2024尿道損傷的診斷與治療

2024尿道損傷的診斷與治療

〃尿道損傷的治療現(xiàn)在還存在爭(zhēng)議，是因?yàn)閾p傷的類型是各種各樣的，并且

治療的選擇有不同的方式。它對(duì)于全世界大部分泌尿外科大夫來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)

都是缺乏的?！?/p>

——《歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南》

男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部,

后尿道包括前列腺部和膜部，球部和膜部損傷最為多見(jiàn)。由于前后尿道解

剖位置的差異，其致傷原因、病理變化、臨床表現(xiàn)和治療方法不盡相同。

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的損傷，多發(fā)生于男性青壯年。女性尿道損傷

少見(jiàn)，約占3%.。損傷可分為開(kāi)放性、閉合性和醫(yī)源性三類。開(kāi)放性損傷

多見(jiàn)于戰(zhàn)傷和銳器傷，常伴有陰囊、陰莖、會(huì)陰部貫穿傷。閉合性損傷為

挫傷或撕裂傷。醫(yī)源性損傷是指尿道腔內(nèi)器械操作不當(dāng)所致的尿道內(nèi)暴力

傷。外來(lái)暴力引起的閉合傷最為常見(jiàn)。

一、前尿道損傷

(—)病因與病理

男性前尿道損傷較后尿道損傷更多見(jiàn)，多發(fā)生于球部。最常見(jiàn)的原因是騎

跨所致的會(huì)陰部閉合性損傷。系由高處跌下或摔倒時(shí)，會(huì)陰部騎跨于硬物

上，尿道被擠壓于硬物與恥骨聯(lián)合下緣之間所致。其次的損傷原因是會(huì)陰

部受到直接打擊的閉合性損傷，可引起尿道挫傷或急性部分或完全性撕裂

傷。骨盆骨折較少引起前尿道破裂。性生活中海綿體折斷、手淫、精神病

人自殘等也是閉合性前尿道損傷的原因。其他損傷的原因包括槍傷、銳器

傷等。反復(fù)插導(dǎo)尿管、進(jìn)行尿道膀胱鏡檢也可引起尿道損傷。根據(jù)尿道損

傷程度可分為挫傷、破裂和斷裂。尿道挫傷時(shí)僅有水腫和出血，愈合后不

發(fā)生尿道陜窄；尿道破裂時(shí)尿道部分全層斷裂，尚有部分尿道壁完整，可

引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道陜窄；尿道斷裂時(shí)

傷處完全離斷,斷端退縮、分離，血腫較大時(shí)可發(fā)生尿潴留。

尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液先滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋內(nèi)，引起

陰囊腫脹。若繼續(xù)發(fā)展，可沿會(huì)陰淺筋膜蔓延，使會(huì)阻、陰莖腫脹，并可

沿腹壁淺筋膜深層，向上蔓延至腹壁，但在腹股溝和三角韌帶處受限c尿

道陰莖部破裂時(shí)，若陰莖深筋膜完整，尿外滲及血腫限于陰莖深筋膜內(nèi)，

表現(xiàn)為陰莖腫脹。如陰莖深筋膜同時(shí)破裂，尿外滲分布范圍與尿道球部損

傷相同。

（二）臨床表現(xiàn)

1.尿道出血尿道出血為前尿道損傷最常見(jiàn)的癥狀。損傷后即有鮮血自尿

道口滴出或溢出。

2.局部血腫及瘀斑尿道騎跨傷可引起會(huì)陰部血腫及瘀斑，引起陰囊及會(huì)

陰部腫脹。

3.疼痛局部常有疼痛及壓痛，也常見(jiàn)排尿痛，并向陰莖頭及會(huì)陰部放射。

4.排尿困難嚴(yán)重尿道損傷致尿道破裂或斷裂時(shí)，可引起排尿困難或尿潴

留。疼痛所致括約肌痙攣也可引起排尿困難。

5.尿外滲尿道斷裂后，尿液可從裂口處滲入周圍組織。如不及時(shí)處理，

可發(fā)生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。

（三）診斷

1.病史及體檢常有騎跨傷及會(huì)陰部踢傷史，有些病人有醫(yī)源性尿道損傷

史。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布，可確定診斷。

2.診斷性導(dǎo)尿可檢查尿道的完整性和連續(xù)性。如一次試插成功，提示尿

道損傷不嚴(yán)重，可保留導(dǎo)尿管引流尿液并支撐尿道，應(yīng)注意固定好導(dǎo)尿管,

避免導(dǎo)尿管滑脫和二次插管；如一次插入困難，說(shuō)明可能有尿道破裂或斷

裂傷。

3.x線檢查逆行尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度。尿道挫傷無(wú)造影

劑外溢；如尿道顯影并有造影劑外溢，提示部分破裂；如造影劑未進(jìn)入后

尿道而大量外溢，提示嚴(yán)重破裂或斷裂。

(四)治療

1.緊急處理尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療，宜盡

早施行手術(shù)。

2.尿道挫傷癥狀較輕、尿道造影無(wú)造影劑外溢。尿道連續(xù)性存在時(shí)，不

需特殊治療。可止血、止痛、用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流

尿液1周。

3.尿道破裂如導(dǎo)尿管能插入，可留置導(dǎo)尿管引流2周左右。如導(dǎo)尿失敗，

可能為尿道部分破裂，應(yīng)立即行清創(chuàng)、止血，用可吸收維線縫合尿道裂口，

留置導(dǎo)尿管2s3周，拔管后行排尿期膀胱尿道造影，排除尿外滲情況。

4.尿道斷裂球部遠(yuǎn)端和陰莖部的尿道完全性斷裂，會(huì)陰、陰莖、陰囊形

成大血腫，應(yīng)即時(shí)經(jīng)會(huì)阻部切口，清除血腫，直接行尿道端端吻合，留置

導(dǎo)尿管2?3周。

5.并發(fā)癥的處理

(1)尿外滲：前尿道損傷嚴(yán)重，如破裂、斷裂引起尿外滲時(shí)，應(yīng)盡早行尿外

滲部位多處切開(kāi)，置多孔橡皮管作皮下引流。必要時(shí)作恥骨上膀胱造屢,

3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。

(2)尿道陜窄：晚期發(fā)生尿道狹窄，可根據(jù)狹窄程度及部位不同選擇治療。

狹窄輕者定期尿道擴(kuò)張即可。尿道外口狹窄應(yīng)行尿道外口切開(kāi)術(shù)。如狹窄

嚴(yán)重，引起排尿困難，尿流變細(xì)，可行窺鏡下尿道內(nèi)冷刀切開(kāi)，對(duì)瘢痕嚴(yán)

重者再輔以電切、激光等手術(shù)治療。如狹窄嚴(yán)重引起尿道閉鎖，經(jīng)會(huì)陰切

除狹窄段、行尿道端端吻合術(shù)常可取得滿意的療效。

(3)尿漏、尿外滲未及時(shí)引流，感染后可形成尿道周圍膿腫，膿腫穿破可形

成尿瘦，狹窄時(shí)尿流不暢也可引起尿瘦。前尿道狹窄所致尿?qū)叶喟l(fā)生于會(huì)

陰部或陰囊部,應(yīng)在解除狹窄的同時(shí)切除或搔刮瘦道。

二、后尿道損傷

(-)病因與病理

后尿道損傷最常發(fā)生于交通事故，其次為房屋倒塌、礦井塌方等。90%以

上的病人合并有骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道損傷的機(jī)制為：①骨盆骨

折導(dǎo)致骨盆環(huán)變形、盆底的前列腺附著處和恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽

拉而被撕裂，使前列腺突然向上后方移位，前列腺尿道與膜部尿道交界處

撕裂；②擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，使

穿過(guò)其中的膜部尿道撕裂或斷裂。骨折端和盆腔血管叢損傷引起大量出血,

在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。后尿道斷裂后，尿外滲液聚積于恥骨后

間隙和膀胱周圍。

(—)臨床表現(xiàn)

1.休克骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴(yán)重，常因合并大出血而發(fā)生

損傷性和失血性休克。

2.血尿和尿道出血如病人能排尿，常有肉眼血尿。多數(shù)病人可見(jiàn)尿道口

流血。

3.疼痛下腹部痛，局部肌緊張，并有壓痛。如出血和尿外滲加重，可出

現(xiàn)腹脹及腸鳴音減弱。

4排尿障礙尿道撕裂或斷裂后，尿道的連續(xù)性中斷或血塊堵塞，常引起

排尿困難和尿潴留。

5.尿外滲及血腫尿生殖膈斷裂時(shí)可出現(xiàn)會(huì)陰、陰囊部血腫及尿外滲。

(三)診斷

1.病史及體檢骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。直腸指

診對(duì)確定尿道損傷部位、程度及是否合并直腸肛門損傷等極為重要。后尿

道斷裂時(shí)，可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺向上移位，有浮

動(dòng)感。若前列腺仍較固定，提示尿道未完全斷裂。若指套染有血液，應(yīng)考

慮合并直腸損傷。

2.X線檢查骨盆X線照片顯示骨盆骨折、恥骨聯(lián)合是否移位或恥骨支斷

裂情況。對(duì)疑有后尿道損傷的病人，可行逆行尿道造影。病人置于25~

30度斜位，經(jīng)尿道口注入造影劑15~20mlo斜位片能顯示整段尿道和尿

外滲的區(qū)域。若尿道造影正常，應(yīng)插入導(dǎo)尿管作膀胱造影，以排除膀胱損

傷。

（四）治療

1.全身治療骨折病人需平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。迅速輸液輸

血抗休克，對(duì)威脅生命的合用為，如血?dú)庑?、顱腦損傷、腹腔內(nèi)臟損傷等

應(yīng)先予處理。

2.一般處理對(duì)于損傷輕，后尿道破口小或部分破裂的病人可試插導(dǎo)尿管,

如順利進(jìn)入膀胱，可留置導(dǎo)尿管引流2周左右，待拔管時(shí)行排尿期膀胱尿

道造影。如試插導(dǎo)尿管失敗，膀胱脹滿而未能立即手術(shù)，可作恥骨上穿刺，

吸出膀胱內(nèi)尿液。

3.手術(shù)治療若導(dǎo)尿管不能進(jìn)入膀胱，患者一般情況尚可，應(yīng)早期行尿道

會(huì)師復(fù)位術(shù)。但患者一般情況差，或尿道會(huì)師手術(shù)不成功，可只作高位膀

胱造瘦。

(1)尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)：尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)靠牽引力使已斷裂的尿道復(fù)位對(duì)合，

尿道斷端未作直接吻合，故尿道愈合后發(fā)生尿道狹窄的可能性較尿道修補(bǔ)

吻合術(shù)大。方法是：作下腹正中切口，切開(kāi)膀胱前壁，經(jīng)尿道外口及膀胱

頸各插入一尿道探子，使兩探子尖端于尿道損傷部位會(huì)師。如會(huì)師有困難,

亦可用食指從膀胱頸伸入后尿道，將從尿道外口插入的探子引進(jìn)膀胱。在

其尖部套上一根橡皮導(dǎo)尿管，退出探子，將導(dǎo)尿管引出尿道外口。再在此

導(dǎo)尿管尾端縫接氣囊導(dǎo)尿管，將其帶入膀胱內(nèi)。沿尿道方向牽引氣囊導(dǎo)尿

管，借牽引力使尿道兩斷端對(duì)合。尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)后需留置導(dǎo)尿管3~4

周，若經(jīng)過(guò)順利，病人排尿通暢，可避免作第二期尿道吻合術(shù)。

(2)分期處理：對(duì)于高位膀胱造屢患者,3個(gè)月后若發(fā)生尿道狹窄或閉鎖,

再行二期手術(shù)治療。二期手術(shù)前有必要行膀胱X線攝片和逆行尿道造影以

了解尿道狹窄或閉鎖段的長(zhǎng)度，對(duì)狹窄或閉鎖段較短者可行經(jīng)尿道窺鏡下

內(nèi)切開(kāi)術(shù)。狹窄或閉鎖段較長(zhǎng)者行開(kāi)放手術(shù)，方法包括經(jīng)會(huì)陰切口切除尿

道瘢痕組織，作尿道端端吻合術(shù)或尿道拖入術(shù)，一般主張盡可能行尿道端

端吻合術(shù)。尿道拖入術(shù)是指在尿道瘢痕狹窄切除后，兩斷端不作對(duì)端吻合,

而是將遠(yuǎn)側(cè)尿道斷端借助尿管的牽引作用，拖至近側(cè)尿道斷端上,以重建

尿道的連續(xù)性。這一手術(shù)僅適用于那些施行尿道吻合術(shù)確有困難者。如尿

道長(zhǎng)度不足者，可切除恥骨聯(lián)合，縮短尿道兩斷端距離，爾后吻合尿道。