PCI圍手術期強化他汀治療策略

霍勇北京大學第一醫(yī)院PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678ARMYDA系列研究ARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESIIARMYDA系列研究背景介紹2004200520062007PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2005;111:2099-2106PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–127820082009ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE對目前研究證據(jù)的分類ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE介入前、介入后8小時、24小時檢測CK-MB/TnI/肌紅蛋白阿托伐他汀(n=76)40mg/d×7d

安慰劑組(n=77)穩(wěn)定心絞痛，擇期PCI既往未使用他汀N=153開始：2002.9結束：2004.3主要終點：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB>2XUNL）PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678前瞻性、隨機、雙盲、對照研究PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2×ULN>5×ULN安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀010203040CK-MB（％）010203040TnI（％）CK-MB肌鈣蛋白50ARMYDA-1：阿托伐他汀組心肌標志物升高者明顯少于安慰劑組2-5×ULN確診心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限２倍為標準心梗發(fā)生率:阿托伐他汀組為5%安慰劑組為18%(P=0.025)發(fā)生心肌梗死的比值比（OR）02341Β受體阻滯劑Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑ACEI阿托伐他汀PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.入選患者(n=200)阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑(n=99)阿托伐他汀：院內(nèi)發(fā)生房顫安慰劑：院內(nèi)發(fā)生房顫隨機分組開放標簽次要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心腦血管不良事件主要終點主要終點隨機、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究P=0.003PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.阿托伐他汀安慰劑1237142130020406080100無房顫生存率（％）65%43%2.5（）0.023.9（1.1-14）0.0391.2（）0.741.6（）0.652.6（）0.0231.6（）0.260.19（）0.00011.4（）0.462.4（）0.080.39（）0.0172.0（）0.010.10（）＜0.0001PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.00.512345年齡>65歲高血壓糖尿病慢性心力衰竭主動脈粥樣硬化左房擴大Β受體阻滯劑正性肌力藥雙腔插管阿托伐他汀CRP>166mg/L阿托伐他?。率荏w阻滯劑OR(95%CI)P值他汀包括：阿托伐他汀29%(平均劑量

=22±9mg/d);普伐他汀

29%(平均劑量

=32±10mg/d);辛伐他汀

39%(平均劑量

=24±9mg/d);氟伐他汀

3%(80mg/d).入選患者（n=451）非Q波MI準備行擇期PCI之前未服用他汀隨機他汀治療非他汀治療（對照）BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例他汀組對照組他汀組對照組CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例小結PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-6782008年加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測指標制定小組建議：ACS患者不論血脂水平均應立即啟動他汀治療入院后24小時內(nèi)血脂檢測結果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應立即啟動他汀治療CMAJ?October21,2008;179(9)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURECarloBriguori,MD,PhDLaboratoyofInterventionalCardiologyClinicaMediterranea,Naples-ItalyNAPLESII：背景1HermannJ.

EurHeartJ

2005;25:24932PasceriV.etal.

.Circulation2004;110:674-8

3BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8

NAPLESII：研究設計前瞻性、隨機、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標記物陰性（包括SAP和UAP）擇期PCIPresentedinACC20090246810121416阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009051015202530354026.639.1阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%cTnI>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009NAPLESII：住院期間結局阿托伐他汀組(N=338)對照組(N=330)P值死亡1(0.3%)0NSMI33(9.8%)52(15.8%)0.014Q-波MI1(0.3%)0NS非Q-波MI32(9.5%)52(15.8%)0.014計劃外的血管重建00-支架內(nèi)血栓形成2(0.58%)1(0.30%)0.57聯(lián)合終點34(10%)52(15.7%)0.029PresentedinACC2009NAPLESII：結論MerlaR,etal.AmJCardiol2007;100:770–776系統(tǒng)檢索了Pubmed數(shù)據(jù)庫中截止到2006年10月有關他汀預處理的，設有對照的研究。其中2個隨機試驗（n=604），7個回顧性隊列研究（n=4751）。針對NAPLESII專家述評——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESINAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機分組主要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機、安慰劑對照研究阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.1237142130020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%1.3（）3.6（）4.2（）0.75（）0.88（）0.12（）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:AtorvastatinforReductionofMYocardialinfarctionDuringAngioplastyARMYDA-RECAPTURE:研究設計造影前12小時阿托伐他汀80mg造影前2小時阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點:30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009PresentedinACC200930天時聯(lián)合主要終點顯著降低P=0.045%012ACSLVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)負荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多個支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多個支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026PresentedinACC2009ARMYDA-RECAPTURE

結論ARMYDA-RECAPTURE提示長期他汀治療的患者，PCI前再次給高負荷量的阿托伐他汀可改善患者臨床結局

如果將來有更多的研究驗證這一結論，ARMYDA-RECAPTURE研究的結果可能會影響非ST段抬高ACS急性期的治療模式針對ARMYDA-RECAPTURE專家述評

無論他汀獲益的機制如何，這一結果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實，將有可能改變臨床實踐。很顯然，他汀可能應該成為第一位被使用的藥物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。

我相信他汀正成為非常上游的治療——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)AMYDA-ACS既往未服用他汀急診PCI立普妥?術前12小時80mg+術前2小時40mg術后40mg/日1個月AMYDA-RECAPTURE既往他汀治療擇期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009總結入院立即啟動他汀（阿托伐他汀80mg/d）出院帶藥（前1個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/dARMYDA-1ARMYDA-3NA