先天性心臟病合并肺動脈高壓圍術(shù)期的診治策略

廣東省心血管病研究所心兒科

徐衍梅

前言一、肺動脈高壓的診斷及評價方法肺動脈高壓的定義及程度

一般情況下正常海拔人群的肺動脈壓力為15-30/5-10mmHg，平均為10-20mmHg。若收縮壓>30mmHg，舒張壓>15mmHg，平均壓>20mmHg，即稱為PH。根據(jù)肺動脈收縮壓增高程度分為：輕度PH(30-50mmHg)中度PH(50-70mmHg)重度PH(>70mmHg)肺動脈高壓病因決定肺動脈壓力的主要因素是肺血流量、肺血管阻力和肺靜脈壓力。其中任何因素的改變都可引起PH。常見病因：肺血流量增多，如：ASD、VSD、PDA、APW、PTA、

CAVC、TGA/VSD、DORV等；

肺靜脈高壓，如：TAPVC伴梗阻型、先天性二尖瓣病變、三房心等。發(fā)病機(jī)理

肺動脈高壓性質(zhì)評價的方法

肺動脈高壓性質(zhì)評價的方法

心導(dǎo)管檢查肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)選擇性肺動脈造影血管內(nèi)超聲肺組織活檢

心導(dǎo)管檢查

直接測量PA壓力、pw壓力，間接計算肺小動脈阻力、Qp/Qs等參數(shù)，是一種常用的評價PH病變程度的方法。但該法計算結(jié)果受很多因素影響，且不能直接顯示肺血管床的結(jié)構(gòu)和功能的改變。肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)包括：吸O2、吸NO、吸PGI2、靜脈用立其丁或PGE1等。擴(kuò)血管試驗(yàn)對評價PH的病變情況有一定的幫助，但對PH的病理變化程度仍不能得到滿意的結(jié)果。選擇性肺動脈造影可以清晰顯示PA總干至遠(yuǎn)端細(xì)小動脈各級血管的形態(tài)、分布和病理改變，可以更為直觀地了解肺血管的改變。Health-EdwardⅢ級以上病變表現(xiàn)為：PA分級減少、分支稀疏、肺毛細(xì)血管充盈差、細(xì)小動脈扭曲且變細(xì)加速(殘根狀)、肺循環(huán)時間延長。用選擇性PA造影評價肺血管病變較準(zhǔn)確、客觀，且方便、創(chuàng)傷小。血管內(nèi)超聲

PA壓力正常者，肺小動脈呈單層環(huán)狀回聲；

輕至中度PH者，肺小動脈管壁為同心性三層回聲，內(nèi)外層呈強(qiáng)回聲，中層薄呈均勻低回聲；

Health-EdwardⅢ級以上者，除上述三層改變外，還可見低回聲中層間較厚、有多層反射強(qiáng)的層狀回聲；血管內(nèi)超聲檢查也能比較準(zhǔn)確、客觀地評價肺血管病變，但價格較昂貴。

聲回狀環(huán)層單呈脈動小肺肺小動脈三層回聲，中層回聲薄肺小動脈三層回聲，中層回聲厚有多層反射肺組織活檢

根據(jù)病理變化程度將PH分為6級；肺活檢Health-Edward分級在Ⅲ級及以上者多屬梗阻性改變；長期以來肺活檢是評價肺血管病變程度相對公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)；肺活檢往往需要多部位取活檢，創(chuàng)傷很大，在實(shí)際使用中受到很大的限制。肺動脈高壓綜合評價年齡>2歲；肺小動脈楔入壓<12mmHg；肺小動脈阻力>9Wood單位；

Qp/Qs<2；動脈血氧飽和度<95%。以上5項(xiàng)中有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上改變者提示器質(zhì)性PH可能。肺動脈高壓綜合評價一般治療：臥床休息，煩躁不安者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；室內(nèi)保持空氣新鮮，減少熱量消耗；限制水、鈉，入液量60-70ml/kg/d，保證熱量≮70Kcal/(kg.d)，難以進(jìn)食者，予插胃管鼻飼；保持呼吸道通暢，必要時呼吸機(jī)機(jī)械通氣；糾正同時存在的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；防治低血糖，糾正貧血。藥物治療：

加強(qiáng)抗感染治療，控制呼吸道感染；予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療，病情重的患兒可應(yīng)用米力農(nóng)靜脈維持給藥；注意營養(yǎng)心肌的治療。

鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的應(yīng)用

機(jī)械通氣防治肺不張血液的酸堿度藥物治療

防治肺不張保持呼吸道通暢，定期、仔細(xì)的胸部物理治療和氣道吸引，操作時密切觀察PA壓力，必要時在鎮(zhèn)靜、肌松下進(jìn)行。對嬰幼兒、大心臟尤其合并有肺不張者不適宜過早撤離呼吸機(jī)。

血液的酸堿度血液的酸堿度對肺血管阻力有很大的影響，通常采用

5％碳酸氫鈉溶液使血液PH值維持在水平，在此偏堿狀態(tài)下可降低肺血管壓力和阻力。該方法比過度通氣合理，因過度通氣可產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，如增加氣道壓力、減少回心血流、引起氣壓傷以及降低腦血流量等。

藥物治療

洋地黃類藥物利尿劑

β受體激動劑磷酸二酯酶抑制劑血管擴(kuò)張劑心肌營養(yǎng)、保護(hù)及時糾正嚴(yán)重的心律失常⒈洋地黃類藥物作用：加強(qiáng)心肌收縮力減慢竇性頻率減慢房室傳導(dǎo)缺點(diǎn)：增加心肌耗氧量易誘發(fā)心律失常對舒張功能不全者無效2.利尿劑

安體舒通（醛固酮拮抗劑）速尿利尿合劑速尿持續(xù)泵入腹膜透析2.利尿劑

尿量2.5~3ml/kg/h最為合適尿量≤1ml/kg/h為少尿注意保持適當(dāng)?shù)难萘?/p>

3.β受體激動劑

β受體激動劑

↓

β-R

↓

cAMP↑

↓

加強(qiáng)心肌收縮力

3.β受體激動劑

缺點(diǎn)：

劑量↑→HR↑、BP↑、氧耗↑

如β-R↓→

作用差

3.β受體激動劑

4.磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)（Amrinone）

米力農(nóng)（Milrinone）↓cAMP↑↓

加強(qiáng)心肌收縮力

4.磷酸二酯酶抑制劑

4.磷酸二酯酶抑制劑

美國多中心研究結(jié)果（2003年）：心肌收縮力↑、CI↑、心肌耗氧不↑、后負(fù)荷↓、改善心功能；負(fù)荷用藥時，可使BP↓；小兒副作用明顯比成人少。4.磷酸二酯酶抑制劑

副作用(文獻(xiàn)報道)：成人：室性心律失常、BP↓、頭痛。小兒：波士頓兒童醫(yī)院→無一例有副作用膿毒敗血癥→無一例有副作用新華醫(yī)院CICU→室早6.4%Pt↓9.1%4.磷酸二酯酶抑制劑

氨力農(nóng)

負(fù)荷量0.5~1.0mg/kgiv(30~60分鐘)，維持量5~10ug/kg/min(5ug/kg/min)

米力農(nóng)

負(fù)荷量25~75ug/kgiv(30~60分鐘)，維持量0.25~0.75ug/kg/min(0.5ug/kg/min)

5.血管擴(kuò)張劑

PH→后負(fù)荷↑→每搏量↓→心排量↓；

PH治療以減輕后負(fù)荷最為重要；血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張血管床減輕后負(fù)荷，可使心排血量增加。5.血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑↙↘小血管平滑肌阻滯α受體↘↙小血管擴(kuò)張5.血管擴(kuò)張劑

硝普鈉：作用于血管平滑肌；擴(kuò)張小動脈和小靜脈；減輕心臟的前、后負(fù)荷；增加心輸出量。用法：0.5~3ug/kg/min維持。5.血管擴(kuò)張劑

酚妥拉明：阻滯α1和α2受體；擴(kuò)張小動脈為主；減輕心臟后負(fù)荷；用法：1~5ug/kg/min維持。

5.血管擴(kuò)張劑

前列腺素類藥物

⑴.PGI2（前列環(huán)素）花生四烯酸代謝產(chǎn)物，強(qiáng)大擴(kuò)血管作用，擴(kuò)張肺血管為主；作用于血管平滑肌，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)的

cAMP水平，從而降低PA壓力以及肺血管阻力；用法：開始劑量2ng/kg/min，最大劑量為15-20ng/kg/min；副作用：低血壓、臉潮紅、發(fā)熱、頭痛等。

5.血管擴(kuò)張劑

前列腺素類藥物⑵.PGE1脂微球載體制劑

靶向性治療明顯，半衰期延長，使用劑量小，由肺動脈途徑給藥更為理想；用法：5-10ng/kg/min；副作用：發(fā)生副作用少，偶見呼吸抑制。5.血管擴(kuò)張劑

5.血管擴(kuò)張劑

腺苷作用于血管平滑肌，激活腺苷酸環(huán)化酶，促使細(xì)胞內(nèi)ATP生成cAMP，從而介導(dǎo)血管的松馳過程；半衰期小于10秒，需經(jīng)PA測壓管持續(xù)給藥，可降低PA收縮壓、肺血管阻力，對體循環(huán)影響??；用法：50ug/kg/min；副作用：少見。如靜脈快推可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。5.血管擴(kuò)張劑

NO吸入療法NO是一種血管舒張因子，參與維持肺循環(huán)、體循環(huán)正常的血管張力；NO吸入→肺泡→肺血管平滑肌→激活鳥苷環(huán)化酶，促使三磷酸鳥苷→環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），cGMP使細(xì)胞內(nèi)鈣離子外流，血管平滑肌舒張，降低肺動脈壓力和肺血管阻力；

5.血管擴(kuò)張劑

NO吸入療法NO選擇性擴(kuò)張肺血管、不引起低血壓、不增加肺內(nèi)分流的特點(diǎn)而明顯優(yōu)于其他擴(kuò)血管藥物；用法：以最低濃度達(dá)到最佳療效為宜，通常選用1-10ppm，≯80ppm。

6.心肌營養(yǎng)、保護(hù)

6.心肌營養(yǎng)、保護(hù)

護(hù)心通(磷酸肌酸鈉)

是參與細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，對心肌細(xì)胞膜有保護(hù)作用，并能促進(jìn)心肌微循環(huán)。一般連續(xù)使用3~5天，病情重者可用7~10天。

嬰兒：護(hù)心通0.5+5%GS10mlivdripq12h或護(hù)心通1.0+5%GS20mlivdripqd；年長兒：護(hù)心通1.0+5%GS20mlivdripq12h。

6.心肌營養(yǎng)、保護(hù)

果糖二磷酸鈉（FDP）

是細(xì)胞內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖酵解過程，提供能量，此外，尚可穩(wěn)定細(xì)胞膜。

劑量為10