抑郁癥病歷書寫范文

抑郁癥病歷書寫范文一、基本信息。患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲。職業(yè)：[例如：辦公室職員/學(xué)生等]二、主訴。患者自述：“大夫啊，我感覺自己就像掉進(jìn)了一個(gè)黑暗的洞里，怎么都爬不出來。整天都沒什么勁兒，對(duì)啥都提不起興趣，以前喜歡的游戲、美食，現(xiàn)在看了就像看一堆破石頭一樣。腦袋也像是被漿糊給糊住了，反應(yīng)特別慢，記性也差得很。而且晚上還老失眠，躺在床上就跟烙餅似的，翻來覆去睡不著，好不容易睡著了吧，稍微有點(diǎn)動(dòng)靜就又醒了，醒了就再也睡不著。這種日子真是受夠了。”三、現(xiàn)病史?；颊叽蠹s在[X]個(gè)月/年前開始出現(xiàn)情緒低落的情況。最初是因?yàn)楣ぷ?學(xué)習(xí)上的一些壓力事件，比如說工作中被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)了幾次（原因是工作效率低，老是出錯(cuò)），或者在學(xué)校里和同學(xué)鬧了矛盾之類的。從那以后，就逐漸變得不愛說話，不愿意和別人交往了。以前喜歡參加的社交活動(dòng)，像和朋友聚會(huì)、參加戶外運(yùn)動(dòng)等，現(xiàn)在都找各種借口推脫不去。每天大部分時(shí)間都躺在床上或者沙發(fā)上，發(fā)呆，家人怎么勸都不管用。食欲也明顯下降，原來一頓能吃一碗飯，現(xiàn)在吃幾口就覺得飽了，還老是覺得惡心。體重在這幾個(gè)月/年里下降了大概[X]公斤，整個(gè)人看著都瘦巴巴的，沒什么精氣神。在注意力方面，連看個(gè)簡(jiǎn)單的電視節(jié)目都集中不了精力，看一會(huì)兒就不知道在演什么了。還特別容易自責(zé)，總覺得自己什么都做不好，是個(gè)失敗者，給家人和朋友帶來很多麻煩。有時(shí)候甚至?xí)幸恍┫麡O的想法，覺得活著沒什么意思，不過還沒有具體的自殺行為。睡眠情況是越來越糟，入睡困難，一般要在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)一兩個(gè)小時(shí)才能睡著，而且睡眠很淺，稍微有點(diǎn)聲響就會(huì)驚醒，醒后難以再次入睡。早上又醒得特別早，比正常起床時(shí)間早個(gè)兩三個(gè)小時(shí)就醒了，然后就再也無法入睡，白天就感覺特別疲憊，像是被抽干了精力一樣。四、既往史。患者既往身體還算健康，沒有什么重大的疾病史，像心臟病、糖尿病之類的都沒有。不過小時(shí)候有過幾次感冒發(fā)燒，都是正常治療就好了。也沒有精神疾病家族史，家人都挺正常的，沒有聽說過誰有抑郁癥或者其他精神方面的問題。但是患者自己說曾經(jīng)在[具體時(shí)間]有過一段比較長(zhǎng)的焦慮期，不過當(dāng)時(shí)沒有這么嚴(yán)重，自己調(diào)整了一段時(shí)間后好像就好了一些，這次卻怎么也調(diào)整不過來了。五、個(gè)人史。患者成長(zhǎng)過程中沒有遭受過重大的創(chuàng)傷，家庭環(huán)境比較和諧。父母關(guān)系良好，對(duì)患者也比較關(guān)心，不過可能在患者工作/學(xué)習(xí)壓力大的時(shí)候，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理變化。患者性格有點(diǎn)內(nèi)向，不太善于表達(dá)自己的情感，遇到問題總是自己默默承受，不喜歡向別人傾訴。平時(shí)也沒有什么不良嗜好，不抽煙，偶爾會(huì)喝一點(diǎn)酒，不過量很少。六、體格檢查。一般情況：患者體型消瘦，面容憔悴，精神萎靡不振，眼神黯淡無光，坐在那里就低著頭，不愿意與人對(duì)視。生命體征：體溫正常，血壓[具體數(shù)值]，心率[具體數(shù)值]，呼吸平穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常存在，未引出病理反射。七、精神檢查。意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，問答切題，但回答問題時(shí)語速緩慢，聲音低沉。情緒低落，表情愁苦，自述感覺生活沒有希望，對(duì)未來充滿悲觀。注意力難以集中，思維聯(lián)想緩慢，在回答問題時(shí)常常停頓較長(zhǎng)時(shí)間。意志活動(dòng)減退，對(duì)任何事情都缺乏主動(dòng)性和積極性，沒有自己感興趣的事情，對(duì)自身狀況有一定的自知力，知道自己現(xiàn)在的狀態(tài)不正常，但表示無力改變。無幻覺、妄想等精神病性癥狀。八、初步診斷。抑郁癥（中度）九、診斷依據(jù)。1.患者有明顯的情緒低落，興趣減退，快感缺失的典型癥狀，持續(xù)時(shí)間達(dá)到了[X]個(gè)月/年之久。2.伴有睡眠障礙（入睡困難、早醒、睡眠淺）、食欲減退、體重下降、注意力不集中、自責(zé)自罪、精力減退等軀體和精神癥狀。十、治療計(jì)劃。1.心理治療。建議患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），每周[X]次，每次[X]小時(shí)。通過與心理治療師的交流，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的負(fù)面思維模式，改變不合理的認(rèn)知，從而改善情緒和行為。同時(shí)鼓勵(lì)患者參加支持性心理治療小組，和有類似經(jīng)歷的人互相交流、支持，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心。2.藥物治療。選用[具體藥物名稱]，初始劑量為[X]mg/天，根據(jù)患者的耐受情況和病情改善逐漸調(diào)整劑量。向患者詳細(xì)解釋藥物的作用、副作用以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如可能會(huì)有輕微的頭暈、口干等，一般在用藥一段時(shí)間后會(huì)逐漸減輕或者消失。同時(shí)告知患者要嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，不能自行停藥或者增減劑量。3.生活方式調(diào)整。囑咐患者規(guī)律作息，每天盡量在相同的時(shí)間上床睡覺和起床，即使晚上沒睡好，早上也不要賴床。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從一些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)