心內(nèi)科急危重癥急救

心內(nèi)科急危重癥救治心跳驟停心跳驟停：是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧、導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，臨床上又稱猝死。

心臟驟停有三種形式：竇性停搏，心跳完全停止；心動無力，心臟無效收縮；心室纖維顫動。引起心臟驟停最常見的是心室纖維顫動。

心跳驟停為心臟疾病引起，80％患者由于心電功能異常，20％患者為機(jī)械收縮功能喪失，也可因循環(huán)衰竭或通氣障礙引起明顯的呼吸性酸中毒（心肺驟停）。心電功能異常為心臟猝死的最常見的機(jī)制，心室顫動為來院前心臟猝死主要的心律（占70％）。心室顫動時，心室肌整體的協(xié)同收縮能力喪失，使有效心排血量立即終止，導(dǎo)致循環(huán)停止。救治流程1.主訴：往往出現(xiàn)心悸、顯著疲乏感、呼吸困難、精神改變等先兆癥狀，伴有面色蒼白或發(fā)紺、血壓下降、心律不齊等。2.病史：患者往往有勞累、情緒激動、寒冷刺激等病史。也可能無任何病史。

3.體征：神志喪失；頸動脈、股動脈搏動消失，心音消失；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣呼吸；④瞳孔散大，對光反射減弱以致消失。4.急救措施：立即做有效胸外按壓；迅速掏出咽部嘔吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒息和吸入性肺炎；頭敷冰袋降溫。輔助檢查心電圖表現(xiàn)：心室顫動或心室撲動，約占91%；心電-機(jī)械分離，有寬而畸形、低振幅QRS，頻率20~30次/分，不產(chǎn)生心肌機(jī)械性收縮；心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。救治關(guān)鍵（一）病情判斷：1.意識突然喪失或伴全身短陣抽搐，發(fā)生于心室停搏后15S內(nèi)，咳嗽反射或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)消失。2.心音消失，大動脈（頸、股動脈等）搏動消失，血壓測不出。

3.嘆息樣呼吸或呼吸斷續(xù)、停止伴發(fā)紺，發(fā)生于心室停搏后20~30S內(nèi)。4.瞳孔散大，多出現(xiàn)于心室停搏后45S內(nèi)，1~2分鐘后瞳孔固定。5.皮膚蒼白或發(fā)紺。

6.循環(huán)驟停后，由于延髓缺氧抑制呼吸中樞，呼吸功能在60S內(nèi)停止。其中早而可靠的臨床表現(xiàn)為意識突然喪失伴大動脈搏動消失，是診斷心跳驟停的主要依據(jù)，可確定心跳驟停并立即開始心肺復(fù)蘇。心跳驟停的診斷要求果斷、迅速，且不可因反復(fù)摸大動脈搏動、聽心音、測血壓等而延誤搶救時機(jī)。

（二）救治關(guān)鍵；心臟驟停常迅速伴有呼吸驟停，因此，一般應(yīng)心肺復(fù)蘇同時進(jìn)行。復(fù)蘇程序有新主張，一改過去的ABC變?yōu)镃AB，即首先是C建立人工循環(huán)，再A開通氣道，以及B人工呼吸，理由是恢復(fù)有效血液循環(huán)應(yīng)最先、最早、最重要。如有條件，還有人主張應(yīng)再加上D除顫，理由是心臟驟停大多數(shù)是心室顫動，除顫是最積極的心臟復(fù)蘇手段。救治方案（一）具體救治過程1.院前急救（第一復(fù)蘇期）（1）暢通氣道：意識喪失的患者舌常后移而堵塞氣道，因此心肺復(fù)蘇的第一步必須先設(shè)法暢通氣道?？刹捎醚鲱^抬頦法開放氣道。應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐物，患者義齒松動應(yīng)取下。但需注意在托舉下頦時需用手指頭置于下頦的骨性部位將下頦推向前上方，而不要壓迫軟組織以免反致氣道阻塞。對疑有頸部損傷者，則常僅予托舉下頦而不常規(guī)使頭后仰。

（2）人工呼吸：首先進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時間1S以上，保證足夠的潮氣量，使胸廓起伏。無論是否有胸廓起伏，兩次人工通氣后應(yīng)該立即胸外按壓。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時間或條件不允許時，可以采用口對口或口對通氣防護(hù)裝置呼吸。口對口呼吸是一種快捷有效的通氣方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求，但首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置于患者前額的手拇指與示拇指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1S以上，確保呼吸時有胸廓起伏。施救者實(shí)施人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣。無論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，按壓與通氣的比例是30：2,交替進(jìn)行。上述通氣方式只是臨時性的搶救措施，應(yīng)爭取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。

（3）胸外心臟按壓：人工胸外按壓時，患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，救助者跪在旁邊。若胸外按壓在床上進(jìn)行，應(yīng)在患者背部墊以硬板。胸外按壓的部位是胸骨胸骨下半部，雙乳頭之間。用一只手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，保證手掌根部橫軸與胸骨長軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上，避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。按壓時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，按壓胸骨的幅度為3～5cm，按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置，按壓和放松的時間大致相等。放松時雙手不要離開胸壁，按壓頻率為100次/分。在胸外按壓中應(yīng)努力減少中斷，盡量不超過10秒鐘。每次擠壓和放松的時間對等。擠壓應(yīng)規(guī)律地、均勻地、不間斷地進(jìn)行。若僅一人操作，則因需每擠壓30次作人工呼吸2次，故胸外按壓按80次/分的頻率進(jìn)行。擠壓有效者可捫及頸動脈或股動脈搏動，收縮期血壓可達(dá)10.6～13.3kPa（80～100mmhg）。

（4）除顫：由于心室顫動是非創(chuàng)傷心跳驟?；颊咧凶畛Ｒ姷男穆墒С?，可以在急救車到達(dá)之前，進(jìn)行一段時間人工心肺復(fù)蘇（例如5個循環(huán)或者大約2分鐘）后。如果具備AED自動電除顫儀，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用人工心肺復(fù)蘇和AED自動電除顫。由于AED便于攜帶，容易操作，能自動識別心電圖并提示進(jìn)行除顫，非專業(yè)人員也可操作。除顫復(fù)律的速度是心臟復(fù)蘇的重要的關(guān)鍵。在可能的條件下，應(yīng)在氣管插管和建立靜脈通道前先予以立即電除顫。在除顫前充電期間仍應(yīng)持續(xù)心臟人工擠壓和口對口呼吸等基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇措施。若明確是心室顫動或室性心動過速，應(yīng)立即以200J電除顫或電復(fù)律。若心室顫動或室性心動過速持續(xù)存在，應(yīng)進(jìn)一步以較高能量的電除顫，直至360J氣管插管一般在2或3次電除顫失敗，或除顫復(fù)律后神志未完全恢復(fù)者中使用。并予以輔助呼吸及動脈血?dú)夥治觥?/p>

2.院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）（1）通氣與氧供：如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)，應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥，予吸入氧濃度100%。院外患者通常用面罩、簡易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機(jī)，潮氣量為6～7ml/kg或500～600ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

（2）電除顫、復(fù)律與起搏治療：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止心室顫動最有效的方法是電除顫，時間是治療心室顫動的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。心臟停搏與無脈電活動均無益。除顫電極的位置：放在患者裸胸的胸骨外緣前外側(cè)部。右側(cè)電極板放在患者右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。如采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，如選用單向波電除顫應(yīng)選用360J。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CPR后再次分析心律，必要時再次除顫。起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯希氏束以下時，則應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏治療。

重癥監(jiān)護(hù)室處理（第三期復(fù)蘇）心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理。（1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，處理心律失常；防治急性左心衰竭等。（2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。若氣管插管已用2～3日仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。（3）防治腦缺氧及腦水腫：低溫療法：頭部冰敷、冰帽、體表大血管處放置冰袋或使用冰袋降溫；脫水療法：可用甘露醇、呋塞米、地塞米松及清蛋白等藥物；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

（4）防治急性腎衰竭：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血液透析治療。（5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。

（3）藥物治療：心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈，手部或下肢靜脈效果較差，盡量不用。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。腎上腺素是心肺復(fù)蘇的的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的心室顫動及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給予方法是靜脈注射1mg，每3～5分鐘重復(fù)一次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴(yán)重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。間羥胺每分鐘靜脈滴注0.4mg；多巴胺每分鐘2～10ug/kg靜脈滴注；如果復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒應(yīng)給與5%碳酸氫鈉100ml靜滴。

（二）恢復(fù)期預(yù)后評價及處理1.第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫及頸動脈搏動，瞳孔縮小，對光有反射。面色由紫紺變紅潤，上肢收縮壓≥60mmhg；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。2.第二期復(fù)蘇有效期，患者自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。3.第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，