融合期，收養(yǎng)申請人與

被收養(yǎng)人配對成功后，由民政部門與收養(yǎng)申請人簽訂《收養(yǎng)融合期臨時照料協(xié)議》（見附錄G），

由收養(yǎng)申請人負責臨時照料被收養(yǎng)人。

6.4.1.2評估過程

5

DB4403/TXX—2020

符合以下要求：

a)能力調查評估主要通過《收養(yǎng)能力調查評分表》（應符合附E的規(guī)定）進行評分，輔之以《家

庭親密度與適應性量表》（見附錄D）和《家庭及社區(qū)走訪調查記錄表》（見附錄F）；

b)《家庭親密度與適應性量表》從家庭親密度和適應性兩個維度進行評估。由家庭成員填寫，評

估員依據填寫情況，參考結果分析表（見附錄D.2）對收養(yǎng)申請人家庭的親密度與適應性情況

進行評估；

c)《收養(yǎng)能力調查評分表》主要包括收養(yǎng)動機、道德品行、受教育程度、健康狀況、經濟及住房

條件、婚姻家庭關系、共同生活家庭成員、撫育計劃、鄰里關系和社區(qū)環(huán)境10個方面；

d)評估員上門家訪與走訪調查時，應根據實際情況如實填寫《收養(yǎng)能力調查評分表》(應符合附

錄E的規(guī)定)和《家庭及社區(qū)走訪調查記錄表》（見附錄F），由收養(yǎng)申請人家庭成員填寫《家

庭親密度與適應性量表》（見附錄D），從走訪申請人家庭的親戚、好友、鄰里三種對象側面

佐證收養(yǎng)申請人提交資料的真實性。

6.4.2融合情況評估

6.4.2.1評估要求

符合以下要求：

a)收養(yǎng)融合期不應少于30日，不多于60日；

b)收養(yǎng)融合期期間，評估員對收養(yǎng)家庭定期或不定期上門家訪不應少于2次，并及時做好記錄；

c)融合期情況調查符合《被收養(yǎng)人適應情況評估表》（應符合附錄H.1的規(guī)定）≥160分，《融

合期家庭功能評估表》（應符合附錄H.2的規(guī)定）各維度平均得分≤2分，則符合收養(yǎng)資格；

d)評估員應在收養(yǎng)融合期結束后完成融合期情況評估，并將評估結果及時告知收養(yǎng)家庭；

e)收養(yǎng)融合期滿，收養(yǎng)申請人與被收養(yǎng)人能夠互相融合，具有繼續(xù)履行收養(yǎng)的意愿，收養(yǎng)申請人

與民政部門簽訂《收養(yǎng)協(xié)議》（應符合附錄J的規(guī)定），并到收養(yǎng)登記機關辦理收養(yǎng)登記；

f)收養(yǎng)申請人與被收養(yǎng)人不能互相融合，若收養(yǎng)融合期滿，則由評估小組復核后，可直接解除《收

養(yǎng)融合期臨時照料協(xié)議》（見附錄G）；若收養(yǎng)融合期未滿，收養(yǎng)申請人應及時向民政部門提

出終止收養(yǎng)融合期申請并辦理相關程序。

6.4.2.2評估過程

符合以下要求：

a)收養(yǎng)融合期評估內容依據《收養(yǎng)融合期評估表》（應符合附錄H的規(guī)定）進行，其中包括《被

收養(yǎng)人適應情況評估表》（應符合附錄H.1的規(guī)定）和《融合期家庭功能評估表》（應符合附

錄H.2的規(guī)定）；

b)《被收養(yǎng)人適應情況評估表》（應符合附錄H.1的規(guī)定）內容包括兒童生長發(fā)育狀況、生活方

面、人際關系、認知能力、行為習慣、學習態(tài)度等。分值越高表示被收養(yǎng)人進入收養(yǎng)家庭后成

長變化越明顯，被收養(yǎng)人越適應該家庭生活，反之，越不適應家庭生活；

c)《融合期家庭功能評估表》（應符合附錄H.2的規(guī)定）根據《家庭功能評定（FAD）》量表制

作，評估員依據使用方法及注意事項，對收養(yǎng)家庭功能的問題解決、溝通、角色、情感反應、

情感介入、行為控制、總的功能進行評價。每一維度平均分值越低說明該家庭功能越健康，由

收養(yǎng)家庭內12周歲以上成員分別填寫，作為融合期家庭功能情況的評估參考。

6.5出具報告

6.5.1收養(yǎng)能力評估小組和受委托的第三方機構應根據評估情況制作書面收養(yǎng)能力評估報告。收養(yǎng)能

6

DB4403/TXX—XXXX

力評估報告包括正文和附件兩部分：正文部分包括評估工作的基本情況、評估內容分析、評估結論等；

附件部分包括記載評估過程的文字、語音、照片、影像等資料。

6.5.2委托第三方機構評估的，收養(yǎng)能力評估報告應由參與評估人員簽名，交評估機構負責人簽字批

準，并加蓋機構公章。民政部門自行組織評估的，收養(yǎng)能力評估報告應由收養(yǎng)能力評估小組成員共同簽

名。

6.5.3收養(yǎng)能力評估報告應在收養(yǎng)申請人確認同意進行收養(yǎng)能力評估之日起60日內作出。收養(yǎng)能力評

估期間不計入收養(yǎng)登記辦理期限。

6.5.4收養(yǎng)能力評估報告應作為民政部門辦理收養(yǎng)登記的參考依據。

6.5.5收養(yǎng)申請人或送養(yǎng)人對收養(yǎng)能力評估的結論有異議，且有新的證據或證明材料，足以推翻原評

估結論的，在收到評估結果之日起5個工作日內可以提出復查申請。

6.5.6復核應自收養(yǎng)申請人或送養(yǎng)人現場提交復核申請之日起5個工作日內完成，并將復核結果通知

當事人。

6.6跟進調查

6.6.1收養(yǎng)跟進調查期為3年。原則上第一年每半年跟進1次，后兩年每年跟進1次。跟進調查由評估員

開展，經收養(yǎng)人同意，送養(yǎng)人可以參加。

6.6.2評估員每次開展收養(yǎng)跟進工作時應提前與收養(yǎng)人協(xié)商時間。

6.6.3收養(yǎng)跟進調查時填寫《收養(yǎng)跟進調查報告》（應符合附錄K的規(guī)定），應在跟進工作后7日內完

成，結束后5個工作日內將回訪情況錄入信息系統(tǒng)，形成收養(yǎng)后回訪報告書。

6.6.4收養(yǎng)跟進主要調查收養(yǎng)家庭融合適應情況、被收養(yǎng)人生理心理健康狀況、智力發(fā)育情況、受教

育情況等內容。

6.6.5如遇收養(yǎng)家庭發(fā)生重大變故或者其他特殊情況的，無法繼續(xù)維持收養(yǎng)關系時，應及時向民政部

門提交解除申請并辦理解除收養(yǎng)關系。

6.6.6評估員在收養(yǎng)跟進調查時，如果發(fā)現收養(yǎng)人不履行法定撫養(yǎng)義務，有虐待、遺棄等侵害未成年

養(yǎng)子女合法權益行為或收養(yǎng)家庭出現重大變故，不具備撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人能力的，應及時通知送養(yǎng)人和

收養(yǎng)登記機關，促其依法履行職責、維護被收養(yǎng)人合法權益。

6.6.7送養(yǎng)人要求進行收養(yǎng)后回訪的，可以與收養(yǎng)人協(xié)商，收養(yǎng)人同意的，應簽署《收養(yǎng)后回訪協(xié)議書》

（見附錄L）。

7評估檔案

7.1能力調查評估、融合情況評估、跟進調查的相關資料應納入收養(yǎng)兒童檔案進行管理，需保管檔案

包括但不限于：

——《收養(yǎng)申請家庭情況聲明》（見附錄A）；

——《收養(yǎng)能力評估通知書》（見附錄B）；

——《收養(yǎng)能力評估個人授權書》（見附錄C）；

——《收養(yǎng)能力調查評分表》（應符合附錄E的規(guī)定）；

——《家庭及社區(qū)走訪調查記錄表》（見附錄F）；

——《收養(yǎng)融合期臨時照料協(xié)議》（見附錄G）；

——《收養(yǎng)融合期評估表》（應符合附錄H的規(guī)定）；

——《收養(yǎng)能力評估報告》（應符合附錄I的規(guī)定）；

——《收養(yǎng)協(xié)議》（見附錄J）；

——《收養(yǎng)跟進調查報告》（應符合附錄K的規(guī)定）；

7

DB4403/TXX—2020

——《收養(yǎng)后回訪協(xié)議書》（見附錄L）；

——其他證明材料復印件。

7.2評估資料由民政部門統(tǒng)一管理，評估資料保存期限為長期。

8監(jiān)督管理

8.1收養(yǎng)登記機關應對收養(yǎng)評估機構進行業(yè)務指導、管理和監(jiān)督，建立監(jiān)督和考核約束機制，對評估

工作情況進行不定期抽查。評估機構和評估員應接受收養(yǎng)登記機關、收養(yǎng)申請人、送養(yǎng)人及社會監(jiān)督。

收養(yǎng)能力評估期間，評估員發(fā)現收養(yǎng)申請人及其共同生活家庭成員存在以下情形時，應立即向民政部門

報告：

a)弄虛作假，偽造、變造相關材料或者隱瞞相關事實的；

b)參加非法組織、邪教組織的；

c)買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康行為的；

d)有持續(xù)性、經常性的家庭暴力的；

e)有故意犯罪行為，判處或者有可能判處有期徒刑以上刑罰的；

f)患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾病的；

g)存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習的；

h)故意或者過失導致正與其進行融合的未成年人受到侵害或者面臨其他危險情形的；

i)有其他不利于未成年人身心健康行為的。

8.2第三方評估機構開展收養(yǎng)能力評估不得收取任何費用。應及時對收養(yǎng)能力評估所提供的數據進行

分析，提出持續(xù)改進的方案，對收養(yǎng)能力評估質量的持續(xù)改進予以保障和監(jiān)督管理。

8.3第三方評估機構嚴格審核評估員資質，受委托的機構和個人應經過市收養(yǎng)登記主管部門組織的相

關收養(yǎng)法律、法規(guī)和評估業(yè)務培訓，并經過考核合格后，由民政部門頒發(fā)證書。

8.4收養(yǎng)申請人對評估機構和評估員在收養(yǎng)過程中的違法、違規(guī)行為，可向收養(yǎng)登記機關或其他有關

部門檢舉、投訴。

8

DB4403/TXX—XXXX

附錄A

（資料性）

收養(yǎng)申請家庭情況聲明

收養(yǎng)申請家庭情況聲明見圖A.1。

收養(yǎng)申請家庭情況聲明

本人,男，身份證號碼：，戶籍

地，本人，女，身份證號碼：，戶

籍地，本家庭資產（包括固定資產和流動資產）約為萬元，家庭收入約為

萬元/年；根據中國人民銀行征信平臺，家庭成員個人信用信息提示的內容為

。本人及共同生活家庭成

員均不存在以下七種情形：

（一）弄虛作假，偽造、變造相關材料或者隱瞞相關事實；

（二）參加非法組織、邪教組織；

（三）買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養(yǎng)未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的行為；

（四）有持續(xù)性、經常性的家庭暴力；

（五）有故意犯罪行為，判處或者可能判處有期徒刑以上刑罰的；

（六）患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾?。?/p>

（七）存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習。

以上聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任，本人愿意積極配合收養(yǎng)評估機構調查

核實上述情況。

收養(yǎng)申請人簽名（男）：

收養(yǎng)申請人簽名（女）：

年月日

圖A.1收養(yǎng)家庭情況聲明

9

DB4403/TXX—XXXX

附錄B

（資料性）

收養(yǎng)能力評估通知書

收養(yǎng)能力評估通知書見圖B.1。

收養(yǎng)能力評估通知書

收養(yǎng)申請人：身份證號：

收養(yǎng)申請人：身份證號：

為進一步規(guī)范收養(yǎng)行為，保障被收養(yǎng)兒童的合法權益和健康成長，根據《中華人民共和國民法

典》和民政部《收養(yǎng)能力評估辦法》等關于收養(yǎng)能力評估的相關要求，中國內地公民在深圳市行政

區(qū)域內收養(yǎng)子女，應當進行收養(yǎng)能力評估。收養(yǎng)申請人應當自收到《收養(yǎng)能力評估通知書》之日起

7日內，攜帶相關證明材料到（評估方地址），

確認同意進行收養(yǎng)能力評估，并現場填報簽署《收養(yǎng)申請家庭情況聲明》《收養(yǎng)能力評估個人授權書》

等。逾期未確認的，視為自動放棄評估。收養(yǎng)申請人需提供查驗的材料有：

（一）居民戶口簿、居民身份證（原件）；

（二）就業(yè)情況證明（工作證、勞動合同等）；

（三）由所在單位或者居民委員會出具的本人婚姻狀況和撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人的能力等情況的證

明，以及收養(yǎng)人出具的子女情況聲明；

（四）夫妻雙方及共同生活家庭成員近三個月內區(qū)級以上醫(yī)療機構體檢報告；

（五）家庭收入、財產證明、住房證明；

（六）個人信用信息報告；

（七）學歷證書、學位證書等受教育情況證明；

（八）由公安機關開具的無犯罪記錄證明；

（九）其它相關材料。

（收養(yǎng)登記機關蓋章）

年月日

注：本通知書一式三份，收養(yǎng)申請人一份，評估方一份，收養(yǎng)登記機關存檔一份。

圖B.1收養(yǎng)能力評估通知書

10

DB4403/TXX—XXXX

附錄C

（資料性）

收養(yǎng)能力評估個人授權書

收養(yǎng)能力評估個人授權書見圖C.1。

收養(yǎng)能力評估個人授權書

為配合開展收養(yǎng)能力評估，本人，男，身份證號碼：；

本人，女，身份證號碼：,特授權（評估

方：）評估人員，身份證號碼：;

評估人員，身份證號碼：，代表本人就如下情況進行核實查

閱：

1.婚姻狀況；

2.生育狀況；

3.受教育情況；

4.工作單位及任職情況；

5.健康狀況；

6.住房、收入和家庭資產及負債情況；

7.有無違法犯罪記錄情況；

8.個人信用狀況。

本授權于年月日簽字生效。

特此聲明。

授權人（簽名）：被授權人簽字（簽名）：

被授權單位（蓋章）：

圖C.1收養(yǎng)能力評估個人授權書

11

DB4403/TXX—XXXX

附錄D

（資料性）

家庭親密度與適應性量表

D.1家庭親密度與適應性量表

家庭親密度與適應性量表見表D.1。

表D.1家庭親密度與適應性量表

指導語：這里共有30個關于家庭關系和活動的問題。該問卷所指家庭是指與您共同食宿的小家庭。

請您按照家庭實際情況來填寫，回答時在右側五個不同的答案中選擇一個您認為適當的答案，并在所選

答案上打“√”。

答案得分為1-5分：不是=1，偶爾=2，有時=3，經常=4，總是=5您家庭目前的實際情況是：

1.在有難處的時候，家庭成員都會盡最大的努力相互支持。不是偶爾有時經?？偸?/p>

2.在我們的家庭中每個成員都可以隨便發(fā)表自己的意見。不是偶爾有時經常總是

3.我們家的成員比較愿意與朋友商討個人問題而不太愿意與家人商

不是偶爾有時經?？偸?/p>

討。

4.每個家庭成員都參與做出重大的家庭決策。不是偶爾有時經常總是

5.所有家庭成員聚集在一起進行活動。不是偶爾有時經?？偸?/p>

6.晚輩對長輩的教導可以發(fā)表自己的意見。不是偶爾有時經?？偸?/p>

7.在家里，有事大家一起做。不是偶爾有時經?？偸?/p>

8.家庭成員一起討論問題，并對問題的解決感到滿意。不是偶爾有時經常總是

9.家庭成員與朋友的關系比家庭成員之間的關系更密切。不是偶爾有時經常總是

10.在家庭中，我們輪流分擔不同的家務。不是偶爾有時經常總是

11.家庭成員之間都熟悉每個成員的親密朋友。不是偶爾有時經?？偸?/p>

12.家庭狀況有變化時，家庭平常的生活規(guī)律和家規(guī)很容易有相應的

不是偶爾有時經?？偸?/p>

改變。

13.家庭成員自己要作決策時，喜歡與家人一起商量。不是偶爾有時經?？偸?/p>

14.當家庭中出現矛盾時，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。不是偶爾有時經?？偸?/p>

15.在我們家，娛樂活動都是全家一起去做的。不是偶爾有時經?？偸?/p>

16.在解決問題時，孩子們的建議能夠被接受。不是偶爾有時經常總是

17.家庭成員之間的關系時非常密切的。不是偶爾有時經?？偸?/p>

18.我們家的家教是合理的。不是偶爾有時經?？偸?/p>

19.在家中，每個成員習慣單獨活動。不是偶爾有時經常總是

20.我們家喜歡用新方法去解決遇到的問題。不是偶爾有時經常總是

21.家庭成員都能按照家庭所作的決定去做事。不是偶爾有時經?？偸?/p>

12

DB4403/TXX—XXXX

表D.1家庭親密度與適應性量表（續(xù)）

22.在我們家，每個成員都分擔家庭義務。不是偶爾有時經?？偸?/p>

23.家庭成員喜歡在一起度過業(yè)余時間。不是偶爾有時經常總是

24.盡管家里有人有改變的想法，家里的生活規(guī)律和家規(guī)還是難以改變。不是偶爾有時經?？偸?/p>

25.家庭成員都很主動向家里其他人談自己的心里話。不是偶爾有時經?？偸?/p>

26.在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。不是偶爾有時經?？偸?/p>

27.在家庭中，每個家庭成員的朋友都會受到極為熱情的接待。不是偶爾有時經常總是

28.當家庭產生矛盾時，家庭成員會把自己的想法藏在心里。不是偶爾有時經常總是

29.在家里，我們更愿意分開做事，而不太愿意全家一起做。不是偶爾有時經常總是

30.家庭成員可以分享彼此的興趣和愛好。不是偶爾有時經?？偸?/p>

注：本量表為家庭親密度與適應性量表（FACESII-CV），共有30個項目，大約需25分鐘完成。

D.2家庭親密度與適應性量表結果分析表

家庭親密度與適應性量表結果分析表見表D.2

表D.2家庭親密度與適應性量表結果分析表

親密度

I松散自由親密纏結

C（I＜55）（55≤I＜63.9）（63.9≤I＜71.9）（I≥71.9）

無規(guī)律

極端型中間型中間型極端型

（C≥57.1）

適

靈活

應中間型平衡型平衡型中間型

（50.9≤C＜57.1）

性

有規(guī)律

中間型平衡型平衡型中間型

（44≤C＜50.9）

僵硬

極端型中間型中間型極端型

(C＜44)

使用方法及注意事項：

根據得分結果劃分為16種家庭類型，分為4種平衡型、4種極端型和8個中間型，親密度與適應性分

數計算方法如下：

——親密度分數（I）=36分+第1、5、7、11、13、15、17、21、23、25、27、30題得分，再減去第

3、9、19、29題得分。

——適應性分數（C）=12分+第2、4、6、8、10、12、14、18、20、22、26題得分，再減去第24、

28題得分。

13

DB4403/TXX—XXXX

附錄E

（規(guī)范性）

收養(yǎng)能力調查評分表

收養(yǎng)能力調查評分表應符合表E.1的規(guī)定。

表E.1收養(yǎng)能力調查評分表

收養(yǎng)申請人姓名：性別：身份證號碼：

收養(yǎng)申請人姓名：性別：身份證號碼：

評估項目評估內容評估指標分值得分

收養(yǎng)申請人能夠遵守民法典的相關規(guī)定，認識到收養(yǎng)應以保護被收

養(yǎng)人的利益為最佳原則，認識到收養(yǎng)應當有利于被收養(yǎng)人的撫養(yǎng)和2

健康

對收養(yǎng)的認識

對收養(yǎng)后產生的權利義務充分掌握,對今后可能出現的情況有充分

2

心理準備

收養(yǎng)動機

收養(yǎng)申請人均能充分了解收養(yǎng)相關的國家、地方政策1

(16分)

愿意積極配合收養(yǎng)能力評估流程2

評估配合程度

愿意積極配合民政部門收養(yǎng)后繼續(xù)跟進2

出于愛心，喜歡小孩，想要為小孩創(chuàng)造更好的環(huán)境5

收養(yǎng)原因

希望通過收養(yǎng)使自己的家庭更完整3

收養(yǎng)承諾能夠承諾不遺棄、不虐待被收養(yǎng)人，將其健康撫養(yǎng)長大2

道德品行遵紀守法收養(yǎng)申請人均無違法犯罪記錄3

（5分）公序良俗遵守公共道德和秩序，尊老愛幼2

30-50周歲5

年齡50-60周歲3

年齡及受教60周歲及以上-10

育程度夫妻雙方均為大學本科及以上學歷5

（10分）夫妻一方為大專及以上學歷3

學歷水平

夫妻雙方均為高中或中專學歷1

夫妻雙方均為初中及以下學歷-10

夫妻雙方均身心健康，無重大疾病，生活完全自理，無精神健康問

5

題

夫妻雙方

健康狀況夫妻一方身心健康，另一方患有慢性病，但生活能夠自理3

（10分）夫妻雙方均患有慢性?。ǚ侵卮蠹膊。┑钅軌蜃岳?

共同生活家庭成共同生活家庭成員均身心健康，生活完全自理5

員健康狀況共同生活家庭成員有一人患有慢性病，但生活能夠自理3

經濟及住房人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入3倍以上5

條件經濟收入人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入2倍以上3

（40分）人均收入水平高于當年深圳市人均可支配收入1倍以上1

14

DB4403/TXX—XXXX

表E.1收養(yǎng)能力調查評分表（續(xù)）

評估項目評估內容評估指標分值得分

家庭收支平衡，無負債5

負債情況

家庭收支平衡，負債率低于50%，具備負債償還能力3

夫妻雙方均正常參加社會保險3

社會保障

夫妻雙方僅一方正常參加社會保險2

在本地定居時間超過5年5

定居時間在本地定居時間為3~5年3

在本地定居時間為1~3年1

自有產權住房，人均居住面積高于30平方米5

人均住宅面積自有產權住房，人均居住面積為15平方米~30平方米3

自有產權住房，人均住宅面積低于15平方米1

夫妻雙方均有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入（包括退休）5

經濟及住房

職業(yè)情況一方有固定職業(yè)和穩(wěn)定收入，另一方無固定職業(yè)但有穩(wěn)定經濟來源3

條件

雙方均無固定職業(yè)但有穩(wěn)定經濟來源1

（40分）

夫妻雙方均為深圳市戶籍3

戶籍情況

夫妻一方為深圳市戶籍2

為被收養(yǎng)人安排獨立的房間2

住房安排

被收養(yǎng)人房間內配備了衣柜、書桌，有正常房間門1

衛(wèi)生環(huán)境家庭內部衛(wèi)生狀況良好，無垃圾堆積、臟亂差等情況1

居住房屋內電線狀況良好，無明顯電線磨損、老化、纏繞，亂搭電

電器安全1

線情況

房屋老化程度居住房屋建成不超過30年1

房屋內無明顯消防安全隱患1

消防安全房屋周邊消防通道無堵塞1

家庭成員均了解火警電話，具有防火意識1

夫妻關系和諧穩(wěn)定，極少發(fā)生爭吵，無家庭暴力現象5

夫妻雙方關系

夫妻雙方偶爾爭吵，爭吵后能夠修復關系3

初婚家庭持續(xù)時間滿10年5

初婚家庭初婚家庭持續(xù)時間滿5~10年3

家

婚姻家庭初婚家庭持續(xù)時間未滿5年1

庭

關系離異不超過3次，再婚家庭本次婚姻持續(xù)時間滿10年5

類

（15分）再婚家庭離異不超過3次，再婚家庭本次婚姻持續(xù)時間滿5-10年3

型

離異不超過3次，再婚家庭本次婚姻持續(xù)時間滿3-5年1

單親家庭單親家庭（一次離異或喪偶）、未婚1

家庭親密度與適

家庭親密度與適應性測量結果為平衡型或中間型，無極端型情況10

應性測量

15

DB4403/TXX—XXXX