糖尿病中醫(yī)診療指南

糖尿病中醫(yī)診療指南1概述糖尿?。―M）是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足（胰島素分泌缺陷），以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低（胰島素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。目前，全世界已經(jīng)確診的DM患者約1.94億，到2025年將突破3.33億。在我國(guó)1980年DM的患病率為0.67%，1994年為2.51%，1996年上升到3.21%，大城市達(dá)4%～5%，患病人數(shù)達(dá)4000萬(wàn)。DM可分為原發(fā)性DM和繼發(fā)性DM，原發(fā)性DM又分為1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿?。═2DM）。T1DM為胰島素分泌絕對(duì)不足，T2DM為胰島素不足伴抵抗；T1DM必須使用胰島素治療，T2DM多采用中西醫(yī)綜合控制。在DM中90%以上為T2DM，按其自然過(guò)程分為DM前期、DM期與慢性并發(fā)癥期。DM血糖嚴(yán)重升高者可發(fā)生DM酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征等急性并發(fā)癥；長(zhǎng)期血糖升高可導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)或血管等全身大血管、微血管及神經(jīng)病變，是DM致死致殘的主要原因。DM屬于中醫(yī)“消渴”、“肥胖”等范疇。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)詳見各并發(fā)癥章節(jié)。2病因病機(jī)2.1發(fā)病因素稟賦異常、五臟柔弱、素體陰虛、過(guò)食肥甘、情志失調(diào)、久坐少動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量減少等為DM發(fā)生的原因。稟賦異常為內(nèi)因，飲食情志為外因，內(nèi)外因相合而致DM。2.1.1飲食因素過(guò)食肥甘厚味及飲食結(jié)構(gòu)或質(zhì)量改變?yōu)橹饕∫?。《?nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”；“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。多食肥甘，滯胃礙脾，中焦壅滯，升降受阻，運(yùn)化失司，聚濕變濁生痰，日久化熱傷津，導(dǎo)致DM。2.1.2久坐少動(dòng)久坐少動(dòng)，活動(dòng)減少，脾氣呆滯，運(yùn)化失常；脾氣既耗，胃氣亦傷，脾胃虛弱；脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化，則為濕為痰、為濁為膏，日久化熱，導(dǎo)致DM。2.1.3情志失志失調(diào)，肝失疏泄，則中焦氣機(jī)郁滯，形成肝脾氣滯、肝胃氣滯；脾胃運(yùn)化失常，飲食壅而生熱，滯而生痰，變生DM。2.2病機(jī)及演變規(guī)律DM為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患。其病機(jī)演變根本按郁、熱、虛、損四個(gè)階段發(fā)展。發(fā)病初期以六郁為主，病位多在肝，在脾（胃）；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽(yáng)，終至氣血陰陽(yáng)俱虛；臟腑受損，病邪人絡(luò)，絡(luò)損脈損，變證百出。2.3病位、病性DM病位在五臟，以脾（胃）、肝、腎為主，涉及心肺；陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，多虛實(shí)夾雜。初期為情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰，以標(biāo)實(shí)為主；繼之為氣陰兩虛，最后陰陽(yáng)兩虛，兼夾痰濁瘀血，以本虛為主。陰虛血脈運(yùn)行澀滯、氣虛鼓動(dòng)無(wú)力、痰濁阻滯、血脈不利等都可形成瘀血，痰濁是瘀血形成的病理基礎(chǔ)，且二者相互影響，瘀血貫穿DM始終，是并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)；痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血，使病變錯(cuò)綜復(fù)雜。3診斷3.1臨床表現(xiàn)3.1.1癥狀3.1.1.1DM期的典范的DM具有多飲、多食、多尿及體重降落；在T2DM中約50%的患者無(wú)癥狀，80%DM患者以皮膚或外陰瘙癢、皮膚化膿性感染、視物恍惚等為首發(fā)癥狀。①首要癥狀：多飲，多尿，煩渴，渴喜冷飲；小便頻數(shù)量多，有泡沫，或有甜味。②多食易饑：食欲亢進(jìn)，易饑餓，進(jìn)食量多，倍于常人。③體重降落：T2DM開始表現(xiàn)為肥胖或超重，當(dāng)血糖反常升高至肯定程度時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，體重降落，每每伴有體力不支、倦怠乏力等。④其他癥狀：心煩易怒、失眠多夢(mèng)、忘記、腰膝酸軟等，女子帶下量多，月經(jīng)不調(diào)。3.1.1.2并發(fā)癥期DM急性并發(fā)癥或慢性并發(fā)癥引起的臟器功能障礙等可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，如四肢麻木、視力障礙、便秘或大便時(shí)干時(shí)稀、心悸心慌、眩暈、水腫、男子低下、陽(yáng)痿等。3.1.2體征初期病情較輕，大多無(wú)明顯體征。病情嚴(yán)峻時(shí)出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則發(fā)生大血管、微血管、周圍或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等各種并發(fā)癥而出現(xiàn)響應(yīng)的體征。3.2理化檢查3.2.1血液檢查①血糖：DM診斷必須采用靜脈血漿血糖，DM監(jiān)測(cè)可用指血檢測(cè)毛細(xì)血管血糖。②OGTT：DM前期人群，或DM疑似人群（有DM家族史者，反復(fù)早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰疽者，或皮膚及外陰瘙癢者）及DM高危人群（肥胖、高血壓、冠心病、血脂異常）均需進(jìn)行OGTT。③糖化血紅蛋白（HbAlC）：血糖與紅細(xì)胞膜血紅蛋白逐漸結(jié)合形成HbAlC，存在于紅細(xì)胞生成到破壞的全過(guò)程中，可以反映2～3個(gè)月的平均血糖水平。④糖化血清蛋白：血糖與血清白蛋白結(jié)合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖情況。⑤空腹血漿胰島素與胰島素釋放試驗(yàn)：可以反映胰島β細(xì)胞的貯備功能。⑥C-肽釋放試驗(yàn)：外源性注射胰島素的病人更適合測(cè)定C-肽。⑦胰島細(xì)胞自身抗體：常見的有胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）和谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）。⑧血脂：DM患者的三酰甘油、總膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇均升高，而高密度脂蛋白膽固醇降低。其中三酰甘油升高最常見。3.2.2尿液檢查①尿糖：正常人腎糖閾為8.96～10.08mmol／L（160～180mg／d1），超過(guò)此水平時(shí)才出現(xiàn)尿糖。②尿蛋白：一般無(wú)DM腎病者陰性或偶有微量白蛋白。③尿酮體：見于DM酮癥或酮癥酸中毒時(shí)，也可因進(jìn)食過(guò)少發(fā)生饑餓性酮癥。④其他：DM尿路感染時(shí)常規(guī)尿檢或尿液鏡檢可見大量白細(xì)胞。3.2.3人體測(cè)量學(xué)①體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）：BMI=實(shí)際體重／身高2（ks／m2）。2001年提出中國(guó)成人體重指數(shù)分類的推薦意見，BMI在24.0～27.9時(shí)為超重，≥28時(shí)為肥胖。②腰圍與腰圍臀圍比率（waisthiprate，WHR）：中國(guó)人腰圍：男性≥85em、女性≥80cm為腹型肥胖。WHR二腰圍÷臀圍，WHR是區(qū)分體脂分布類型的指標(biāo)，正常人：男性＜XXX、女性＜o(jì).85。若男性＞0.90為中心性肥胖，女性＞0.85為中心性肥胖。3.2.4其他檢查當(dāng)出現(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)要進(jìn)行血酮、電解質(zhì)、滲透壓、酸堿度等相應(yīng)的檢查3.3診斷尺度依照1999年WHO專家征詢委員會(huì)對(duì)DM的定義、分類與診斷尺度。①DM癥狀（多尿、多飲及不能說(shuō)明的體重降落），而且隨機(jī)（餐前任何時(shí)間）血漿葡萄糖（VPG）≥11.1mmol/L（200mg／dl）；或②空腹（禁熱量攝人至少8h）血漿葡萄糖（PPG）程度≥7.0mmol／L（126mg／dl）；或③口服葡萄糖（75g脫水葡萄糖）耐量試驗(yàn)（OGTT）中2h的血漿葡萄糖（2hPG）程度≥11.1mmol／L（200mg／d1）。注：在無(wú)引發(fā)急性代謝失代償?shù)母哐乔闆r下，應(yīng)在另一日反復(fù)上述目標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定DM的診斷，不舉薦做第三次OGTT測(cè)定。3.4鑒別診斷3.4.1非葡萄糖尿乳糖尿見于哺乳婦女或孕婦及嬰兒，果糖及戊糖尿見于進(jìn)食大量生果后，為稀有的先天性疾患。3.4.2非DM性葡萄糖尿當(dāng)過(guò)度饑餓后，一次進(jìn)食大量糖類食物，可產(chǎn)生饑餓性糖尿；少數(shù)正常人在攝食大量糖類食物，或因吸收過(guò)快，可出現(xiàn)暫時(shí)性滋養(yǎng)性糖尿；胃切除或甲亢可出現(xiàn)暫時(shí)性糖尿及低血糖癥狀。腎炎、腎病等可因腎小管再吸收功能障礙而發(fā)生腎性糖尿。懷孕后期或哺乳期婦女由于乳腺產(chǎn)生過(guò)多乳糖，且隨尿排出產(chǎn)生乳糖尿。腦出血、大量上消化道出血、腦瘤、窒息等，有時(shí)血糖呈暫時(shí)性過(guò)高伴尿糖為應(yīng)激性糖尿。尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸等具有還原性物質(zhì)或異煙肼、青霉素、強(qiáng)心苷、噻嗪類利尿劑等隨尿排泄的藥物使尿糖出現(xiàn)假陽(yáng)性。3.4.3甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)為多食、易饑、口干口渴、怕熱多汗、急躁易怒等高代謝狀態(tài)，血甲狀腺激素水平升高。4治療4.1基礎(chǔ)治療4.1.1飲食堅(jiān)持做到總量控制、布局調(diào)整、吃序顛倒，就是指每餐只吃七八分飽，以素食為主，其他為輔，營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)餐時(shí)先喝湯、吃青菜，快飽時(shí)再吃些主食、肉類。在平衡炊事的根蒂根基上，按照病人體質(zhì)的寒熱虛實(shí)選擇響應(yīng)的食物：熾熱者選用清涼類食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；虛寒者選用溫補(bǔ)類食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做調(diào)味品燉羊肉、牛肉等；陰虛者選用養(yǎng)陰類食物，如黃瓜、西葫蘆、絲瓜、百合、生萊等；大便干結(jié)者選黑芝麻、菠菜、茄子、胡蘿卜汁；胃脘滿悶者選涼拌蘇葉、荷葉、陳皮絲；小便頻數(shù)者選核桃肉、山藥、蓮子；肥胖者接納低熱量、粗纖維的減肥食譜，常吃粗糧雜糧等有利于減肥的食物。針對(duì)糖尿病分歧并發(fā)癥常需要分歧的飲食調(diào)攝，如糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者晚飯后減少水分?jǐn)z人量，睡前排空膀胱；歸并皮膚瘙癢癥、手足癬者應(yīng)控制煙酒、濃茶、辛辣、海鮮發(fā)物等刺激性飲食；歸并脂代謝紊亂者可用菊花、決明子、枸杞子、山查等藥物泡水代茶飲。4.1.2運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持做適合本人的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)按部就班、實(shí)事求是、動(dòng)中有靜、勞逸結(jié)合，將其納入日常生活的規(guī)劃中。青壯年患者或體質(zhì)較好者可以選用比較劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，中老年患者或體質(zhì)較弱者可選用比較溫和的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，不適合戶外鍛煉者可練吐納呼吸或打坐功；八段錦、太極拳、五禽戲等養(yǎng)身調(diào)心傳統(tǒng)的鍛煉方式適宜大部分患者；有并發(fā)癥的患者準(zhǔn)繩上避免劇烈運(yùn)動(dòng)。4.1.3心理調(diào)節(jié)DM患者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，修身養(yǎng)性，陶冶性情，保持心情舒暢,調(diào)暢氣機(jī)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和樂觀主義精神，配合醫(yī)生進(jìn)行合理的治療和監(jiān)測(cè)。4.2辨證論治DM多因稟賦異常、過(guò)食肥甘、多坐少動(dòng)，以及精神因素而成。病因復(fù)雜，變證多端。辨證當(dāng)明確郁、熱、虛、損等不同病程特點(diǎn)。本病初始多六郁相兼為病，宜辛開苦降，行氣化痰。XXX化熱，肝胃郁熱者，宜開郁清胃；熱盛者宜苦酸制甜，其肺熱、腸熱、胃熱諸證并宜辨證治之。燥熱傷陰，壯火食氣終致氣血陰陽(yáng)俱虛，則須益氣養(yǎng)血，滋陰補(bǔ)陽(yáng)潤(rùn)燥。脈損、絡(luò)損諸證更宜及早、全程治絡(luò)，應(yīng)根據(jù)不同病情選用辛香疏絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、活血通絡(luò)諸法，有利于提高臨床療效。4.2.1DM期多由DM前期發(fā)展而來(lái)，氣滯痰阻、脾虛痰濕或氣滯陰虛者皆可化熱，熱盛傷津，久之傷氣，形成氣陰兩虛，甚至陰陽(yáng)兩虛。因?yàn)閾p傷臟腑分歧，兼夾痰濁血瘀性質(zhì)有別，可出現(xiàn)各種表現(xiàn)形式。4.2.1.1痰（濕）熱互結(jié)證癥狀：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，脘腹脹滿，易饑多食，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑?；蛞娢逍臒幔I汗，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治法：清熱化痰。方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）加減。瓜蔞、半夏、黃連、枳實(shí)。加減：口渴喜飲加生石膏、知母；腹部脹滿加炒萊菔子、焦檳榔。偏濕熱困脾者，治以健脾和胃，清熱祛濕，用六正人湯加減治療。4.2.1.2熱盛傷津證癥狀：口干咽燥，渴喜冷飲，易饑多食，尿頻量多，心煩易怒口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人參湯（《傷寒論》）加減。天花粉、石膏、黃連、生地黃、太子參、葛根、麥冬、藕汁、甘草。加減：肝胃郁熱，大柴胡湯（《傷寒論》）加減；胃熱，三黃湯（《備急千金要方》）加減；腸熱，增液承氣湯（《溫病條辨》）加減；熱盛津傷甚，連梅飲（《溫病條辨》）加減。4.2.1.3氣陰兩虛證癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：玉泉丸（《雜病源流犀燭》）或玉液湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。天花粉、葛根、麥冬、太子參、茯苓、烏梅、黃芪、甘草。加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。4.2.2并發(fā)癥期肥胖型與非肥胖型nDM日久都可招致肝腎陰虛或腎陰陽(yáng)兩虛，出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)峻者發(fā)生出生。4.2.2.1肝腎陰虛證癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢(mèng)遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）或麥味地黃湯（《壽世保元》）枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉。加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。4.2.2.2陰陽(yáng)兩虛證癥狀：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑；腰膝酸軟無(wú)力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽(yáng)痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減，水腫者用濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）加減。制附子、桂枝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。加減：偏腎陽(yáng)虛，選右歸飲加減；偏腎陰虛，選左歸飲加減。4.2.3兼夾證4.2.3.1兼痰濁癥狀：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹?jié)M悶，肢體沉重嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。治法：理氣化痰。方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。姜半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。加減：脘腹?jié)M悶加廣木香、枳殼；惡心口黏加砂仁、荷葉。4.2.3.2兼血瘀癥狀：肢體麻痹或痛苦悲傷，下肢紫暗，胸悶刺痛，中風(fēng)偏癱，或語(yǔ)言謇澀，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋顯露，苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減，也可根據(jù)瘀血的部位選用XXX任五個(gè)逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、枳殼、赤芍、桔梗、炙甘草。加減：瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭。4.3其他療法4.3.1中成藥中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。中成藥建議選用無(wú)糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。六味地黃丸，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。麥味地黃丸，用于肺腎陰虧，潮熱盜汗等。杞菊地黃丸，用于肝腎陰虧，眩暈耳鳴，羞明畏光等。金匱腎氣丸，用于腎虛水腫，腰酸腿軟等。同時(shí)，要注意非DM藥物的選用以治療兼證，如腸熱便秘者選復(fù)方蘆薈膠囊或新清寧，陰虛腸燥者選麻仁潤(rùn)腸丸，失眠者選安神補(bǔ)心丸或天王補(bǔ)心丹，易感冒者選玉屏風(fēng)顆粒，心煩易怒者選丹梔逍遙丸。中西復(fù)方制劑：消渴丸，具有滋腎養(yǎng)陰、益氣生津的作用，每10粒含格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg。使用方法類似優(yōu)降糖，適用于氣陰兩虛而血糖升高的T2DM患者。4.3.2針灸4.3.2.1體針DM患者進(jìn)行針法治療時(shí)要嚴(yán)格消毒，一般慎用灸法，以免引起燒灼傷。針法調(diào)節(jié)血糖的常用處方有：上消（肺熱津傷）處方：肺俞、脾俞、胰俞、尺澤、曲池、廉泉、承漿、足三里、三陰交；配穴，煩渴、口干加金津、玉液。中消（胃熱熾盛）處方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三陰交、內(nèi)庭、中脘、陰陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘結(jié)加天樞、支溝。下消（腎陰虧虛）處方：腎俞、關(guān)元、三陰交、太溪；配穴，視物模糊加太沖、光明。陰陽(yáng)兩虛處方：氣海、XXX、腎俞、命門、三陰交、太溪、復(fù)溜。.3.2.2耳針耳針、耳穴貼壓以內(nèi)分泌、腎上腺等穴位為主。耳針療法取穴胰、內(nèi)分泌、腎上腺、緣中、三焦、腎、神門、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴點(diǎn)；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。.3.3按摩肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、氣海、關(guān)元、天樞、水道等。點(diǎn)穴減肥常取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。也可推拿面頸部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、撳、揉、按、捏、拿、合、分、輕拍等手法。4西治療療準(zhǔn)繩4.1DM治療的準(zhǔn)繩和代謝控制的目標(biāo)糾正DM患者不良的生活方式和代謝紊亂，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，減少或延遲鈍性并發(fā)癥的