2024尿道損傷的診斷與治療

2024尿道損傷的診斷與治療

〃尿道損傷的治療現(xiàn)在還存在爭議，是因為損傷的類型是各種各樣的，并且

治療的選擇有不同的方式。它對于全世界大部分泌尿外科大夫來說，經(jīng)驗

都是缺乏的?！?/p>

——《歐洲泌尿外科協(xié)會指南》

男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部,

后尿道包括前列腺部和膜部，球部和膜部損傷最為多見。由于前后尿道解

剖位置的差異，其致傷原因、病理變化、臨床表現(xiàn)和治療方法不盡相同。

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，多發(fā)生于男性青壯年。女性尿道損傷

少見，約占3%.。損傷可分為開放性、閉合性和醫(yī)源性三類。開放性損傷

多見于戰(zhàn)傷和銳器傷，常伴有陰囊、陰莖、會陰部貫穿傷。閉合性損傷為

挫傷或撕裂傷。醫(yī)源性損傷是指尿道腔內(nèi)器械操作不當所致的尿道內(nèi)暴力

傷。外來暴力引起的閉合傷最為常見。

一、前尿道損傷

(—)病因與病理

男性前尿道損傷較后尿道損傷更多見，多發(fā)生于球部。最常見的原因是騎

跨所致的會陰部閉合性損傷。系由高處跌下或摔倒時，會陰部騎跨于硬物

上，尿道被擠壓于硬物與恥骨聯(lián)合下緣之間所致。其次的損傷原因是會陰

部受到直接打擊的閉合性損傷，可引起尿道挫傷或急性部分或完全性撕裂

傷。骨盆骨折較少引起前尿道破裂。性生活中海綿體折斷、手淫、精神病

人自殘等也是閉合性前尿道損傷的原因。其他損傷的原因包括槍傷、銳器

傷等。反復插導尿管、進行尿道膀胱鏡檢也可引起尿道損傷。根據(jù)尿道損

傷程度可分為挫傷、破裂和斷裂。尿道挫傷時僅有水腫和出血，愈合后不

發(fā)生尿道陜窄；尿道破裂時尿道部分全層斷裂，尚有部分尿道壁完整，可

引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道陜窄；尿道斷裂時

傷處完全離斷,斷端退縮、分離，血腫較大時可發(fā)生尿潴留。

尿道球部損傷時，血液及尿液先滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋內(nèi)，引起

陰囊腫脹。若繼續(xù)發(fā)展，可沿會陰淺筋膜蔓延，使會阻、陰莖腫脹，并可

沿腹壁淺筋膜深層，向上蔓延至腹壁，但在腹股溝和三角韌帶處受限c尿

道陰莖部破裂時，若陰莖深筋膜完整，尿外滲及血腫限于陰莖深筋膜內(nèi)，

表現(xiàn)為陰莖腫脹。如陰莖深筋膜同時破裂，尿外滲分布范圍與尿道球部損

傷相同。

（二）臨床表現(xiàn)

1.尿道出血尿道出血為前尿道損傷最常見的癥狀。損傷后即有鮮血自尿

道口滴出或溢出。

2.局部血腫及瘀斑尿道騎跨傷可引起會陰部血腫及瘀斑，引起陰囊及會

陰部腫脹。

3.疼痛局部常有疼痛及壓痛，也常見排尿痛，并向陰莖頭及會陰部放射。

4.排尿困難嚴重尿道損傷致尿道破裂或斷裂時，可引起排尿困難或尿潴

留。疼痛所致括約肌痙攣也可引起排尿困難。

5.尿外滲尿道斷裂后，尿液可從裂口處滲入周圍組織。如不及時處理，

可發(fā)生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。

（三）診斷

1.病史及體檢常有騎跨傷及會陰部踢傷史，有些病人有醫(yī)源性尿道損傷

史。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布，可確定診斷。

2.診斷性導尿可檢查尿道的完整性和連續(xù)性。如一次試插成功，提示尿

道損傷不嚴重，可保留導尿管引流尿液并支撐尿道，應注意固定好導尿管,

避免導尿管滑脫和二次插管；如一次插入困難，說明可能有尿道破裂或斷

裂傷。

3.x線檢查逆行尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度。尿道挫傷無造影

劑外溢；如尿道顯影并有造影劑外溢，提示部分破裂；如造影劑未進入后

尿道而大量外溢，提示嚴重破裂或斷裂。

(四)治療

1.緊急處理尿道球海綿體嚴重出血可致休克，應進行抗休克治療，宜盡

早施行手術。

2.尿道挫傷癥狀較輕、尿道造影無造影劑外溢。尿道連續(xù)性存在時，不

需特殊治療。可止血、止痛、用抗生素預防感染，必要時插入導尿管引流

尿液1周。

3.尿道破裂如導尿管能插入，可留置導尿管引流2周左右。如導尿失敗，

可能為尿道部分破裂，應立即行清創(chuàng)、止血，用可吸收維線縫合尿道裂口，

留置導尿管2s3周，拔管后行排尿期膀胱尿道造影，排除尿外滲情況。

4.尿道斷裂球部遠端和陰莖部的尿道完全性斷裂，會陰、陰莖、陰囊形

成大血腫，應即時經(jīng)會阻部切口，清除血腫，直接行尿道端端吻合，留置

導尿管2?3周。

5.并發(fā)癥的處理

(1)尿外滲：前尿道損傷嚴重，如破裂、斷裂引起尿外滲時，應盡早行尿外

滲部位多處切開，置多孔橡皮管作皮下引流。必要時作恥骨上膀胱造屢,

3個月后再修補尿道。

(2)尿道陜窄：晚期發(fā)生尿道狹窄，可根據(jù)狹窄程度及部位不同選擇治療。

狹窄輕者定期尿道擴張即可。尿道外口狹窄應行尿道外口切開術。如狹窄

嚴重，引起排尿困難，尿流變細，可行窺鏡下尿道內(nèi)冷刀切開，對瘢痕嚴

重者再輔以電切、激光等手術治療。如狹窄嚴重引起尿道閉鎖，經(jīng)會陰切

除狹窄段、行尿道端端吻合術?？扇〉脻M意的療效。

(3)尿漏、尿外滲未及時引流，感染后可形成尿道周圍膿腫，膿腫穿破可形

成尿瘦，狹窄時尿流不暢也可引起尿瘦。前尿道狹窄所致尿?qū)叶喟l(fā)生于會

陰部或陰囊部,應在解除狹窄的同時切除或搔刮瘦道。

二、后尿道損傷

(-)病因與病理

后尿道損傷最常發(fā)生于交通事故，其次為房屋倒塌、礦井塌方等。90%以

上的病人合并有骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道損傷的機制為：①骨盆骨

折導致骨盆環(huán)變形、盆底的前列腺附著處和恥骨前列腺韌帶受到急劇的牽

拉而被撕裂，使前列腺突然向上后方移位，前列腺尿道與膜部尿道交界處

撕裂；②擠壓傷引起骨盆骨折時，尿生殖膈移位，產(chǎn)生強大的剪切力，使

穿過其中的膜部尿道撕裂或斷裂。骨折端和盆腔血管叢損傷引起大量出血,

在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。后尿道斷裂后，尿外滲液聚積于恥骨后

間隙和膀胱周圍。

(—)臨床表現(xiàn)

1.休克骨盆骨折所致后尿道損傷，一般較嚴重，常因合并大出血而發(fā)生

損傷性和失血性休克。

2.血尿和尿道出血如病人能排尿，常有肉眼血尿。多數(shù)病人可見尿道口

流血。

3.疼痛下腹部痛，局部肌緊張，并有壓痛。如出血和尿外滲加重，可出

現(xiàn)腹脹及腸鳴音減弱。

4排尿障礙尿道撕裂或斷裂后，尿道的連續(xù)性中斷或血塊堵塞，常引起

排尿困難和尿潴留。

5.尿外滲及血腫尿生殖膈斷裂時可出現(xiàn)會陰、陰囊部血腫及尿外滲。

(三)診斷

1.病史及體檢骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應考慮后尿道損傷。直腸指

診對確定尿道損傷部位、程度及是否合并直腸肛門損傷等極為重要。后尿

道斷裂時，可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺向上移位，有浮

動感。若前列腺仍較固定，提示尿道未完全斷裂。若指套染有血液，應考

慮合并直腸損傷。

2.X線檢查骨盆X線照片顯示骨盆骨折、恥骨聯(lián)合是否移位或恥骨支斷

裂情況。對疑有后尿道損傷的病人，可行逆行尿道造影。病人置于25~

30度斜位，經(jīng)尿道口注入造影劑15~20mlo斜位片能顯示整段尿道和尿

外滲的區(qū)域。若尿道造影正常，應插入導尿管作膀胱造影，以排除膀胱損

傷。

（四）治療

1.全身治療骨折病人需平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。迅速輸液輸

血抗休克，對威脅生命的合用為，如血氣胸、顱腦損傷、腹腔內(nèi)臟損傷等

應先予處理。

2.一般處理對于損傷輕，后尿道破口小或部分破裂的病人可試插導尿管,

如順利進入膀胱，可留置導尿管引流2周左右，待拔管時行排尿期膀胱尿

道造影。如試插導尿管失敗，膀胱脹滿而未能立即手術，可作恥骨上穿刺，

吸出膀胱內(nèi)尿液。

3.手術治療若導尿管不能進入膀胱，患者一般情況尚可，應早期行尿道

會師復位術。但患者一般情況差，或尿道會師手術不成功，可只作高位膀

胱造瘦。

(1)尿道會師復位術：尿道會師復位術靠牽引力使已斷裂的尿道復位對合，

尿道斷端未作直接吻合，故尿道愈合后發(fā)生尿道狹窄的可能性較尿道修補

吻合術大。方法是：作下腹正中切口，切開膀胱前壁，經(jīng)尿道外口及膀胱

頸各插入一尿道探子，使兩探子尖端于尿道損傷部位會師。如會師有困難,

亦可用食指從膀胱頸伸入后尿道，將從尿道外口插入的探子引進膀胱。在

其尖部套上一根橡皮導尿管，退出探子，將導尿管引出尿道外口。再在此

導尿管尾端縫接氣囊導尿管，將其帶入膀胱內(nèi)。沿尿道方向牽引氣囊導尿

管，借牽引力使尿道兩斷端對合。尿道會師復位術后需留置導尿管3~4

周，若經(jīng)過順利，病人排尿通暢，可避免作第二期尿道吻合術。

(2)分期處理：對于高位膀胱造屢患者,3個月后若發(fā)生尿道狹窄或閉鎖,

再行二期手術治療。二期手術前有必要行膀胱X線攝片和逆行尿道造影以

了解尿道狹窄或閉鎖段的長度，對狹窄或閉鎖段較短者可行經(jīng)尿道窺鏡下

內(nèi)切開術。狹窄或閉鎖段較長者行開放手術，方法包括經(jīng)會陰切口切除尿

道瘢痕組織，作尿道端端吻合術或尿道拖入術，一般主張盡可能行尿道端

端吻合術。尿道拖入術是指在尿道瘢痕狹窄切除后，兩斷端不作對端吻合,

而是將遠側(cè)尿道斷端借助尿管的牽引作用，拖至近側(cè)尿道斷端上,以重建

尿道的連續(xù)性。這一手術僅適用于那些施行尿道吻合術確有困難者。如尿

道長度不足者，可切除恥骨聯(lián)合，縮短尿道兩斷端距離，爾后吻合尿道。