帕金森治療指南課件

中國帕金森病治療指南(第二版)

介紹發(fā)展歷史1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會原發(fā)性PD治療的建議（1998年）中華神經(jīng)科雜志，1999，32：237-2382.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病與運動障礙學(xué)組帕金森病治療指南中華神經(jīng)科雜志，2006，39：409-4523.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病與運動障礙學(xué)組中國帕金森病治療指南（第二版）中華神經(jīng)科雜志，2009，39：352-355治療原則用藥原則目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量劑量滴定最小劑量達(dá)到滿意效果避免突然撤藥盡量避免或減少藥物的副作用和并發(fā)癥個體化原則藥物治療保護(hù)性治療保護(hù)性治療DATATOP試驗：司來吉蘭（deprenyl）推遲L-dopa使用時間約9個月Parkinsonstudygroup.NEnglJMed,1993,328:176-183TEMPO試驗：服用Rasagiline1mg/d、2mg/d1年組較對照組（安慰劑6月、雷2mg/d6個月）UPDRS減少1.82、2.92(p=0.05,p=0.01)Parkinsonstudygroup.ArchNeurol,2004,61:561-566TEMPO試驗擴(kuò)展：服用Rasagiline6.5年組與對照組（開始6月安慰劑）比較，UPDRS減少2.5(p=0.021)HauserRA,etal.MovDisord,2009,24:564-573保護(hù)性治療輔酶Q10：80例未用藥治療早期PD患者，隨機(jī)給于安慰劑、輔酶Q10每天300、600、1200mg，觀察16個月。安慰劑與1200mg/d組間差異顯著(P=0.04)。

ShultsCW,etal.ArchNeurol.

2002;59:1541-1550.癥狀性治療(一)早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級)1.

何時開始用藥疾病早期，若病情未影響患者的生活和工作能力，應(yīng)鼓勵患者堅持工作，參與社會活動和醫(yī)學(xué)體療。暫緩癥狀性治療。若疾病影響患者的生活和工作能力，則應(yīng)開始癥狀性治療。首選藥物原則復(fù)方左旋多巴④復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑<65歲患者且無認(rèn)知障礙①非麥角類DR激動劑DR激動劑或MAO-BI+復(fù)方L-dopa或加COMT抑制劑②MAO-BI或加VitE⑤復(fù)方左旋多巴早期PD治療策略復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑>=65歲患者或有認(rèn)知障礙治療藥物抗膽堿能藥:

苯海索(安坦)，用法1～2mg,3次/d。主要適用于有震顫的患者,而對無震顫的患者一般不用,尤其老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。治療藥物復(fù)方左旋多巴制劑美多芭（芐絲肼左旋多巴50/200）標(biāo)準(zhǔn)片息寧（卡比多巴左旋多巴50/200）控釋片

初始62.5-125mg，2-3次/d，逐漸增加到適宜劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用。

活動性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用。息寧息寧息寧控釋片由L-Dopa200mg與卡比多巴50mg組成，同時在制劑中加用單層分子基質(zhì)結(jié)構(gòu)，藥物可不斷溶釋，以達(dá)到緩慢釋放的效果，使L-Dopa血漿濃度穩(wěn)定；口服后2～2.5小時達(dá)到血漿峰值濃度，作用時間維持約6～8小時；控釋劑型生物利用率為常規(guī)息寧的70%，200mg/50mg控釋片的劑量應(yīng)先調(diào)整到使L-Dopa的每天供給量比原先多約10%,盡管根據(jù)臨床療效，L-Dopa的劑量可能需要增加30%。控釋片作用時間長，患者服藥次數(shù)減少38%～42%，即每日2～3次；控釋片中間有刻痕，如果病情需要可分為2個半片服用，仍可保持緩釋的特點；但若再分割成1/4片則破壞其單層分子基質(zhì)的結(jié)構(gòu)，失去緩釋的作用；默沙東200mg/50mg×30片參考價￥62.10。DR激動劑

麥角類

溴隱亭(bromocriptine)

培高利特(pergolide)

α-二氫麥角隱亭(Cripar)

麥角乙脲(lisuride)

卡麥角林(cabergoline)

非麥角類

吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達(dá)）

普拉克索(pramipexole，森福羅）

羅匹尼羅(ropinirole)

阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑

羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠透皮貼劑肺胸膜纖維化治療前麥角類治療1年麥角類治療2年轉(zhuǎn)到普拉克索治療普拉克索治療1年*OechsnerMetal.ActaNeurolScand2000;101:283-285副作用副作用與復(fù)方左旋多巴相似，不同之處是癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。MAO－B抑制劑司來吉蘭

2.5～5mg，2次/d，早、午服用

避免傍晚服用引起失眠

可與VitE2000IU合用雷沙吉蘭國內(nèi)未上市

1mg，1次/早Zydis司來吉蘭(口腔黏膜崩解劑)國內(nèi)未上市1.25～2.5mg/d

吸收、作用、安全性優(yōu)于司來吉蘭MAO－B抑制劑COMT抑制劑恩托卡朋(entacapone)

每次100～200mg

與復(fù)方左旋多巴制劑同時服用，單用無效

可少于復(fù)方左旋多巴制劑服用次數(shù)托卡朋(tolcapone)

每次100mg，3次/d，最大劑量600mg/d

每天第1次與復(fù)方L-dopa制劑同時服用，之后間隔6h服用，可單獨服用COMT抑制劑副作用

腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等

托卡朋可能導(dǎo)致肝功能損害，用藥前3月須嚴(yán)密監(jiān)測肝功能Stalevo(二)中期PD治療(Hoehn－YahrⅢ級)（三）

晚期帕金森病

(Hoehn-YahrⅣ-Ⅴ級)的治療晚期帕金森病的治療改善運動癥狀治療運動并發(fā)癥治療非運動癥狀PD晚期主要運動并發(fā)癥癥狀波動：劑末現(xiàn)象、“開-關(guān)”現(xiàn)象異動癥（運動障礙）：劑峰異動癥、雙相異動癥、肌張力障礙運動并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制ActivatedUnactivatedNormalDopaminereceptorstatePD(untreated)ConventionalL-dopa

Deeptroughsinplasmalevodopalevelscanleadtopulsatilestimulationofthedopaminereceptors,which,inturn,mayresultinwearing-offanddyskinesia.運動并發(fā)癥治療癥狀波動的治療運動并發(fā)癥治療運動并發(fā)癥治療異動癥的處理：雙相異動癥---在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn)改復(fù)方左旋多巴控釋片為標(biāo)準(zhǔn)片或水溶劑，緩解劑初異動癥加用長半衰期DR激動劑或延長L-dopa血漿清除半衰期COMT抑制劑，緩解劑末異動癥，也可能緩解劑初異動癥微泵持續(xù)輸注DR激動劑或L-dopa甲酯、乙酯，改善異動癥和癥狀波動腺苷A2A受體拮抗劑，臨床試驗中運動并發(fā)癥治療運動并發(fā)癥治療姿勢步態(tài)障礙的治療變換體位（轉(zhuǎn)身、起身、彎腰等）時易發(fā)生，PD摔跤最常見原因無有效治療，可嘗試：①調(diào)整藥物—偶爾有效②主動調(diào)整身體重心、踏步走、聽口令、聽音樂、打節(jié)拍、跨越物體（真實、假想）③助行器、輪椅非運動癥狀的治療主要包括以下三方面的治療：

精神障礙

自主神經(jīng)功能紊亂

睡眠障礙精神障礙的治療自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見的自主神經(jīng)功能障礙

便秘、

泌尿障礙

直立性低血壓自主神經(jīng)功能障礙的治療便秘：

增加飲水量、高纖維食物，大部分PD有效

停用抗膽堿能藥

藥物：乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉自主神經(jīng)功能障礙的治療自主神經(jīng)功能障礙的治療直立性低血壓：

增加鹽、水?dāng)z入

睡眠時抬高頭位

穿彈力襪

不要從臥位快速起來

α-受體激動劑：鹽酸米多君（Midodrine，管通）

避免食物、高溫、用力等降血壓因素睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括：

失眠

不寧腿綜合征(RLS)

周期性肢體運動病(PLMS)睡眠障礙的治療原發(fā)性帕金森病，曾對左旋多巴制劑有效。經(jīng)完整的藥物治療后，癥狀再無法控