成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專家共識(shí)解讀

成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專家共識(shí)解讀匯報(bào)人：**2023-**-**目錄CONTENTS第一部分|概念第三部分|拔管前肺康復(fù)治療第二部分|拔管前氣道管理第四部分|拔管前吞咽康復(fù)治療

氣管切開(kāi)是救治危重癥患者的重要舉措,但亦因一定程度上削弱氣道的防御功能,有可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而良好的氣道管理,安全高效地拔除氣管套管,則是利用好氣管切開(kāi)這一“雙刃劍”,加快患者康復(fù),改善其預(yù)后的關(guān)鍵所在。圍繞氣管切開(kāi)后常見(jiàn)的康復(fù)管理問(wèn)題,南京醫(yī)科人學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心牽頭,聯(lián)合全國(guó)多家權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)及相關(guān)方法學(xué)專家起草了《成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專家共識(shí)》并征求相關(guān)專家意見(jiàn)進(jìn)行了修改完善。擬規(guī)范成人氣管切開(kāi)后的管理流程,確立氣管套管拔除的共識(shí)性指征，以期提高我國(guó)對(duì)成人人工氣道問(wèn)題的綜合管理能力。概念第二部分|拔管前氣道管理LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA.拔管前氣道管理一、氣道濕化(一)濕化裝置及

溫度與濕度(二)氣道濕化量和種類二、氣囊管理(一)氣囊壓力(二)氣囊上分泌物的

清除三、呼吸道分泌物管理(一)吸痰(二)口腔分泌物的管理四、感染控制(一)環(huán)境(二)預(yù)防局部感染(三)口腔護(hù)理(一)濕化裝置及溫度與濕度人工氣道的加溫加濕對(duì)于避免氣道內(nèi)痰痂形成及防止氣道痙攣至關(guān)重要。美國(guó)呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)提出，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者需進(jìn)行氣道加濕，接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者宜選擇主動(dòng)加濕，以提高患者依從性及舒適度。推薦意見(jiàn)1：應(yīng)根據(jù)臨床情況選擇加濕器，以避免可能存在的并發(fā)癥。經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達(dá)34~41℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度不低于30mgH2O/L(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))。一、氣道濕化(二)氣道濕化量和種類正常成人每日氣道失水約200ml/d，而氣管切開(kāi)患者每日氣道失水達(dá)800ml/d以上。呼吸機(jī)配置的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)>250ml，濕化速度以10~20ml/h為宜。但確切的量仍需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及患者的體溫、出入量、痰液的黏稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或被吸出為宜。由于氣道濕化不充分、痰液黏稠及痰液引流不力等因素影響，人工氣道的內(nèi)壁常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。若在患者呼吸時(shí)發(fā)現(xiàn)套管口氣流流速明顯增快、氣流聲增強(qiáng)、吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入不暢或痰液黏稠，需考慮氣道痰痂形成可能，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查證實(shí)。通過(guò)定期的評(píng)估并及時(shí)吸痰和調(diào)整氣道濕化措施，可有效避免氣道痰痂形成。推薦意見(jiàn)2：0.45%氯化鈉溶液的濕化效果與0.9%氯化鈉溶液及滅菌水相當(dāng)，但并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))。推薦意見(jiàn)3：為有效避免氣道痰痂形成，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行氣道評(píng)估，并及時(shí)吸痰和調(diào)整氣道濕化措施(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))。一、氣道濕化(一)氣囊壓力

氣囊的基本作用為防止漏氣及誤吸。若氣管切開(kāi)患者無(wú)需機(jī)械通氣且自主氣道保護(hù)能力良好，可將氣囊完全放氣。一項(xiàng)RCT亦顯示，對(duì)于連續(xù)2d自主呼吸≥12h/d且氣道誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的氣管切開(kāi)患者，將氣囊完全放氣可明顯降低其呼吸系統(tǒng)感染率并促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。對(duì)于仍需維持氣囊充氣的患者，有多項(xiàng)研究推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25~30cmH2O。一項(xiàng)RCT表明，與手動(dòng)氣囊測(cè)壓的患者比較，采用自動(dòng)充氣泵維持囊壓的患者的誤吸及肺部感染發(fā)生率均明顯降低。另有研究表明，當(dāng)患者自主呼吸較弱、氣道壓較低、吸痰時(shí)，氣囊漏氣量會(huì)增加；當(dāng)患者體位改變時(shí)，氣囊壓力亦隨之改變。二、氣囊管理(一)氣囊壓力推薦意見(jiàn)4：無(wú)需機(jī)械通氣且自主氣道保護(hù)能力較好的患者，可更換為無(wú)氣囊套管或?qū)饽彝耆艢?A級(jí)推薦，1b級(jí)證據(jù))；氣囊充氣后壓力宜維持在25~30cmH2O(A級(jí)推薦，1b級(jí)證據(jù))。推薦意見(jiàn)5：不能采用指觸法給予氣囊充氣(B級(jí)推薦，2b級(jí)證據(jù))；無(wú)自動(dòng)充氣泵設(shè)備時(shí)，應(yīng)每隔6~8h進(jìn)行手動(dòng)監(jiān)測(cè)，并清除氣囊管內(nèi)積液，測(cè)量時(shí)應(yīng)高于標(biāo)準(zhǔn)值2cmH2O(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))；當(dāng)患者自主呼吸較弱、氣道壓較低時(shí)或體位改變后、吸痰后，應(yīng)重新測(cè)量氣囊壓力水平(C級(jí)推薦，4級(jí)證據(jù))。二、氣囊管理(二)氣囊上分泌物的清除

及時(shí)清除套管氣囊上方的分泌物可防止分泌物積聚并流入下呼吸道，能減少吸入性肺炎的發(fā)生。多項(xiàng)RCT顯示，與常規(guī)氣囊導(dǎo)管比較，應(yīng)用帶聲門下吸引管的氣管套管，無(wú)論是否持續(xù)吸引，均可顯著降低患者肺炎發(fā)生率。推薦意見(jiàn)6：為預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上的分泌物，尤其是在氣囊放氣前(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))。清除氣囊上的滯留物可采用帶聲門下吸引的氣管套管(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))二、氣囊管理(一)吸痰氣管切開(kāi)患者自主咳嗽排痰能力常欠佳，應(yīng)按需吸痰。吸痰時(shí)須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，選取粗細(xì)適宜的吸痰管，并調(diào)整合適的負(fù)壓。推薦意見(jiàn)7：按需進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰，而不是常規(guī)進(jìn)行(A級(jí)推薦，1b級(jí)證據(jù))；吸痰時(shí)吸引負(fù)壓通常為80~120mmHg，特別黏稠的分泌物可適當(dāng)增加負(fù)壓至150mmHg(B級(jí)推薦，2a級(jí)證據(jù))；單次吸痰時(shí)間不要超過(guò)15s，連續(xù)吸痰次數(shù)不超過(guò)2次(B級(jí)推薦，3a級(jí)證據(jù))；吸痰前、后通過(guò)輸送純氧至少30s進(jìn)行氧儲(chǔ)備，以防止SPO2顯著降低(B級(jí)推薦，2b級(jí)證據(jù))。三、呼吸道分泌物管理(二)口腔分泌物的管理針對(duì)口腔分泌物的管理多以對(duì)癥處理及吞咽功能訓(xùn)練為主，若控制不佳可考慮藥物干預(yù)。推薦意見(jiàn)8：控制口腔分泌物是成功拔管的重要條件之一。當(dāng)患者分泌物較多且非藥物手段控制不佳、墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)升高時(shí)，在排除禁忌證的前提下可考慮選擇口服抗膽堿能藥物或注射肉毒毒素抑制唾液分泌(B級(jí)推薦，2a級(jí)證據(jù))。三、呼吸道分泌物管理

(一)環(huán)境氣管切開(kāi)患者宜安置在安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持20~26℃，濕度保持60%~70%，堅(jiān)持每日開(kāi)窗通風(fēng)4~6次，每次30min；用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁、床欄等，每日用空氣消毒機(jī)消毒空氣3次，1~2小時(shí)/次；有條件者可使用滅菌型靜電空氣凈化器，以避免傳統(tǒng)空氣消毒法對(duì)患者的傷害。推薦意見(jiàn)9：氣管切開(kāi)患者所處環(huán)境建議維持適宜的溫度及濕度，并定期進(jìn)行空氣消毒(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))。四、感染控制

(二)預(yù)防局部感染氣管切開(kāi)造口處須保持清潔和干燥，以防止傷口感染。大多數(shù)制造商建議塑料套管在放置約30d后進(jìn)行更換。金屬氣管內(nèi)套管每日取出清潔消毒2~3次，外套管一般在術(shù)后1周氣管切口形成竇道后拔出更換消毒。金屬套管內(nèi)導(dǎo)管先用3%過(guò)氧化氫浸泡，繼以清水沖洗，再經(jīng)煮沸消毒后使用。氣管切開(kāi)造口處紗布應(yīng)保持干燥清潔，每日更換。推薦意見(jiàn)10：氣管切開(kāi)造口處必須保持清潔和干燥；造口處紗布每日更換，如有污染應(yīng)及時(shí)更換，金屬內(nèi)套管需每日清潔消毒(D級(jí)推薦，5級(jí)證據(jù))。四、感染控制(三)口腔護(hù)理有效的口腔護(hù)理可保持口腔清潔，以減少因口腔細(xì)菌進(jìn)入呼吸道引發(fā)的感染事件?？谇蛔o(hù)理前必須檢查氣囊充氣狀態(tài)，定時(shí)評(píng)估口腔情況，至少每日進(jìn)行2~3次口腔護(hù)理并定時(shí)使用口腔護(hù)理液，能配合的患者建議使用抽吸式牙刷清潔口腔。推薦意見(jiàn)11：應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌定植菌繁殖，為早期拔除氣管套管創(chuàng)造有利條件(A級(jí)推薦，1a級(jí)證據(jù))。四、感染控制第三部分|拔管前肺康復(fù)治療LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA.拔管前肺康復(fù)治療一、體位管理二、早期活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)三、氣道廓清治療四、吸氣肌訓(xùn)練氣管切開(kāi)患者多為臥床靜養(yǎng),常導(dǎo)致胸壁橫向直徑減小、功能殘氣量降低、肺不張和誤吸風(fēng)險(xiǎn)升高。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析顯示,與仰臥位比較將頭及軀干抬高的體位可降低肺炎發(fā)生率及死亡率[42]。一項(xiàng)RCT表明.氣管切開(kāi)患者進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),取左側(cè)臥位較右側(cè)臥位能顯著降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[43]

推薦意見(jiàn)12:將頭及軀干抬高30~60°的體位應(yīng)作為氣管切開(kāi)患者拔管前的基礎(chǔ)體位(A級(jí)推薦,1a級(jí)證據(jù)):左側(cè)臥位可作為氣管切開(kāi)患者拔管前預(yù)防誤吸的巷代體位(A級(jí)推薦,1b級(jí)證據(jù))。一、體位管理早期活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)對(duì)氣管切開(kāi)患者肺功能的改善通氣血流比的優(yōu)化及肌肉功能的提高等均具有確切價(jià)值。一項(xiàng)RCT表明,與對(duì)照組比較,早期活動(dòng)聯(lián)合氣道廓清治療可顯著降低氣管切開(kāi)患者拔管后的再插管率[44]。另一項(xiàng)RCT表明,對(duì)氣管切開(kāi)腦卒中患者進(jìn)行頸椎活動(dòng)訓(xùn)練可有效改善肺功能和咳嗽能力，并有利于氣管套管的拔除[45]推薦意見(jiàn)13:早期活動(dòng)聯(lián)合胸部物理治療可作為氣管切開(kāi)患者拔管前的運(yùn)動(dòng)治療(A級(jí)推薦1b級(jí)證o推薦意見(jiàn)14:頸椎活動(dòng)訓(xùn)練可作為氣管切開(kāi)患者拔管前的補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)治療,更推薦用于腦卒中患者(A級(jí)推,1b級(jí)證據(jù))。二、早期活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)氣道廓清治療可促進(jìn)氣道分泌物的清除,提高肺順應(yīng)性并減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有利于氣管切開(kāi)患者成功拔管。推薦意見(jiàn)15:徒手過(guò)度通氣/呼吸機(jī)過(guò)度通氣應(yīng)納入到氣管切開(kāi)患者拔管前常規(guī)的氣道廓清治療(A級(jí)推1a級(jí)證據(jù))。推薦意見(jiàn)16:高頻胸壁震動(dòng)可作為氣管切開(kāi)患者拔管前的補(bǔ)充氣道廓清治療方案(A級(jí)推薦,1b級(jí)證o推薦意見(jiàn)17:機(jī)械吸入-呼出治療可作為氣管切開(kāi)患者拔管前的補(bǔ)充氣道廓清治療方案(C級(jí)推,4)。推薦意見(jiàn)18:吸前不宜常規(guī)進(jìn)行生理鹽水滴注(A級(jí)推1b級(jí)證據(jù))。三、氣道廓清治療吸氣肌力量可作為預(yù)測(cè)成功拔管的重要指標(biāo)[52]項(xiàng)RCT表明,與傳統(tǒng)干預(yù)組比較值，吸氣肌訓(xùn)練能顯著提高老年重癥監(jiān)護(hù)患者吸氣肌肌力以及呼吸頻率與潮氣量的比值53]。一項(xiàng)回顧性病例研究表明,與傳統(tǒng)拔管程序比較,經(jīng)皮隔神經(jīng)電刺激可縮短頸脊髓損傷患者機(jī)械通氣支持及監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間,為氣管套管拔出提供潛在的可能[54]推薦意見(jiàn)19吸氣肌訓(xùn)練可納入氣管切開(kāi)患者管前吸氣肌訓(xùn)練(A級(jí)推,1b級(jí)證)。推薦意見(jiàn)20:經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可用于C以上A級(jí)[美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(AmericanSpinalInjuryAssocia-tion,ASIA)脊髓損傷分級(jí)]氣管切開(kāi)者拔管前的被動(dòng)吸氣肌訓(xùn)練(C級(jí)推,4級(jí)證據(jù))。拔管前吞咽康復(fù)治療四、吸氣肌訓(xùn)練第四部分|拔管前吞咽康復(fù)治療LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA.拔管前吞咽康復(fù)治療一、說(shuō)話瓣膜佩戴及訓(xùn)練(一)安全性(二)對(duì)吞咽功能及拔管的影響二、聲門下正壓三、咽腔電刺激(一)安全性有多項(xiàng)研究表明,使用說(shuō)話瓣膜可改善ICU中機(jī)械通氣的氣管切開(kāi)患者的溝通功能,對(duì)其呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間無(wú)明顯不利影響,且不會(huì)增加拔管的平均時(shí)間或不良事件發(fā)生率[55-56]一項(xiàng)RCT顯示與脫機(jī)后佩戴說(shuō)話瓣膜比較,機(jī)械通氣期間間歇性佩戴說(shuō)話瓣膜能顯著加快氣管切開(kāi)患者發(fā)音功能的恢復(fù),且引發(fā)的不良事件較少[57]推薦意見(jiàn)21:在患者能耐受情況下,佩戴說(shuō)話瓣膜可加快氣管切開(kāi)患者發(fā)音功能恢復(fù),且安全性較高(A級(jí)推薦1b級(jí)證據(jù))。一、說(shuō)話瓣膜佩戴及訓(xùn)練(二)對(duì)吞咽功能及拔管的影響一項(xiàng)Meta分析顯示,與未佩戴說(shuō)話瓣膜的患者比較,佩戴說(shuō)話瓣膜者誤吸頻次降低,氣道分泌物減少通氣功能改善[s8]。Ohmae等[S]研究表明,佩戴說(shuō)話瓣膜可顯著改善氣管切開(kāi)患者喉部分泌物滲漏及自主清除能力,但對(duì)咽部殘留、喉上抬、吞咽啟動(dòng)延遲及誤吸等無(wú)明顯影響。推薦意見(jiàn)22.